演講人：日期:2025版急性腎功能衰竭常見癥狀及護(hù)理指引目錄CATALOGUE01概述與定義02常見癥狀詳解03診斷與評估流程04急性期護(hù)理措施05護(hù)理指引與干預(yù)06預(yù)防與后續(xù)管理PART01概述與定義腎功能突然喪失急性腎功能衰竭（ARF）是指腎臟在短時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)周）喪失排泄代謝廢物、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡的功能，導(dǎo)致血肌酐和尿素氮水平迅速升高。急性腎功能衰竭基本概念臨床分期根據(jù)病程可分為起始期、持續(xù)期和恢復(fù)期，各期病理生理特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)差異顯著，需針對性干預(yù)。病因分類分為腎前性（低血容量、心衰等）、腎性（急性腎小管壞死、腎小球疾病等）和腎后性（尿路梗阻）三大類，明確病因?qū)χ委熤陵P(guān)重要。診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化新增基于胱抑素C的動態(tài)評估指標(biāo)，結(jié)合傳統(tǒng)血肌酐和尿量標(biāo)準(zhǔn)，提高早期診斷敏感性。生物標(biāo)志物應(yīng)用推薦NGAL（中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白）和TIMP-2/IGFBP7等新型生物標(biāo)志物用于風(fēng)險分層及預(yù)后預(yù)測。個體化護(hù)理路徑強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕海┲贫ú町惢囊后w管理及營養(yǎng)支持方案。2025版更新要點(diǎn)流行病學(xué)與風(fēng)險因素全球發(fā)病率上升隨著人口老齡化及慢性病患病率增加，ARF年發(fā)病率達(dá)200-300例/百萬人口，重癥患者中發(fā)生率高達(dá)50%?？筛深A(yù)因素低血容量、感染控制不佳、高血糖及高血壓是常見可控風(fēng)險因素，需通過早期篩查和預(yù)防性措施降低發(fā)病風(fēng)險。高危人群包括膿毒癥患者、心臟術(shù)后患者、長期使用腎毒性藥物（如NSAIDs、造影劑）者及慢性腎?。–KD）患者。PART02常見癥狀詳解少尿或無尿部分患者恢復(fù)期出現(xiàn)多尿（24小時尿量＞2500ml），提示腎小管功能部分恢復(fù)，但需監(jiān)測脫水風(fēng)險及電解質(zhì)丟失（如低鉀、低鈉）。多尿期表現(xiàn)尿液性狀改變可見血尿、蛋白尿或管型尿，反映腎小球或腎小管損傷，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別病因（如急性腎小管壞死或腎小球腎炎）。24小時尿量少于400ml（少尿）或100ml（無尿），提示腎小球?yàn)V過率顯著下降，需警惕氮質(zhì)血癥進(jìn)展?？赡馨殡S尿液濃縮、尿色加深及排尿困難。尿量異常及相關(guān)表現(xiàn)水鈉潴留表現(xiàn)為全身水腫（尤其是眼瞼及下肢）、高血壓、甚至急性肺水腫，需嚴(yán)格限制液體攝入并監(jiān)測體重變化。高鉀血癥早期癥狀包括肌無力、心律失常（如T波高尖），嚴(yán)重時可致心臟驟停，需緊急處理（如鈣劑、胰島素-葡萄糖療法）。代謝性酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）、嗜睡或昏迷，提示HCO3-顯著降低，需糾正酸堿平衡并排查乳酸堆積。體液與電解質(zhì)紊亂癥狀全身性并發(fā)癥特征尿毒癥癥狀惡心、嘔吐、食欲減退、皮膚瘙癢及尿素霜沉積，反映毒素蓄積，需評估透析指征。心血管并發(fā)癥意識模糊、抽搐或昏迷，可能由尿毒癥腦病或電解質(zhì)失衡（如低鈣血癥）引起，需緊急干預(yù)。包括心力衰竭、心包炎（胸痛、心包摩擦音）及高血壓危象，與容量負(fù)荷過重及毒素刺激相關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)異常PART03診斷與評估流程實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)鍵指標(biāo)血清肌酐水平是評估腎小球?yàn)V過功能的核心指標(biāo)，尿素氮升高常反映腎排泄功能受損，兩者動態(tài)監(jiān)測可判斷病情進(jìn)展趨勢。血清肌酐與尿素氮測定重點(diǎn)關(guān)注血鉀、血鈉、血鈣及碳酸氫根濃度，急性腎衰患者易出現(xiàn)高鉀血癥、代謝性酸中毒等危及生命的電解質(zhì)紊亂。C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)有助于識別感染相關(guān)性急性腎損傷，指導(dǎo)抗感染治療決策。電解質(zhì)與酸堿平衡分析通過尿比重、蛋白尿、管型尿等指標(biāo)鑒別腎前性、腎性及腎后性病因，顯微鏡下可見腎小管上皮細(xì)胞或顆粒管型提示急性腎小管壞死。尿常規(guī)與尿沉渣檢查01020403炎癥標(biāo)志物檢測影像學(xué)診斷方法腎臟超聲檢查作為首選影像學(xué)手段，可評估腎臟大小、皮質(zhì)厚度、集合系統(tǒng)擴(kuò)張情況，排除尿路梗阻等結(jié)構(gòu)性病變。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）增強(qiáng)CT能清晰顯示腎血管病變（如腎動脈栓塞）、腎盂積水及腹膜后占位性病變，但需警惕造影劑腎病的風(fēng)險。磁共振成像（MRI）功能性MRI如血氧水平依賴成像可無創(chuàng)評估腎組織缺氧狀態(tài)，對腎髓質(zhì)損傷具有較高診斷價值。放射性核素腎圖通過動態(tài)顯像定量分析分腎功能和尿路通暢性，特別適用于移植腎功能監(jiān)測和單側(cè)腎病變評估?；诩◆兓群湍蛄繉⒉〕谭譃轱L(fēng)險期、損傷期、衰竭期、功能喪失期及終末期腎病期，指導(dǎo)分層干預(yù)。整合血清肌酐絕對值上升≥0.3mg/dl或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時等指標(biāo)，分為1-3期以規(guī)范臨床診療路徑。采用SOFA或APACHEII評分系統(tǒng)量化腎外器官受累程度，預(yù)測患者預(yù)后并指導(dǎo)重癥監(jiān)護(hù)策略。根據(jù)腎前性（低灌注）、腎性（腎實(shí)質(zhì)損傷）和腎后性（尿路梗阻）三大病因制定針對性處理方案。臨床分期與嚴(yán)重度分級RIFLE分級系統(tǒng)KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)多器官功能障礙評估病因?qū)W分型體系PART04急性期護(hù)理措施液體平衡管理策略嚴(yán)格監(jiān)測出入量每小時記錄尿量、引流量及靜脈輸入量，使用標(biāo)準(zhǔn)化表格確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，結(jié)合體重變化評估液體潴留程度。02040301利尿劑使用規(guī)范對少尿患者采用呋塞米沖擊試驗(yàn)，初始劑量需根據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)整，聯(lián)合白蛋白可增強(qiáng)利尿效果但需監(jiān)測電解質(zhì)紊亂。分級補(bǔ)液方案根據(jù)中心靜脈壓和血容量狀態(tài)實(shí)施階梯式補(bǔ)液，晶體液優(yōu)先于膠體液，避免使用高氯溶液加重代謝性酸中毒。限制性液體管理對多器官功能障礙患者實(shí)施負(fù)平衡策略，每日總?cè)肓靠刂圃谇叭漳蛄考?00ml范圍內(nèi)，采用超聲評估下腔靜脈變異度指導(dǎo)治療。藥物治療方案指導(dǎo)腎毒性藥物規(guī)避建立高危藥物清單（如氨基糖苷類、造影劑、NSAIDs），必需使用時需調(diào)整劑量并監(jiān)測血藥濃度，優(yōu)先選擇經(jīng)肝膽排泄的替代藥物。01電解質(zhì)紊亂糾正針對高鉀血癥采用鈣劑穩(wěn)定心肌后給予胰島素-葡萄糖療法，嚴(yán)重代謝性酸中毒時使用碳酸氫鈉需考慮液體負(fù)荷風(fēng)險。血管活性藥物選擇去甲腎上腺素作為休克一線用藥，維持MAP≥65mmHg，對腎血管收縮明顯的患者可聯(lián)用小劑量多巴酚丁胺改善腎灌注。腎臟保護(hù)性用藥早期使用堿性磷酸酶抑制劑減輕腎小管損傷，抗氧化劑如N-乙酰半胱氨酸在造影劑腎病預(yù)防中仍有爭議需個體化評估。020304緊急透析護(hù)理要點(diǎn)頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管作為首選，超聲引導(dǎo)下置入可降低并發(fā)癥，導(dǎo)管尖端需達(dá)上腔靜脈-右心房交界處并拍攝定位片確認(rèn)。血管通路建立采用脈搏輪廓分析技術(shù)實(shí)時監(jiān)測心輸出量，初始血流量設(shè)定為體重4-5倍，超濾率不超過血流量的20%-25%。血流動力學(xué)監(jiān)測低分子肝素根據(jù)抗Xa因子活性調(diào)整劑量，高危出血患者可采用枸櫞酸局部抗凝，治療期間每30分鐘監(jiān)測濾器凝血分級?？鼓桨竷?yōu)化010302建立透析失衡綜合征評分表，對首次透析患者提前給予甘露醇預(yù)防，出現(xiàn)肌肉痙攣時立即降低超濾率并補(bǔ)充高滲鹽水。并發(fā)癥預(yù)警系統(tǒng)04PART05護(hù)理指引與干預(yù)營養(yǎng)支持與飲食管理低蛋白高熱量飲食根據(jù)患者腎功能分期調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量，優(yōu)先選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、瘦肉），同時增加碳水化合物和健康脂肪的攝入以維持能量需求，避免負(fù)氮平衡。01嚴(yán)格控制電解質(zhì)攝入限制高鉀食物（如香蕉、土豆）和高磷食物（如乳制品、堅(jiān)果）的攝入，定期監(jiān)測血鉀、血磷水平，必要時使用藥物調(diào)節(jié)。02水分管理根據(jù)尿量、水腫情況及血鈉水平制定個性化飲水計(jì)劃，記錄每日出入量，避免容量負(fù)荷過重或脫水。03補(bǔ)充維生素與微量元素針對患者可能缺乏的水溶性維生素（如B族、C）及鐵、鋅等微量元素，通過膳食或藥物補(bǔ)充，預(yù)防營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥。04嚴(yán)格手衛(wèi)生與環(huán)境消毒醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行接觸患者前后規(guī)范洗手，病區(qū)每日使用含氯消毒劑擦拭高頻接觸表面，減少交叉感染風(fēng)險。導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防對留置導(dǎo)尿管、中心靜脈導(dǎo)管的患者，每日評估導(dǎo)管必要性，定期更換敷料，保持穿刺部位干燥，監(jiān)測早期感染征象（如紅腫、滲出）。呼吸道管理鼓勵臥床患者定時翻身、叩背，指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練；對氣管插管患者采用密閉式吸痰，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。免疫接種建議根據(jù)患者免疫狀態(tài)評估流感疫苗、肺炎球菌疫苗接種的適用性，提升被動免疫能力。感染防控具體措施心理與社會支持方案通過圖文手冊或一對一講解，幫助患者及家屬理解疾病進(jìn)展、治療目標(biāo)及自我管理要點(diǎn)，緩解信息不對稱導(dǎo)致的焦慮。疾病認(rèn)知教育與溝通協(xié)助患者申請醫(yī)療救助或慈善基金，組織病友互助小組分享經(jīng)驗(yàn)，減輕經(jīng)濟(jì)與社交孤立壓力。家庭與社會資源鏈接引入心理咨詢師進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，指導(dǎo)患者使用正念冥想、放松訓(xùn)練等方法應(yīng)對治療過程中的心理應(yīng)激。情緒疏導(dǎo)與壓力管理010302出院前建立多學(xué)科隨訪團(tuán)隊(duì)（含腎內(nèi)科、營養(yǎng)科、社工），定期評估身心狀態(tài)，及時調(diào)整康復(fù)策略。長期隨訪計(jì)劃制定04PART06預(yù)防與后續(xù)管理出院后隨訪計(jì)劃定期腎功能監(jiān)測針對合并高血壓或糖尿病的患者，需持續(xù)監(jiān)測血壓和血糖水平，確保控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，避免加重腎臟負(fù)擔(dān)。血壓與血糖管理藥物依從性跟蹤并發(fā)癥篩查患者需按醫(yī)囑定期復(fù)查血肌酐、尿素氮及尿常規(guī)等指標(biāo)，評估腎功能恢復(fù)情況，必要時調(diào)整治療方案。隨訪時應(yīng)重點(diǎn)核查患者用藥情況，包括利尿劑、降壓藥及免疫抑制劑等，避免自行停藥或?yàn)E用腎毒性藥物。定期檢查電解質(zhì)、貧血指標(biāo)及心血管功能，早期發(fā)現(xiàn)并處理高鉀血癥、代謝性酸中毒等潛在并發(fā)癥。生活方式調(diào)整建議低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白飲食推薦每日鈉攝入量控制在2克以內(nèi)，優(yōu)先選擇魚類、蛋清等優(yōu)質(zhì)蛋白，限制紅肉及加工食品攝入以減輕腎臟負(fù)荷。水分?jǐn)z入管理根據(jù)尿量及水腫情況個性化調(diào)整每日飲水量，少尿期需嚴(yán)格限水，多尿期則需預(yù)防脫水。適度運(yùn)動與休息建議進(jìn)行散步、太極等低強(qiáng)度運(yùn)動，避免劇烈活動；保證充足睡眠，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)。戒煙限酒煙草和酒精會加劇腎血管收縮及氧化應(yīng)激，必須徹底戒煙并限制酒精攝入量。