一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，38歲，已婚，育有一女，為建筑行業(yè)木工，家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等。患者于2025年5月12日9時(shí)在工地作業(yè)時(shí)，被掉落的鋼管砸傷左腕部，當(dāng)即出現(xiàn)劇烈疼痛、出血及活動(dòng)受限，由同事緊急送至我院急診科就診，經(jīng)檢查后以“左腕部肌腱斷裂”收入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物及食物過敏史。（二）受傷經(jīng)過患者當(dāng)日在工地進(jìn)行模板安裝作業(yè)時(shí)，上方堆放的鋼管因固定不穩(wěn)突然墜落，直徑約5cm的鋼管砸中其左手腕部，撞擊力較大?；颊弋?dāng)即感到左腕部劇烈疼痛，低頭查看發(fā)現(xiàn)腕部有一長(zhǎng)約6cm的傷口，鮮血涌出，左手無法正?；顒?dòng)，手指不能伸直，遂呼喊同事救助。同事立即用干凈毛巾按壓傷口止血，并撥打120將其送往我院。受傷至入院時(shí)間約40分鐘。（三）癥狀表現(xiàn)入院時(shí)，患者神志清楚，表情痛苦，自述左腕部疼痛難忍，呈持續(xù)性銳痛，視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分8分。左腕部掌側(cè)可見一長(zhǎng)約6cm的不規(guī)則傷口，邊緣污染較重，有泥沙及木屑附著，傷口內(nèi)可見肌腱斷端外露，活動(dòng)性出血明顯。左腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左手拇指、食指、中指無法主動(dòng)伸直，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。左手手指感覺稍麻木，皮膚溫度較對(duì)側(cè)略低，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。（四）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.7℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg。左腕部腫脹明顯，腕關(guān)節(jié)周徑為18cm，健側(cè)腕關(guān)節(jié)周徑為15cm。左手各指末端血運(yùn)尚可，拇指、食指、中指主動(dòng)伸指肌力為0級(jí)，被動(dòng)伸指可，無名指、小指主動(dòng)伸指肌力為3級(jí)。左手拇指、食指、中指皮膚感覺減退，針刺試驗(yàn)陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；凝血功能檢查示凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，均在正常范圍內(nèi)；肝腎功能、電解質(zhì)及血糖檢查均無明顯異常。影像學(xué)檢查：左腕部X線片示左腕諸骨未見骨折及脫位征象；左腕部超聲檢查示左腕部掌側(cè)拇長(zhǎng)伸肌腱、食指固有伸肌腱、中指固有伸肌腱斷裂，斷裂處距肌腱止點(diǎn)約2cm。其他檢查：傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果待回報(bào)。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與肌腱斷裂、軟組織損傷及傷口刺激有關(guān)。患者入院時(shí)VAS評(píng)分8分，表現(xiàn)為左腕部持續(xù)性銳痛，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，影響休息和情緒。（二）組織完整性受損與肌腱斷裂、皮膚傷口有關(guān)?；颊咦笸蟛坑幸婚L(zhǎng)約6cm的開放性傷口，肌腱斷端外露，存在出血和感染風(fēng)險(xiǎn)。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與傷口污染、開放性損傷及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。傷口有泥沙及木屑污染，且為開放性損傷，易導(dǎo)致細(xì)菌滋生繁殖，增加感染幾率。（四）肢體活動(dòng)障礙與肌腱斷裂、疼痛及制動(dòng)有關(guān)?；颊咦笫帜粗?、食指、中指無法主動(dòng)伸直，左腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影響手部正常功能。（五）焦慮與意外受傷、擔(dān)心預(yù)后及治療效果有關(guān)?；颊咭蛲话l(fā)外傷導(dǎo)致手部功能障礙，擔(dān)心影響日后工作和生活，表現(xiàn)出情緒緊張、焦慮不安。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)肌腱損傷的治療、康復(fù)及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)?；颊邔?duì)術(shù)后功能鍛煉的方法、注意事項(xiàng)及傷口護(hù)理等知識(shí)掌握不足。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，同時(shí)采用非藥物止痛方法緩解疼痛。密切觀察止痛效果及藥物不良反應(yīng)。護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛在入院后2小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分降至4分以下，24小時(shí)內(nèi)降至3分以下，能安靜休息。（二）針對(duì)組織完整性受損護(hù)理計(jì)劃：配合醫(yī)生進(jìn)行傷口清創(chuàng)縫合，保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口愈合情況，及時(shí)處理異常情況。護(hù)理目標(biāo)：傷口出血在入院后30分鐘內(nèi)得到控制，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)無明顯滲血，傷口一期愈合，無裂開。（三）針對(duì)有感染的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素，定期更換傷口敷料，觀察傷口有無感染征象，監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)變化。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間體溫正常，傷口無紅腫、滲液、化膿等感染表現(xiàn)，血常規(guī)檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例在正常范圍內(nèi)。（四）針對(duì)肢體活動(dòng)障礙護(hù)理計(jì)劃：術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，逐漸恢復(fù)手部及腕部的活動(dòng)能力。觀察肢體活動(dòng)恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整鍛煉方案。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后1周，患者左手無名指、小指主動(dòng)伸指肌力恢復(fù)至4級(jí)；術(shù)后2周，左手拇指、食指、中指主動(dòng)伸指肌力恢復(fù)至2級(jí)；術(shù)后1個(gè)月，左手各指主動(dòng)伸指肌力恢復(fù)至3級(jí)以上，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到正常的60%。（五）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮原因，給予心理疏導(dǎo)和安慰，介紹疾病治療成功案例，增強(qiáng)患者信心。護(hù)理目標(biāo)：患者入院后3天內(nèi)焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（六）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：向患者及家屬講解肌腱損傷的相關(guān)知識(shí)、治療過程、術(shù)后康復(fù)鍛煉方法及注意事項(xiàng)，發(fā)放健康宣教資料。護(hù)理目標(biāo)：患者出院前能掌握術(shù)后功能鍛煉的正確方法及傷口護(hù)理要點(diǎn)，能復(fù)述注意事項(xiàng)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理疼痛護(hù)理：立即遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射鹽酸布桂嗪注射液100mg，同時(shí)協(xié)助患者取舒適體位，避免左腕部受壓。用冰袋隔著毛巾冷敷左腕部，每次15-20分鐘，間隔30分鐘，以減輕疼痛和腫脹。半小時(shí)后評(píng)估患者疼痛程度，VAS評(píng)分降至5分。傷口護(hù)理：迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液500ml，同時(shí)準(zhǔn)備傷口清創(chuàng)用物。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行傷口初步清理，用生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，去除表面的泥沙和木屑，然后用無菌紗布覆蓋傷口，并用彈力繃帶加壓包扎止血。密切觀察傷口敷料滲血情況，每15分鐘查看一次，30分鐘后滲血明顯減少。病情觀察：持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，觀察左手手指末端血運(yùn)、感覺及活動(dòng)情況，每30分鐘記錄一次。發(fā)現(xiàn)患者左手拇指、食指、中指皮膚溫度較前略降低，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑加快靜脈輸液速度。心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其訴說，給予安慰和鼓勵(lì)。向患者簡(jiǎn)單介紹手術(shù)的必要性和大致過程，告知術(shù)后經(jīng)過積極治療和鍛煉，手部功能可得到較好恢復(fù)，緩解其焦慮情緒。術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如心電圖、胸片等。告知患者術(shù)前禁食禁水時(shí)間，備皮范圍為左上肢自指尖至肘關(guān)節(jié)以上10cm，做好血型鑒定及交叉配血試驗(yàn)，準(zhǔn)備好術(shù)中用血。（二）術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理：患者術(shù)后返回病房，去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。監(jiān)測(cè)生命體征，每小時(shí)測(cè)量一次，直至平穩(wěn)。觀察傷口敷料滲血情況，保持敷料清潔干燥，若滲血較多及時(shí)更換。疼痛護(hù)理：術(shù)后患者訴傷口疼痛，VAS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g。指導(dǎo)患者放松心情，通過聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力。1小時(shí)后評(píng)估疼痛，VAS評(píng)分降至3分。體位護(hù)理：將左上肢用墊枕抬高，高于心臟水平20-30cm，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。避免左腕部過度屈曲或伸直，保持中立位。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g，每8小時(shí)一次，預(yù)防感染。滴注過程中密切觀察有無藥物不良反應(yīng)，如皮疹、瘙癢等。同時(shí)遵醫(yī)囑給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸注射液0.5g靜脈滴注。傷口護(hù)理：術(shù)后第1天更換傷口敷料，觀察傷口有無紅腫、滲液。用碘伏消毒傷口周圍皮膚，無菌紗布覆蓋。之后每2天更換一次敷料，直至術(shù)后14天拆線。拆線時(shí)觀察傷口愈合情況，傷口一期愈合，無紅腫及滲液。功能鍛煉指導(dǎo)術(shù)后1-3天：指導(dǎo)患者進(jìn)行手指被動(dòng)屈伸活動(dòng)，用健側(cè)手輔助患側(cè)手指做緩慢的屈伸動(dòng)作，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，每組10次，每天3-4組。同時(shí)進(jìn)行握拳和松拳練習(xí)，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹。術(shù)后4-7天：逐漸增加主動(dòng)屈伸手指的練習(xí)，先從無名指和小指開始，逐漸過渡到拇指、食指和中指。每次主動(dòng)屈伸后保持2秒，每組15次，每天4-5組。術(shù)后2周：指導(dǎo)患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)輕度活動(dòng)，如緩慢的屈曲和背伸，避免過度用力。同時(shí)進(jìn)行手指的抓握練習(xí)，如握彈力球，每次10分鐘，每天3-4次。術(shù)后1個(gè)月：增加腕關(guān)節(jié)和手指的活動(dòng)強(qiáng)度和范圍，進(jìn)行擰毛巾、抓握重物等練習(xí)，逐漸恢復(fù)手部的日常功能。飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。心理護(hù)理：術(shù)后及時(shí)告知患者手術(shù)情況，鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行功能鍛煉。定期與患者交流，了解其恢復(fù)過程中遇到的問題和心理狀態(tài)，給予針對(duì)性的指導(dǎo)和支持。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果患者入院時(shí)VAS評(píng)分8分，經(jīng)肌內(nèi)注射止痛藥物及冷敷后，半小時(shí)VAS評(píng)分降至5分；術(shù)后VAS評(píng)分6分，口服止痛藥物1小時(shí)后降至3分；術(shù)后第2天VAS評(píng)分2分；術(shù)后第3天VAS評(píng)分1分；術(shù)后1周疼痛基本緩解，VAS評(píng)分0分。具體數(shù)據(jù)如下表所示：時(shí)間VAS評(píng)分（分）入院時(shí)8入院后半小時(shí)5術(shù)后即刻6術(shù)后1小時(shí)3術(shù)后第2天2術(shù)后第3天1術(shù)后1周0（二）傷口愈合情況患者傷口經(jīng)清創(chuàng)縫合及術(shù)后護(hù)理，出血在入院后30分鐘內(nèi)得到控制，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)無明顯滲血。術(shù)后第7天傷口周圍無紅腫，無滲液；術(shù)后14天拆線時(shí)，傷口一期愈合，愈合良好。傷口愈合時(shí)間及相關(guān)指標(biāo)如下表所示：指標(biāo)時(shí)間出血停止時(shí)間入院后30分鐘無明顯滲血時(shí)間術(shù)后72小時(shí)內(nèi)傷口紅腫消退時(shí)間術(shù)后7天拆線時(shí)間術(shù)后14天愈合情況一期愈合（三）感染預(yù)防效果患者住院期間體溫一直維持在36.2-37.0℃之間，無發(fā)熱癥狀。血常規(guī)檢查中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例逐漸恢復(fù)正常，具體數(shù)據(jù)如下表所示：時(shí)間白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×10?/L）中性粒細(xì)胞比例（%）入院時(shí)11.278術(shù)后第3天9.570術(shù)后第7天7.865出院時(shí)7.260傷口無紅腫、滲液、化膿等感染表現(xiàn)，傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，說明感染預(yù)防措施有效。（四）肢體活動(dòng)功能恢復(fù)情況通過系統(tǒng)的功能鍛煉，患者肢體活動(dòng)功能逐漸恢復(fù)，具體數(shù)據(jù)如下表所示：時(shí)間左手拇指、食指、中指主動(dòng)伸指肌力（級(jí)）左手無名指、小指主動(dòng)伸指肌力（級(jí)）腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度（正常的%）入院時(shí)030術(shù)后1周1420術(shù)后2周2540術(shù)后1個(gè)月3560出院時(shí)4570患者出院時(shí)，左手各指活動(dòng)較前明顯改善，能完成基本的抓握動(dòng)作，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到正常的70%。（五）焦慮情緒改善情況入院時(shí)患者焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分，存在明顯焦慮；術(shù)后3天SAS評(píng)分50分，焦慮情緒明顯緩解；出院時(shí)SAS評(píng)分40分，焦慮情緒基本消失。（六）知識(shí)掌握情況出院前對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)掌握情況考核，采用問卷調(diào)查的方式，內(nèi)容包括術(shù)后功能鍛煉方法、傷口護(hù)理要點(diǎn)、注意事項(xiàng)等，共10題，患者答對(duì)9題，掌握率為90%，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理及時(shí)有效，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。傷口護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換敷料，密切觀察傷口情況，確保了傷口的一期愈合，未發(fā)生感染。功能鍛煉指導(dǎo)循序漸進(jìn)，根據(jù)患者的恢復(fù)情況制定了個(gè)性化的鍛煉方案，促進(jìn)了患者肢體功能的恢復(fù)。心理護(hù)理貫穿于整個(gè)護(hù)理過程，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，給予針對(duì)性的疏導(dǎo)和支持，緩解了患者的焦慮情緒。（二）存在的問題與不足術(shù)前對(duì)患者的心理評(píng)估不夠全面，僅關(guān)注了患者的焦慮情緒，未深入了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和家庭支持情況。功能鍛煉指導(dǎo)過程中，雖然制定了詳細(xì)的方案，但對(duì)患者的執(zhí)行情況監(jiān)督不夠到位，部分患者存在鍛煉不及時(shí)、不到位的情況。健康宣教的方式較為單一，主要采用口頭講解和發(fā)放資料的方式，患者的接受度和記憶效果有待提高。對(duì)患者出院后的康復(fù)指導(dǎo)不夠詳細(xì)，未建立有效的隨訪機(jī)制，無法及時(shí)了解患者的恢復(fù)情況并給予指導(dǎo)。（三）改進(jìn)措施與建議加強(qiáng)術(shù)前心理評(píng)估，采用多種評(píng)估工具全面了解患者的心理狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)知程度和家庭支持情況，制定個(gè)性化的心理護(hù)理方案