急危重癥多學科協(xié)作個案護理——以多發(fā)傷合并多器官功能障礙患者為例一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，42歲，已婚，貨車司機，于202X年X月X日14:30因“車禍致全身多處疼痛、意識模糊1小時”由急救車送入我院急診科。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無手術史、藥物過敏史，吸煙史20年（每日10支），飲酒史15年（每日白酒約2兩）。（二）入院病情描述入院時患者呈嗜睡狀，呼之能應，回答問題欠清晰，全身皮膚黏膜蒼白、濕冷，四肢末梢發(fā)紺。主訴“胸痛、腹痛、腰痛明顯，呼吸困難”，無惡心嘔吐、無大小便失禁。查體：體溫38.2℃，脈搏135次/分，呼吸32次/分，血壓75/45mmHg，血氧飽和度（SpO2）82%（未吸氧狀態(tài)）；雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍；胸廓不對稱，右側胸壁壓痛明顯，可聞及散在濕啰音，左側呼吸音清晰；腹膨隆，全腹壓痛、反跳痛陽性，肝脾區(qū)叩痛明顯，移動性濁音陽性；骨盆擠壓試驗陽性，右下肢活動受限，足背動脈搏動減弱。（三）輔助檢查結果實驗室檢查：入院即刻血常規(guī)：白細胞計數(shù)18.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比89%（參考值50-70%），血紅蛋白85g/L（參考值120-160g/L），血小板計數(shù)120×10?/L（參考值100-300×10?/L）；凝血功能：凝血酶原時間18.2秒（參考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶時間45.6秒（參考值25-37秒），D-二聚體8.5mg/L（參考值<0.5mg/L）；血生化：血肌酐135μmol/L（參考值53-106μmol/L），尿素氮12.8mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），血鉀5.8mmol/L（參考值3.5-5.3mmol/L），血鈉130mmol/L（參考值135-145mmol/L），乳酸6.2mmol/L（參考值0.5-2.2mmol/L）；動脈血氣分析（未吸氧）：pH7.25（參考值7.35-7.45），動脈血氧分壓（PaO?）55mmHg（參考值80-100mmHg），動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）48mmHg（參考值35-45mmHg），剩余堿（BE）-6mmol/L（參考值-3至+3mmol/L）。影像學檢查：急診胸部CT示：右側第3-7肋多發(fā)肋骨骨折，右側血氣胸（肺壓縮約40%），雙側肺挫傷（右側為重，可見散在斑片狀高密度影）；腹部CT示：肝右葉挫傷（范圍約3cm×4cm），脾包膜下血腫（深度約2cm），腹腔少量積液；骨盆CT示：左側恥骨上下支骨折，右側骶髂關節(jié)分離；右下肢X線片示：右股骨中段粉碎性骨折。其他檢查：心電圖示竇性心動過速，ST-T段無明顯異常；床旁超聲示：腹腔內液性暗區(qū)（最大深度約5cm），下腔靜脈直徑1.2cm（呼吸變異率>20%），左室射血分數(shù)58%（參考值50-70%）。（四）多學科初次評估入院后30分鐘內啟動急危重癥多學科協(xié)作（MDT）會診，參與科室包括急診科、重癥醫(yī)學科（ICU）、胸外科、普外科、骨科、麻醉科、臨床藥學部。經聯(lián)合評估，明確診斷為：1.多發(fā)傷（ISS評分34分，中度創(chuàng)傷）；2.創(chuàng)傷性休克（失血性+感染性休克早期）；3.急性呼吸衰竭（Ⅰ型為主，合并輕度通氣障礙）；4.右側多發(fā)肋骨骨折伴血氣胸；5.雙側肺挫傷；6.肝脾挫傷；7.骨盆骨折；8.右股骨中段粉碎性骨折；9.急性腎損傷（AKIⅠ期）；10.電解質紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥）。MDT團隊一致認為患者當前需優(yōu)先糾正休克、改善呼吸功能，待生命體征穩(wěn)定后再逐步處理骨折等損傷，決定先轉入ICU行進一步監(jiān)護與治療。二、護理問題與診斷基于患者病情評估結果，結合NANDA-I護理診斷標準，經MDT護理團隊（ICU護士、急診科護士、?？谱o士）聯(lián)合討論，確立以下主要護理問題與診斷：（一）組織灌注不足：與創(chuàng)傷性失血、血管擴張導致有效循環(huán)血量減少有關依據(jù)：患者入院時血壓75/45mmHg，脈搏135次/分，四肢濕冷、末梢發(fā)紺，尿量15ml/h（<0.5ml/kg/h），乳酸6.2mmol/L，血肌酐、尿素氮升高，下腔靜脈呼吸變異率>20%，符合休克所致組織灌注不足的臨床表現(xiàn)與實驗室指標。（二）氣體交換受損：與肺挫傷、血氣胸、呼吸肌運動受限有關依據(jù)：患者呼吸頻率32次/分，SpO282%（未吸氧），PaO?55mmHg，PaCO?48mmHg，胸部CT示雙側肺挫傷、右側血氣胸（肺壓縮40%），胸廓活動受限（肋骨骨折），存在明顯低氧血癥與輕度二氧化碳潴留。（三）有感染的風險：與創(chuàng)傷后機體免疫力下降、侵入性操作多、開放性損傷（潛在）有關依據(jù)：患者白細胞計數(shù)18.5×10?/L、中性粒細胞89%，體溫38.2℃，存在創(chuàng)傷后應激性高體溫；后續(xù)需行氣管插管、胸腔閉式引流、深靜脈置管等侵入性操作，且骨盆、股骨骨折可能存在潛在軟組織損傷，均增加感染風險。（四）營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與創(chuàng)傷后高代謝、攝入不足有關依據(jù)：患者創(chuàng)傷后處于高分解代謝狀態(tài)（乳酸升高、白細胞升高提示應激反應），目前因意識障礙、機械通氣無法經口進食，且休克期需限制液體入量，存在營養(yǎng)攝入不足風險，長期可能導致肌肉消耗、免疫力進一步下降。（五）疼痛：與多發(fā)骨折、組織挫傷有關依據(jù)：患者主訴胸痛、腹痛、腰痛明顯，查體示胸壁壓痛、腹部壓痛、骨盆擠壓試驗陽性，疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分8分（重度疼痛），疼痛導致患者躁動，影響呼吸功能與休息。（六）焦慮（家屬）：與患者病情危重、預后不確定、醫(yī)療費用高有關依據(jù)：家屬得知患者多發(fā)傷、需轉入ICU時，表現(xiàn)為情緒緊張、反復詢問“會不會有生命危險”“什么時候能好轉”，夜間無法正常休息，主動尋求醫(yī)護人員反復確認病情，符合焦慮狀態(tài)的表現(xiàn)。（七）有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、循環(huán)不良、營養(yǎng)不良有關依據(jù)：患者目前處于休克狀態(tài)，四肢末梢循環(huán)差，轉入ICU后需長期臥床（骨折限制活動），且存在營養(yǎng)攝入不足風險，皮膚受壓部位（骶尾部、足跟）血供易受損，增加壓瘡發(fā)生風險。三、護理計劃與目標MDT護理團隊結合患者病情嚴重程度、治療階段（休克期、穩(wěn)定期、恢復期），制定分階段護理計劃，明確各學科職責與協(xié)作節(jié)點，確保護理措施精準、連貫。（一）總體目標患者入院2周內，逐步糾正休克與呼吸衰竭，控制感染，緩解疼痛，保證營養(yǎng)供給，預防并發(fā)癥，家屬焦慮情緒減輕；出院時患者生命體征穩(wěn)定，器官功能基本恢復，可轉入普通病房繼續(xù)康復治療。（二）分階段護理計劃與目標1.休克期（入院1-3天）：優(yōu)先糾正循環(huán)與呼吸障礙階段目標：①循環(huán)穩(wěn)定：血壓維持在90-110/60-80mmHg，脈搏80-100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h（即≥30ml/h），乳酸降至2.0mmol/L以下；②呼吸改善：SpO2≥95%（吸氧或機械通氣下），PaO?≥80mmHg，PaCO?維持在35-45mmHg，右側血氣胸吸收（肺壓縮<10%）；③疼痛控制：NRS評分≤4分；④預防感染：體溫維持在36.5-38.0℃，白細胞計數(shù)逐步降至正常范圍。多學科協(xié)作計劃：醫(yī)療組（急診科+ICU）：持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，給予液體復蘇（平衡鹽溶液+白蛋白+紅細胞懸液），必要時使用血管活性藥物（去甲腎上腺素）；行右側胸腔閉式引流術，氣管插管+機械通氣（模式SIMV+PSV，潮氣量6-8ml/kg，PEEP5-8cmH2O）；動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、血氣分析、乳酸、凝血功能。護理組（ICU護士）：每15-30分鐘記錄生命體征、尿量、胸腔引流液量與性質；維持深靜脈通路通暢，嚴格控制輸液速度（根據(jù)CVP調整，目標CVP8-12cmH2O）；行口腔護理（每6小時1次）、氣道濕化（溫度37℃，濕度100%），每2小時翻身拍背。臨床藥學部：評估感染風險，建議預防性使用廣譜抗生素（哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g，每8小時1次，靜脈滴注），監(jiān)測藥物不良反應（如皮疹、肝腎功能）。2.穩(wěn)定期（入院4-7天）：改善器官功能，預防并發(fā)癥階段目標：①器官功能：血肌酐、尿素氮降至正常范圍，血鉀、血鈉恢復正常，凝血功能正常；②感染控制：體溫正常，白細胞、中性粒細胞百分比正常，血培養(yǎng)（若行）陰性；③營養(yǎng)支持：啟動腸內營養(yǎng)，每日熱量攝入達1500kcal；④活動能力：在骨科指導下開展右下肢、骨盆被動活動，預防深靜脈血栓。多學科協(xié)作計劃：醫(yī)療組（ICU+普外科+骨科）：評估肝脾挫傷恢復情況（復查腹部超聲），逐步減少血管活性藥物用量至停用；骨科行右下肢跟骨牽引術，預防骨折移位；評估脫機條件，逐步降低機械通氣參數(shù)（如PEEP從8cmH2O降至5cmH2O）。護理組（ICU護士+營養(yǎng)?？谱o士）：入院第2天開始經鼻空腸管輸注腸內營養(yǎng)制劑（初始20ml/h，逐步增加至80ml/h），監(jiān)測耐受情況（有無腹脹、腹瀉、嘔吐）；每4小時評估意識狀態(tài)（GCS評分）；行血栓風險評估（Caprini評分8分，高危），給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射（每日1次），穿抗血栓壓力襪。營養(yǎng)科：根據(jù)患者體重（65kg）、應激狀態(tài)，制定個性化營養(yǎng)方案（蛋白質1.5-2.0g/kg/d，熱量25-30kcal/kg/d），建議選擇高蛋白、易消化的腸內營養(yǎng)制劑（如瑞能）。3.恢復期（入院8-14天）：促進功能恢復，準備轉出ICU階段目標：①呼吸功能：成功脫機拔管，自主呼吸平穩(wěn)，SpO2≥95%（空氣下）；②活動能力：可在床上坐起，右下肢主動活動（在牽引下），無深靜脈血栓；③營養(yǎng)：腸內營養(yǎng)攝入量達標，體重無明顯下降；④家屬：掌握患者護理要點（如翻身、飲食注意事項），焦慮評分（SAS）≤50分。多學科協(xié)作計劃：醫(yī)療組（ICU+康復科）：評估脫機拔管條件，成功拔管后給予鼻導管吸氧（2-3L/min）；康復科每日床旁指導，開展肢體功能訓練（被動關節(jié)活動→主動輔助活動），預防肌肉萎縮。護理組（ICU護士+康復?？谱o士）：拔管后加強呼吸道護理（指導有效咳嗽、咳痰），每8小時評估呼吸功能；協(xié)助患者床上坐起（每日2次，每次30分鐘）；指導家屬參與基礎護理（如協(xié)助翻身、按摩下肢）。心理科：對家屬進行心理疏導（每周2次），講解患者病情恢復進程，提供心理支持，緩解焦慮情緒。四、護理過程與干預措施（一）休克期護理干預（入院1-3天）1.循環(huán)功能維護入院1小時內，護理團隊協(xié)助醫(yī)生完成右側胸腔閉式引流術（引流出暗紅色血性液體約300ml，氣體約150ml），同時建立兩條外周靜脈通路（右上肢、左下肢）與1條右頸內深靜脈通路，開始液體復蘇：第一個30分鐘輸注平衡鹽溶液500ml，隨后根據(jù)有創(chuàng)血壓（監(jiān)測值75/45→82/50mmHg）與CVP（初始5cmH2O），調整輸液速度至80ml/h，同時輸注紅細胞懸液2U（入院后2小時內）、20%白蛋白50ml（入院后4小時）。入院后6小時，患者血壓升至95/65mmHg，脈搏110次/分，CVP9cmH2O，尿量增至35ml/h，乳酸降至4.0mmol/L；入院后24小時，血管活性藥物（去甲腎上腺素）從初始劑量0.5μg/kg/min降至0.1μg/kg/min，血壓穩(wěn)定在100/70mmHg左右，脈搏95次/分，尿量40ml/h，乳酸2.8mmol/L；入院后72小時，停用血管活性藥物，血壓105/75mmHg，脈搏88次/分，尿量50ml/h，乳酸1.8mmol/L，血肌酐、尿素氮降至正常范圍（肌酐98μmol/L，尿素氮7.2mmol/L），血鉀、血鈉恢復正常（血鉀4.8mmol/L，血鈉138mmol/L）。護理過程中，每15分鐘記錄生命體征、尿量，每小時記錄輸液量與引流液量，嚴格執(zhí)行“量出為入”原則，避免液體過載（患者肺挫傷，易誘發(fā)肺水腫）；每日更換深靜脈置管敷料（無菌透明敷料），觀察穿刺點有無紅腫、滲液，預防導管相關血流感染。2.呼吸功能支持入院后立即給予面罩吸氧（8L/min），但SpO2仍低于85%，協(xié)助醫(yī)生行氣管插管（7.5號氣管導管），連接呼吸機（模式SIMV+PSV，潮氣量450ml（6.9ml/kg），呼吸頻率16次/分，PEEP8cmH2O，F(xiàn)iO260%）。插管后第1天，監(jiān)測血氣分析示pH7.38，PaO285mmHg，PaCO242mmHg，SpO296%，遂將FiO2降至50%；第2天，右側胸腔引流液量從300ml/d降至50ml/d（暗紅色→淡紅色），復查胸部CT示肺壓縮<10%，遵醫(yī)囑拔除胸腔閉式引流管；第3天，調整PEEP至5cmH2O，F(xiàn)iO2降至40%，血氣分析示PaO292mmHg，PaCO240mmHg，呼吸功能逐步改善。氣道護理方面，采用加熱濕化器（溫度37℃，濕度100%）維持氣道濕潤，每2小時翻身拍背（手法：從下往上、從外向內），按需吸痰（吸痰負壓150-200mmHg，每次吸痰時間<15秒），吸痰前給予100%FiO22分鐘，預防低氧血癥；每日行胸部物理治療（振動排痰儀，頻率20-30Hz，每次15分鐘，每日2次），促進肺部分泌物排出，預防肺不張。3.疼痛與體溫控制疼痛管理采用“多模式鎮(zhèn)痛”：入院后立即給予靜脈推注氟比洛芬酯50mg（每12小時1次），聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)靜（負荷劑量1μg/kg，維持劑量0.2-0.5μg/kg/h），用藥后30分鐘評估NRS評分降至5分；入院后第2天，因患者仍有明顯胸痛，遵醫(yī)囑加用口服氨酚羥考酮片（1片，每6小時1次，經鼻飼管注入），NRS評分降至3分；第3天，患者躁動明顯減輕，可配合簡單指令（如睜眼、握手）。體溫控制方面，入院時體溫38.2℃，給予物理降溫（冰袋置于額頭、腹股溝處），每4小時監(jiān)測體溫；入院后第2天，體溫升至38.7℃，復查血常規(guī)示白細胞15.2×10?/L，中性粒細胞85%，遵醫(yī)囑留取血培養(yǎng)（雙側），繼續(xù)使用哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染，同時給予冰毯降溫（設定溫度37℃），24小時后體溫降至37.5℃；第3天，血培養(yǎng)結果回報“無細菌生長”，體溫恢復至37.2℃，白細胞降至11.8×10?/L。（二）穩(wěn)定期護理干預（入院4-7天）1.營養(yǎng)支持實施入院第2天，患者循環(huán)穩(wěn)定（停用血管活性藥物），經營養(yǎng)科會診后，給予留置鼻空腸管（床邊盲插法，深度120cm），開始輸注腸內營養(yǎng)制劑（瑞能，初始劑量20ml/h），輸注前用溫開水沖洗管道（20ml），輸注過程中維持營養(yǎng)液溫度38-40℃（使用加溫器）。入院第3天，患者無腹脹、腹瀉（腹圍無增加，排便1次，成形），將腸內營養(yǎng)劑量增至40ml/h；第4天，增至60ml/h，每日熱量攝入約1200kcal；第5天，增至80ml/h，熱量攝入達1600kcal（符合25kcal/kg/d目標），同時遵醫(yī)囑補充維生素（復合維生素B片1片，每日1次）、礦物質（鈣爾奇D600mg，每日1次）。護理過程中，每4小時評估胃殘余量（使用注射器抽取，若>150ml暫停輸注1小時），第4天測得胃殘余量80ml，無需暫停；每日觀察排便情況（性狀、次數(shù)），患者每日排便1次，成形，無腹瀉；每周監(jiān)測體重（入院時65kg，第7天64kg，無明顯下降），血清白蛋白從入院時28g/L升至32g/L，營養(yǎng)狀況逐步改善。2.骨折護理與血栓預防入院第4天，骨科醫(yī)生床旁行右下肢跟骨牽引術（牽引重量5kg），護理團隊協(xié)助擺放體位（患肢外展中立位，牽引繩與肢體軸線一致，避免牽引錘著地），每日檢查牽引針眼有無紅腫、滲液（用75%酒精消毒2次/日），觀察右下肢末梢血供（足背動脈搏動、皮溫、顏色），每日測量雙下肢腿圍（膝上10cm、膝下10cm），對比有無腫脹（第4天右下肢膝上腿圍45cm，左下肢43cm，差異<2cm，無明顯腫脹）。血栓預防方面，Caprini評分8分（高危），遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000IU皮下注射（每日1次，臍周2cm外輪換注射部位），同時穿抗血栓壓力襪（膝下型，每日穿戴20小時，夜間取下）；康復科護士每日指導進行右下肢被動活動（踝關節(jié)背伸、跖屈，膝關節(jié)屈伸，每次10分鐘，每日3次），左下肢主動活動（直腿抬高、膝關節(jié)屈伸，每次15分鐘，每日3次）；入院第7天，復查下肢血管超聲（無深靜脈血栓形成），血栓預防有效。3.感染防控嚴格執(zhí)行無菌操作：氣管插管、深靜脈置管、鼻空腸管護理時戴無菌手套，操作前后手衛(wèi)生（七步洗手法，每次>15秒）；呼吸機管道每周更換1次，濕化器用水使用無菌蒸餾水，每日更換；口腔護理采用氯己定含漱液（0.12%），每6小時1次，用口腔護理包擦拭牙齒、牙齦、舌面，預防呼吸機相關性肺炎（VAP）；每日評估氣管插管必要性，第5天患者意識清晰（GCS評分14分），自主呼吸平穩(wěn)（呼吸頻率18次/分，SpO296%（FiO240%）），遵醫(yī)囑試行脫機（PSV模式，壓力支持10cmH2O，PEEP5cmH2O），脫機2小時后血氣分析正常，成功拔管，改為鼻導管吸氧（2L/min）。入院第7天，復查血常規(guī)示白細胞8.5×10?/L，中性粒細胞65%，體溫36.8℃，無感染征象，遵醫(yī)囑停用抗生素（共使用7天）。（三）恢復期護理干預（入院8-14天）1.呼吸功能康復拔管后第3天（入院第8天），患者自主呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率16-18次/分，SpO297%（空氣下），停用鼻導管吸氧；護理團隊指導有效咳嗽、咳痰（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次），每日協(xié)助坐起（床頭抬高90°，每日2次，每次30分鐘），鼓勵患者深呼吸訓練（使用肺功能鍛煉器，每次10分鐘，每日3次），第10天患者可自主完成有效咳嗽，咳出少量白色黏痰，無呼吸困難。2.功能鍛煉與轉出準備入院第8天，康復科制定個性化康復計劃：床上坐起→床邊站立→輔助行走（使用助行器）。第8-10天，每日協(xié)助床邊坐起（每次30分鐘），第11天開始床邊站立（初始5分鐘，逐步增至15分鐘），第13天在康復師協(xié)助下使用助行器行走（每次20米，每日2次），患者無明顯不適（無胸痛、頭暈）。轉出準備方面，護理團隊評估患者病情（生命體征穩(wěn)定，器官功能正常，無感染、血栓等并發(fā)癥），于第14天轉入骨科普通病房繼續(xù)治療骨折；轉出前向骨科護士交班（病情、護理要點、康復進展），同時指導家屬掌握家庭護理要點（如協(xié)助翻身、觀察患肢血供、功能鍛煉方法）。3.家屬心理支持入院第1-3天，每日與家屬溝通1次（每次30分鐘），用通俗語言講解病情（如“目前休克在糾正，呼吸功能在改善”），展示檢查結果（如血氣分析、CT報告），緩解焦慮；第4-7天，邀請家屬參與床旁探視（每日1次，30分鐘），指導家屬與患者溝通（如鼓勵患者配合治療）；第8-14天，心理科護士對家屬進行SAS評分（入院時65分，第14天45分），焦慮情緒明顯減輕，家屬表示“了解患者恢復情況，有信心配合后續(xù)治療”。五、護理反思與改進（一）護理成效總結患者經14天多學科協(xié)作護理，達到預期目標：①循環(huán)與呼吸功能：休克糾正（血壓穩(wěn)定，乳酸正常），呼吸衰竭緩解（成功脫機拔管，自主呼吸平穩(wěn)）；②并發(fā)癥預防：無感染、深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥；③功能恢復：可床邊站立、輔助行走，骨折無移位；④營