急性胰腺炎營養(yǎng)支持指南演講人：日期:目錄CATALOGUE病情評估營養(yǎng)干預(yù)策略營養(yǎng)實(shí)施規(guī)范特殊人群管理并發(fā)癥防控治療流程管理01病情評估根據(jù)器官衰竭持續(xù)時間（>48小時）和局部/全身并發(fā)癥（如胰腺壞死、感染）將急性胰腺炎分為輕、中、重三級，其中重度患者病死率顯著升高，需早期干預(yù)。嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)亞特蘭大分級標(biāo)準(zhǔn)通過入院時及48小時內(nèi)的11項臨床指標(biāo)（如年齡、血糖、血鈣、乳酸脫氫酶等）評估預(yù)后，評分≥3分提示重癥風(fēng)險，需加強(qiáng)監(jiān)測與營養(yǎng)支持。Ranson評分系統(tǒng)結(jié)合生理參數(shù)、年齡及慢性健康狀況綜合評估病情，適用于動態(tài)監(jiān)測，分?jǐn)?shù)越高提示病情越危重，需個體化營養(yǎng)方案。APACHEII評分營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具NRS2002（營養(yǎng)風(fēng)險篩查）SGA（主觀全面評估）MUST（營養(yǎng)不良通用篩查工具）基于疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)及年齡進(jìn)行評分，≥3分表明存在營養(yǎng)風(fēng)險，需啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持以改善預(yù)后。通過BMI、體重下降率及疾病影響評分，快速識別高風(fēng)險患者，尤其適用于無法進(jìn)食的急性胰腺炎患者。結(jié)合病史、體格檢查及膳食攝入情況綜合判斷營養(yǎng)狀態(tài)，適用于長期住院或合并慢性疾病的患者。03并發(fā)癥識別要點(diǎn)02全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）符合體溫、心率、呼吸頻率及白細(xì)胞異常等標(biāo)準(zhǔn)時，提示病情進(jìn)展，需調(diào)整營養(yǎng)支持策略以減少代謝負(fù)擔(dān)。腸梗阻與腹腔高壓腹脹、嘔吐或膀胱壓>12mmHg時，需暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，優(yōu)先考慮腸外營養(yǎng)或減壓措施，避免腸道缺血風(fēng)險。01胰腺壞死與感染表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、白細(xì)胞升高或器官功能惡化，CT引導(dǎo)下穿刺培養(yǎng)可確診，需延遲腸內(nèi)營養(yǎng)并聯(lián)合抗生素治療。02營養(yǎng)干預(yù)策略EN（腸內(nèi)營養(yǎng)）啟動時機(jī)血流動力學(xué)穩(wěn)定后48小時內(nèi)患者需滿足血壓、心率等生命體征平穩(wěn)，無持續(xù)低灌注表現(xiàn)，此時早期EN可減少腸道菌群移位風(fēng)險，降低感染并發(fā)癥。胃腸道功能部分恢復(fù)時如腸鳴音恢復(fù)、排氣排便出現(xiàn)，即使存在輕度腹脹或胃潴留，也可嘗試低劑量EN（如10-20ml/h），逐步評估耐受性。重癥胰腺炎（SAP）患者經(jīng)鼻空腸管越過十二指腸喂養(yǎng)是首選，需在入院后24-72小時內(nèi)啟動，以維持腸黏膜屏障功能，減少全身炎癥反應(yīng)。PN（腸外營養(yǎng)）適用指征010203完全性腸梗阻或腸缺血當(dāng)患者存在機(jī)械性梗阻、腸系膜血管栓塞等絕對禁忌證時，需立即啟動PN以提供基礎(chǔ)能量及營養(yǎng)素。EN耐受性極差持續(xù)高胃殘留量（>500ml/6h）、反復(fù)嘔吐或腹瀉導(dǎo)致EN無法達(dá)到目標(biāo)能量60%超過5-7天時，需聯(lián)合或轉(zhuǎn)為PN支持。高代謝狀態(tài)合并營養(yǎng)不良如合并多器官功能障礙（MODS）、高分解代謝，且EN無法滿足需求時，需通過PN補(bǔ)充蛋白質(zhì)（1.2-1.5g/kg/d）及熱量（25-30kcal/kg/d）。EN與PN逐步替代從清流質(zhì)（米湯、藕粉）→低脂半流質(zhì)（粥、爛面條）→低脂軟食，每階段持續(xù)2-3天，逐步增加蛋白質(zhì)比例至1.0-1.2g/kg/d?？诜嬍尺^渡階梯胰酶補(bǔ)充策略對存在脂肪瀉或消化不良者，餐中補(bǔ)充胰酶制劑（如胰酶腸溶膠囊），劑量按脂肪攝入量調(diào)整（通常500-4000IU脂肪酶/餐），并監(jiān)測糞便性狀及體重變化。當(dāng)EN供給量達(dá)到目標(biāo)60%時，可每24-48小時減少PN熱量10%-20%，同時監(jiān)測血糖、電解質(zhì)及肝功能，避免代謝紊亂。過渡期喂養(yǎng)銜接方案03營養(yǎng)實(shí)施規(guī)范采用間接測熱法或Harris-Benedict公式計算患者靜息能量消耗，結(jié)合疾病應(yīng)激因子調(diào)整總能量需求，通常為25-35kcal/kg/d?；A(chǔ)代謝率評估根據(jù)患者肝功能及腎功能狀態(tài)，按1.2-2.0g/kg/d供給高生物價蛋白，嚴(yán)重分解代謝階段可增至2.5g/kg/d以維持正氮平衡。蛋白質(zhì)供給標(biāo)準(zhǔn)碳水化合物供能占比50%-60%，脂肪供能占比20%-30%，避免過量葡萄糖輸注導(dǎo)致高血糖。碳水化合物與脂肪比例能量與蛋白需求計算優(yōu)先選擇脂肪含量≤20%的短肽或氨基酸型配方，減少對胰腺外分泌的刺激，適用于中重度胰腺炎患者。低脂型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑含精氨酸、ω-3脂肪酸及核苷酸的制劑可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，推薦用于合并感染或術(shù)后患者。免疫增強(qiáng)型配方針對合并高血糖患者，選擇低碳水化合物（<40%）、高纖維配方以平穩(wěn)血糖波動。糖尿病適用型配方特殊配方選擇原則初始輸注速率設(shè)定每日評估胃潴留量（<500ml/4h）、排便次數(shù)及腹部體征，出現(xiàn)不耐受時下調(diào)速率10%-20%并重新評估。耐受性監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)全量達(dá)標(biāo)時間窗輕癥患者需在48-72小時內(nèi)達(dá)到全量喂養(yǎng)，重癥患者可延長至5-7天，但需同步補(bǔ)充腸外營養(yǎng)以滿足能量缺口。腸內(nèi)營養(yǎng)起始速度為20-30ml/h，每12-24小時遞增10-20ml/h，直至達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，避免過快導(dǎo)致腹瀉或腹脹。輸注速率調(diào)控標(biāo)準(zhǔn)04特殊人群管理高甘油三酯血癥患者個體化營養(yǎng)評估定期監(jiān)測血脂水平，結(jié)合肝功能、胰島素抵抗等指標(biāo)調(diào)整營養(yǎng)方案，必要時聯(lián)合降脂藥物干預(yù)。低碳水化合物飲食減少精制糖和簡單碳水化合物攝入，以降低內(nèi)源性甘油三酯合成，建議選擇全谷物、低升糖指數(shù)食物作為主要碳水來源。嚴(yán)格限制脂肪攝入需將每日脂肪供能比控制在20%以下，優(yōu)先選擇中鏈脂肪酸（MCT）替代部分長鏈脂肪酸，避免乳糜微粒堆積加重胰腺炎風(fēng)險。重癥急性胰腺炎在血流動力學(xué)穩(wěn)定后48小時內(nèi)啟動經(jīng)鼻空腸管喂養(yǎng)，選用短肽型或要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，減少胰液分泌并維持腸道屏障功能。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持初始階段提供低熱量（15-20kcal/kg/d）和低蛋白（0.8-1.0g/kg/d），隨病情緩解逐步增加至目標(biāo)量，避免過度喂養(yǎng)導(dǎo)致代謝負(fù)擔(dān)。漸進(jìn)式熱量與蛋白質(zhì)補(bǔ)充關(guān)注腸耐受性、腹腔高壓及感染征象，必要時聯(lián)合腸外營養(yǎng)，但需警惕導(dǎo)管相關(guān)感染和肝功能損害風(fēng)險。密切監(jiān)測并發(fā)癥術(shù)后患者營養(yǎng)過渡階梯式喂養(yǎng)策略術(shù)后初期以靜脈營養(yǎng)為主，逐步過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)，優(yōu)先選擇低脂、低渣配方，減少對消化道的機(jī)械和化學(xué)刺激。微量營養(yǎng)素補(bǔ)充從流質(zhì)飲食逐步過渡至半流質(zhì)、軟食，最終恢復(fù)普食，過程中需評估患者耐受性并避免高脂、高纖維食物誘發(fā)胰腺分泌亢進(jìn)。重點(diǎn)補(bǔ)充維生素D、B族維生素及鋅、硒等微量元素，促進(jìn)傷口愈合和免疫功能恢復(fù)，尤其適用于長期禁食或吸收不良患者。飲食結(jié)構(gòu)漸進(jìn)調(diào)整05并發(fā)癥防控誤吸風(fēng)險預(yù)防措施患者進(jìn)食或管飼時需保持半臥位（30-45度），餐后維持1小時以上，利用重力減少胃內(nèi)容物反流風(fēng)險。體位管理腸內(nèi)營養(yǎng)需采用低速持續(xù)輸注（如20-30ml/h起始），逐步調(diào)整至目標(biāo)量，避免胃內(nèi)壓驟增引發(fā)誤吸。對高風(fēng)險患者（如意識障礙、咳嗽反射減弱）采用幽門后喂養(yǎng)（鼻空腸管）或短期胃腸外營養(yǎng)支持。喂養(yǎng)速度控制每4-6小時監(jiān)測胃殘余量，若超過200ml需暫停喂養(yǎng)并評估胃腸動力，必要時聯(lián)合促胃腸動力藥物（如甲氧氯普胺）。胃殘余量監(jiān)測01020403氣道保護(hù)措施高血糖監(jiān)測與干預(yù)動態(tài)血糖監(jiān)測入院初期每2-4小時監(jiān)測指尖血糖，穩(wěn)定后改為每日4次，目標(biāo)范圍6.1-10.0mmol/L，避免血糖波動過大加重胰腺損傷。01胰島素階梯療法根據(jù)血糖水平采用基礎(chǔ)-餐時胰島素方案，或持續(xù)靜脈胰島素輸注（0.05-0.1U/kg/h），優(yōu)先選擇速效胰島素類似物。營養(yǎng)配方調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)選用低糖指數(shù)配方（如糖尿病專用型），碳水化合物供能比控制在40%以下，增加單不飽和脂肪酸比例。代謝團(tuán)隊協(xié)作聯(lián)合內(nèi)分泌科制定個體化控糖方案，重點(diǎn)關(guān)注應(yīng)激性高血糖與胰島素抵抗的協(xié)同管理。020304再喂養(yǎng)綜合征規(guī)避電解質(zhì)預(yù)糾正營養(yǎng)支持前48小時監(jiān)測血磷、鉀、鎂水平，若低于正常值需靜脈補(bǔ)充至安全范圍（如磷酸鹽20-30mmol/24h）。漸進(jìn)式熱量遞增起始熱量供給為10-15kcal/kg/d，5-7天內(nèi)逐步達(dá)到目標(biāo)量（25-30kcal/kg/d），蛋白質(zhì)優(yōu)先滿足（1.2-1.5g/kg/d）。維生素B1補(bǔ)充營養(yǎng)啟動前至少2小時靜脈給予硫胺素200-300mg/d，持續(xù)3-5天，預(yù)防Wernicke腦病及乳酸酸中毒。多模態(tài)監(jiān)測每日檢測心電圖（QT間期）、肌酐、尿量及體液平衡，警惕電解質(zhì)紊亂引發(fā)的心律失?；蚰I功能惡化。06治療流程管理多學(xué)科協(xié)作機(jī)制營養(yǎng)科介入時機(jī)營養(yǎng)師早期參與制定個體化營養(yǎng)支持方案，根據(jù)患者代謝狀態(tài)調(diào)整腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)配比，避免營養(yǎng)不足或過度喂養(yǎng)。重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊協(xié)作針對重癥患者，ICU團(tuán)隊監(jiān)測血流動力學(xué)與器官功能，協(xié)同調(diào)整營養(yǎng)支持策略，確保代謝穩(wěn)定性。消化內(nèi)科與外科協(xié)作由消化內(nèi)科主導(dǎo)診斷與保守治療，外科團(tuán)隊評估手術(shù)指征，確保治療方案無縫銜接，降低并發(fā)癥風(fēng)險。030201療效評估指標(biāo)臨床癥狀改善監(jiān)測腹痛緩解程度、腸鳴音恢復(fù)情況及惡心嘔吐頻率，作為營養(yǎng)支持有效性的直接觀察指標(biāo)。實(shí)驗室參數(shù)變化定期檢測血清淀粉酶、脂肪酶、白蛋白及前白蛋白水平，評估胰腺炎癥控制與營養(yǎng)狀態(tài)改善情況。影像學(xué)動態(tài)評估通過腹部CT或超聲觀察胰腺壞死范圍縮