急性出血性壞死性腸炎術(shù)后短腸綜合征個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，45歲，已婚，農(nóng)民，因“急性出血性壞死性腸炎術(shù)后1個月，反復(fù)腹瀉、腹脹10天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史，否認家族遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性臍周腹痛，呈絞痛樣，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約300ml，無咖啡樣物質(zhì)。隨后出現(xiàn)解暗紅色血便，每日3-5次，每次量約50-100ml，伴發(fā)熱，體溫最高達39.2℃。遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，急查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)18.6×10?/L，中性粒細胞百分比89.3%，血紅蛋白102g/L；糞便常規(guī)+潛血：紅細胞滿視野，白細胞3-5/HP，潛血試驗強陽性；腹部CT示：空腸、回腸腸壁增厚，腸腔內(nèi)見液氣平，考慮急性炎癥性腸病伴腸梗阻。給予抗感染、補液、胃腸減壓等對癥治療后癥狀無緩解，腹痛加劇，出現(xiàn)感染性休克早期表現(xiàn)，血壓降至85/55mmHg，心率130次/分。于入院后6小時急診行“剖腹探查術(shù)+壞死小腸切除術(shù)+腸造瘺術(shù)”，術(shù)中見距屈氏韌帶約20cm至回盲部約15cm處小腸呈節(jié)段性壞死，長度約120cm，遂切除壞死小腸段，剩余小腸長度約80cm（屈氏韌帶至造瘺口），術(shù)后病理檢查提示：急性出血性壞死性腸炎。術(shù)后患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予腸外營養(yǎng)支持、抗感染、傷口換藥等治療，術(shù)后2周開始嘗試經(jīng)口進食流質(zhì)飲食，進食后出現(xiàn)腹脹、腹瀉，每日解黃色稀水樣便8-10次，每次量約150-200ml，伴腹痛，無畏寒發(fā)熱。為求進一步診治，轉(zhuǎn)診至我院，門診以“急性出血性壞死性腸炎術(shù)后、短腸綜合征”收入我科。自發(fā)病以來，患者精神差，食欲差，睡眠欠佳，小便量約1500ml/日，體重較術(shù)前下降12kg。（三）體格檢查T37.2℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，體重52kg，身高175cm，BMI16.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染，彈性稍差，未見皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜蒼白，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，腹部正中可見一長約15cm手術(shù)切口，愈合良好，無紅腫、滲液；臍周可見一腸造瘺口，造瘺口黏膜紅潤，直徑約3cm，排便通暢，周圍皮膚輕度潮紅、糜爛；全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10）：白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞百分比75.6%，淋巴細胞百分比18.3%，血紅蛋白88g/L，紅細胞壓積26.5%，血小板計數(shù)285×10?/L。2.生化檢查（2025-03-10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L，總膽紅素15.6μmol/L，直接膽紅素5.2μmol/L，白蛋白28.5g/L，球蛋白25.3g/L，白球比1.1，血尿素氮6.8mmol/L，血肌酐78μmol/L，鈉132mmol/L，鉀3.2mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.0mmol/L，磷1.1mmol/L，血糖5.6mmol/L。3.糞便常規(guī)+潛血（2025-03-10）：黃色稀水樣便，白細胞2-3/HP，紅細胞0-1/HP，潛血試驗陽性（+）。4.腹部平片（2025-03-10）：腹部腸管輕度擴張，可見散在液氣平，未見膈下游離氣體。5.腹部B超（2025-03-11）：肝、膽、胰、脾未見明顯異常，腹腔內(nèi)未見明顯積液。二、護理問題與診斷（一）體液不足與腹瀉導(dǎo)致體液丟失過多、攝入不足有關(guān)診斷依據(jù)：患者每日解黃色稀水樣便8-10次，每次量約150-200ml；生化檢查示血鈉132mmol/L，鉀3.2mmol/L；全身皮膚黏膜彈性稍差，結(jié)膜蒼白。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與小腸吸收面積減少、腹瀉導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)丟失、攝入不足有關(guān)診斷依據(jù)：患者BMI16.8kg/m2，低于正常范圍；血紅蛋白88g/L，白蛋白28.5g/L，均低于正常水平；體重較術(shù)前下降12kg；精神差，食欲差。（三）有感染的危險與腸造瘺口周圍皮膚破損、機體抵抗力下降有關(guān)診斷依據(jù)：腸造瘺口周圍皮膚輕度潮紅、糜爛；患者白蛋白水平低，營養(yǎng)狀況差，機體抵抗力下降。（四）腹瀉與短腸綜合征導(dǎo)致小腸吸收功能障礙有關(guān)診斷依據(jù)：患者切除壞死小腸段后剩余小腸長度約80cm，進食后出現(xiàn)腹脹、腹瀉，每日解黃色稀水樣便8-10次。（五）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心造瘺口護理及生活質(zhì)量有關(guān)診斷依據(jù)：患者精神差，睡眠欠佳，與護士溝通時反復(fù)詢問疾病恢復(fù)情況及造瘺口對生活的影響。（六）知識缺乏與對短腸綜合征的疾病知識、營養(yǎng)支持方法及造瘺口護理知識不了解有關(guān)診斷依據(jù)：患者術(shù)后首次嘗試經(jīng)口進食，對食物選擇、進食量及速度不明確；對造瘺口護理方法掌握不佳，造瘺口周圍皮膚出現(xiàn)潮紅、糜爛。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-7天）1.患者體液平衡得到改善，尿量維持在1500ml/日以上，血鈉、血鉀恢復(fù)至正常范圍，皮膚黏膜彈性好轉(zhuǎn)。2.患者營養(yǎng)狀況得到初步改善，白蛋白水平較入院時有所上升，體重?zé)o進一步下降。3.造瘺口周圍皮膚潮紅、糜爛癥狀減輕，無感染發(fā)生。4.患者腹瀉次數(shù)減少至每日5次以下，糞便性狀由稀水樣轉(zhuǎn)為糊狀。5.患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。6.患者及家屬掌握短腸綜合征的基本疾病知識及造瘺口護理的初步方法。（二）長期目標（入院8-30天）1.患者體液平衡穩(wěn)定，電解質(zhì)持續(xù)在正常范圍。2.患者營養(yǎng)狀況明顯改善，血紅蛋白、白蛋白恢復(fù)至正常水平，體重逐漸增加。3.造瘺口周圍皮膚愈合良好，無感染及皮膚損傷。4.患者腹瀉癥狀得到有效控制，每日排便次數(shù)維持在2-3次，糞便性狀正常。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療及護理，對疾病預(yù)后有信心。6.患者及家屬熟練掌握短腸綜合征的營養(yǎng)支持方法、食物選擇原則及造瘺口護理技巧，能獨立進行造瘺口護理。四、護理過程與干預(yù)措施（一）體液不足的護理1.病情觀察：密切監(jiān)測患者生命體征，每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓；準確記錄24小時出入量，包括飲水量、進食量、腸內(nèi)營養(yǎng)量、靜脈補液量、尿量、造瘺口排便量及嘔吐量（若有）；觀察患者皮膚黏膜彈性、結(jié)膜濕潤度、精神狀態(tài)等，評估體液不足的程度。2.補液護理：根據(jù)患者的出入量、生化檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)，遵醫(yī)囑制定合理的補液方案。患者入院時血鈉132mmol/L，鉀3.2mmol/L，給予靜脈輸注0.9%氯化鈉注射液500ml+10%氯化鉀注射液15ml，每日1次，同時補充平衡鹽溶液1000-1500ml/日。補液過程中嚴格控制輸液速度，一般為40-60滴/分，避免過快導(dǎo)致心力衰竭。每日復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補液種類及量，直至電解質(zhì)恢復(fù)正常。3.飲食指導(dǎo)：在患者腹瀉癥狀有所控制后，指導(dǎo)其少量多次飲用溫開水或口服補液鹽，每次50-100ml，每日5-6次，以補充腸道丟失的體液及電解質(zhì)。避免飲用含糖量高的飲料，以免加重腹瀉。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護理1.營養(yǎng)評估：入院后每日監(jiān)測患者體重，每周復(fù)查血常規(guī)、生化指標（白蛋白、前白蛋白、電解質(zhì)等），評估患者的營養(yǎng)狀況變化。根據(jù)患者的體重、身高、年齡、性別及活動量，計算每日所需的能量及營養(yǎng)物質(zhì)。2.營養(yǎng)支持護理：（1）腸外營養(yǎng)支持：入院初期，患者腹瀉癥狀明顯，腸道吸收功能差，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持。采用中心靜脈置管（頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管）輸注全營養(yǎng)混合液（TNA），每日總量約2000-2500ml，其中包含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素、礦物質(zhì)及微量元素。輸注過程中嚴格遵守?zé)o菌操作原則，防止感染；控制輸液速度，使用輸液泵精確調(diào)控，避免血糖波動過大。每日監(jiān)測血糖4次（空腹、三餐后2小時），根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量（若需）。（2）腸內(nèi)營養(yǎng)支持：待患者腹瀉次數(shù)減少至每日5次以下，腸道功能逐漸恢復(fù)后，開始嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)支持。首先選用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如百普力），濃度從5%開始，劑量從500ml/日開始，溫度控制在37-40℃，通過腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)輸注，速度為20-30ml/小時。輸注過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、腹痛等不適癥狀，若出現(xiàn)不適，暫停輸注或減慢速度，待癥狀緩解后再逐漸增加濃度、劑量及速度。1周后若患者耐受良好，可將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑逐漸過渡到整蛋白型（如能全力），并逐漸增加劑量至1500-2000ml/日。（3）經(jīng)口進食指導(dǎo)：在腸內(nèi)營養(yǎng)支持基礎(chǔ)上，患者腸道耐受良好時，開始嘗試經(jīng)口進食。遵循“少量多餐、由稀到稠、由少到多、由單一到多樣”的原則。首先給予米湯、稀藕粉等流質(zhì)飲食，每次50-100ml，每日4-5次；若無不適，逐漸過渡到米粥、爛面條等半流質(zhì)飲食，再到軟食。食物選擇以低脂、高蛋白、易消化為主，如魚泥、肉末、雞蛋羹、豆腐等，避免辛辣、油膩、生冷、高纖維及產(chǎn)氣食物（如豆類、洋蔥、紅薯等）。進食時指導(dǎo)患者細嚼慢咽，避免進食過快。（三）感染預(yù)防的護理1.造瘺口護理：每日觀察造瘺口黏膜顏色、形態(tài)及排便情況，保持造瘺口通暢。造瘺口周圍皮膚護理采用“護膚粉-皮膚保護膜-防漏膏”的護理流程：先用溫水清潔造瘺口周圍皮膚，用柔軟毛巾輕輕擦干；涂抹護膚粉，輕輕拍打至粉末吸收；再涂抹皮膚保護膜，形成一層保護膜；最后在造瘺口周圍涂抹防漏膏，防止糞便滲漏。選擇合適尺寸的造口袋，及時更換造口袋，一般每日更換1-2次，若造口袋內(nèi)糞便量達1/3時及時排空。更換造口袋時嚴格遵守?zé)o菌操作原則，避免感染。對于造瘺口周圍已出現(xiàn)的潮紅、糜爛，每日用生理鹽水清潔后涂抹氧化鋅軟膏，促進皮膚愈合。2.導(dǎo)管護理：對于頸內(nèi)靜脈置管，每日更換穿刺點敷料，觀察穿刺點有無紅腫、滲液、疼痛等感染跡象。更換敷料時采用碘伏消毒穿刺點及周圍皮膚，消毒范圍直徑≥10cm，待碘伏干燥后貼無菌透明敷料。輸液管路及輸液器每日更換，輸注完畢后用肝素鹽水正壓封管，防止導(dǎo)管堵塞及感染。3.環(huán)境護理：保持病室清潔衛(wèi)生，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒（紫外線照射每日1次，每次60分鐘）。限制探視人員，減少交叉感染的機會。4.基礎(chǔ)護理：協(xié)助患者每日進行口腔護理2次，保持口腔清潔；定期翻身、拍背，促進痰液排出，防止肺部感染；保持床單位清潔、干燥、平整，預(yù)防壓瘡發(fā)生。（四）腹瀉的護理1.病情觀察：密切觀察患者腹瀉的次數(shù)、糞便的性狀、量及顏色，記錄腹瀉日記。觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等伴隨癥狀，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.用藥護理：遵醫(yī)囑給予止瀉藥物，如洛哌丁胺（易蒙停）2mg，每日3次口服。服用止瀉藥物期間觀察患者的排便情況，根據(jù)腹瀉次數(shù)調(diào)整藥物劑量，避免出現(xiàn)便秘。同時遵醫(yī)囑給予益生菌制劑（如雙歧桿菌四聯(lián)活菌片），調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，改善腸道功能。3.飲食護理：嚴格控制患者的飲食，避免食用易引起腹瀉的食物。如前所述，逐漸過渡飲食，從流質(zhì)到半流質(zhì)再到軟食，選擇低脂、易消化的食物。對于乳糖不耐受的患者，避免食用牛奶及奶制品。4.皮膚護理：腹瀉次數(shù)多易導(dǎo)致肛周皮膚破損，每次排便后用溫水清潔肛周皮膚，用柔軟毛巾輕輕擦干，涂抹護臀膏保護皮膚，防止皮膚發(fā)紅、糜爛。（五）焦慮的護理1.心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行焦慮程度評估，患者入院時SAS評分為65分，屬于中度焦慮。主動與患者溝通交流，了解其焦慮的原因，耐心傾聽患者的訴求。2.心理疏導(dǎo)：向患者詳細介紹短腸綜合征的疾病知識、治療方法及預(yù)后情況，讓患者了解隨著腸道功能的代償，病情會逐漸好轉(zhuǎn)，增強患者對疾病的信心。邀請同病種康復(fù)患者與患者交流經(jīng)驗，分享康復(fù)過程，減輕患者的孤獨感和焦慮感。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持和心理安慰。指導(dǎo)家屬參與患者的護理過程，如協(xié)助進行造瘺口護理、飲食準備等，讓患者感受到家庭的溫暖。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次15-20分鐘。讓患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣時腹部鼓起，呼氣時腹部收縮，重復(fù)進行，幫助患者緩解緊張、焦慮情緒。（六）知識缺乏的護理1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹短腸綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及護理要點。定期組織健康講座，邀請醫(yī)生及營養(yǎng)師進行授課，解答患者及家屬的疑問。2.營養(yǎng)支持知識指導(dǎo)：向患者及家屬詳細講解腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)及經(jīng)口進食的相關(guān)知識，包括營養(yǎng)制劑的選擇、輸注方法、注意事項、食物的選擇原則及進食技巧等。根據(jù)患者的具體情況，制定個性化的飲食計劃，并指導(dǎo)家屬如何準備食物。3.造瘺口護理培訓(xùn)：采用“示范-模仿”的方法，向患者及家屬演示造瘺口護理的全過程，包括造口袋的更換、造瘺口周圍皮膚的護理、造瘺口并發(fā)癥的觀察及處理等。讓患者及家屬反復(fù)練習(xí)，直至能夠獨立完成造瘺口護理操作。定期檢查患者及家屬的操作情況，及時糾正不正確的方法。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.營養(yǎng)支持方案個體化：根據(jù)患者的病情變化及腸道耐受情況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方式，從腸外營養(yǎng)逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)再到經(jīng)口進食，保證了患者營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，促進了患者營養(yǎng)狀況的改善。在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，采用循序漸進的方式增加濃度、劑量及速度，減少了胃腸道不適癥狀的發(fā)生。2.造瘺口護理精細化：采用“護膚粉-皮膚保護膜-防漏膏”的護理流程，針對造瘺口周圍皮膚潮紅、糜爛的情況，及時給予生理鹽水清潔及氧化鋅軟膏涂抹，促進了皮膚的愈合。同時，選擇合適尺寸的造口袋，及時更換和排空，有效防止了糞便滲漏，減少了皮膚損傷的發(fā)生。3.心理護理人性化：通過焦慮自評量表評估患者的焦慮程度，針對性地進行心理疏導(dǎo)，邀請康復(fù)患者分享經(jīng)驗，鼓勵家屬參與護理過程，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護理不足1.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：在患者的營養(yǎng)支持過程中，與營養(yǎng)師的溝通協(xié)作不夠及時，對患者飲食計劃的調(diào)整存在一定的延遲。在造瘺口護理方面，與造口治療師的交流較少，對造瘺口并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施可以進一步優(yōu)化。2.患者及家屬健康教育深度不足：雖然對患者及家屬進行了疾病知識、營養(yǎng)支持及造瘺口護理的宣教，但在健康教育的深度和廣度上還存在不足。例如，對患者出院后的長期營養(yǎng)管理、造瘺口護理的細節(jié)及并發(fā)癥的應(yīng)急處理等方面的指導(dǎo)不夠全面