病情觀察和危重患者的搶救和護(hù)理教學(xué)目標(biāo)1.解釋基本概念：病情觀察、洗胃、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。2.敘述病情觀察的內(nèi)容。3.陳述洗胃的目的、適應(yīng)證和禁忌證。4.舉例說明各類患者病情觀察的重點(diǎn)。5.能為不同中毒物中毒的患者提供適當(dāng)?shù)南次敢?，并正確實(shí)施洗胃管洗胃。2病情觀察（clinicalobservation）

護(hù)士在護(hù)理工作中積極啟動(dòng)感覺器官以及應(yīng)用輔助工具，有目的、有計(jì)劃地了解、觀察患者的生理、病理變化和心理反應(yīng)的知覺過程。3危重患者發(fā)病急病情重變化快大出血、窒息、突發(fā)昏迷、心跳驟停等。4病情觀察：護(hù)理危重患者的先決條件內(nèi)容：生命體征、意識(shí)、瞳孔、排泄物等。及時(shí)搶救與配合：危重病人搶救成功的關(guān)鍵。

包括：心肺復(fù)蘇、給氧、吸痰、洗胃、人工呼吸等。精心的護(hù)理：避免并發(fā)癥，防止感染減輕痛苦。

5病情觀察的目的1.為疾病診斷、治療和護(hù)理提供依據(jù)6病情觀察的要求5.認(rèn)真記錄、及時(shí)處理觀察結(jié)果6.五勤：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄7利用感官觀察病人,包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅覺單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期；注意觀察呼吸道通暢情況：防止窒息，防止吸入性肺炎。血小板減少、胸主動(dòng)脈瘤、心肌梗死等慎用洗胃運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按指令動(dòng)作6如何選擇洗胃的方法和洗胃溶液？醉酒步態(tài)（drinkingman'sgait）深昏迷(deepcoma)根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪肌肉的發(fā)育進(jìn)行綜合判斷內(nèi)容：生命體征、意識(shí)、瞳孔、排泄物等。特殊檢查或藥物治療的患者醒時(shí)答話含糊或答非所問；對(duì)各種刺激全無反應(yīng)；瘦長型（無力型）（四）常見癥狀觀察結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察通過經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察對(duì)重點(diǎn)觀察對(duì)象重點(diǎn)觀察

利用感官觀察病人,包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅覺

與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等借助儀器病情觀察的方法8病情觀察的內(nèi)容（一）一般狀況觀察（二）生命體征觀察（三）神經(jīng)精神狀況觀察（四）常見癥狀觀察

9（一）一般狀況觀察2.營養(yǎng)5.步態(tài)6.皮膚粘膜10

發(fā)育：正常與否通常以年齡與智力和體格成長狀態(tài)（身高、體重、第二性征）是否平衡來判斷。

體型：勻稱型（正力型）瘦長型（無力型）矮胖型（超力型）11營養(yǎng)良好營養(yǎng)不良營養(yǎng)中等

根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪肌肉的發(fā)育進(jìn)行綜合判斷營養(yǎng)狀態(tài)分級(jí)營養(yǎng)異常狀態(tài)營養(yǎng)不良肥胖12牙齒皮膚指甲肌肉13

急性面容慢性面容貧血面容甲亢面容二尖瓣面容滿月面容病危面容14體位：臥位時(shí)所處的狀態(tài)，對(duì)某些疾病的診斷具有一定意義。常見體位：自動(dòng)臥位被動(dòng)臥位強(qiáng)迫臥位姿勢：舉止?fàn)顟B(tài)15

疾病可引起異常步態(tài)。常見典型異常步態(tài)蹣跚步態(tài)（鴨步，waddlinggait）醉酒步態(tài)（drinkingman'sgait）

走動(dòng)時(shí)表現(xiàn)的姿態(tài)。16帕金森脛前肌麻痹臀中肌麻痹劃圈步態(tài)痙攣型腦性癱瘓醉漢步態(tài)17觀察方法視診或配合觸診。觀察內(nèi)容皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。18（二）生命體征觀察

生命體征包括哪些內(nèi)容？

各項(xiàng)生命體征的正常值？

中心靜脈壓centralvenouspressure;CVP

血氧飽和度19意識(shí)瞳孔心理狀態(tài)（三）神經(jīng)精神狀況觀察20意識(shí)(Consciousness)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。意識(shí)障礙（disturbanceofconsciousness）個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。21嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙淺昏迷中度昏迷深昏迷意識(shí)障礙分類22嗜睡（somnolence）

程度最輕的意識(shí)障礙；病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)；可被輕度刺激或語言喚醒；醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍；停止刺激后又入睡。23意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙。對(duì)周圍環(huán)境莫不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠。對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙。意識(shí)模糊（confusion）24昏睡（sopor）

接近不省人事的意識(shí)狀態(tài)；病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒；在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒；醒時(shí)答話含糊或答非所問；停止刺激后很快又入睡。25輕度昏迷(lightlycoma)

意識(shí)大部分喪失；無自主運(yùn)動(dòng)；聲、光刺激無反應(yīng)；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)；各種反射可存在；生命體征無明顯改變，可有大小便異常。26中度昏迷(midrangecoma)

對(duì)周圍事物及各種刺激無反應(yīng)；壓眶時(shí)有痛苦表情；角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍；眼球無轉(zhuǎn)動(dòng)。27深昏迷(deepcoma)

意識(shí)完全喪失；對(duì)各種刺激全無反應(yīng)；深淺反射均消失；BP、P、R有改變，大小便異常。28譫妄(delirium,phrenitis)以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)意識(shí)模糊，定向力障礙，幻覺、錯(cuò)覺、躁動(dòng)不安、言語雜亂。29格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(GlasgowComaScale,GCS)項(xiàng)目狀態(tài)分?jǐn)?shù)30

瞳孔的大小與對(duì)稱性瞳孔的形狀瞳孔的對(duì)光反應(yīng)腦挫傷病人瞳孔各種變化分別代表什么？

31瞳孔的大小與對(duì)稱性

正常瞳孔直徑2～5mm，兩側(cè)等大等圓；雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C(jī)磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒；單側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)小腦幕裂孔疝的初期；雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒等；單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期；32瞳孔的形狀

正常瞳孔呈圓形瞳孔的形狀改變?？梢蜓劭萍膊∫鹜壮蕶E圓形：青光眼瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連33瞳孔的對(duì)光反應(yīng)

正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴(kuò)大。對(duì)光反應(yīng)消失：病情危重或深昏迷34

思維能力的觀察

認(rèn)知能力的觀察情緒狀態(tài)的觀察感知情況的觀察對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)等35疼痛咳嗽咳痰咯血惡心嘔吐（四）常見癥狀觀察36惡心、嘔吐原因

反射性中樞性條件反射性37惡心、嘔吐觀察內(nèi)容

嘔吐次數(shù)、時(shí)間、方式。嘔吐物性狀、量、色、氣味。嘔吐時(shí)伴隨癥狀。38其他方面觀察

排泄飲食、睡眠藥物或特殊治療后反應(yīng)觀察39

5.特殊檢查或藥物治療的患者

各類患者的觀察重點(diǎn)及要求40

1.初步評(píng)估病情，確定重點(diǎn)觀察內(nèi)容3.心理狀態(tài)觀察新入院患者41

1.注意觀察癥狀、體征不典型的病情3.并發(fā)癥觀察4.心理問題老年患者42

2.容易產(chǎn)生恐懼、害怕等的心理3.表達(dá)能力差小兒患者43危重患者病人衰弱、抵抗力低病情重而復(fù)雜病情變化快隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)治療措施多易發(fā)生合并癥整體性、連續(xù)性44特殊檢查或藥物治療的患者45

觀察后處理46吳恒，男，21歲，因腦外傷1天急診入院。查：T37℃、P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在，神志不清，壓眶上神經(jīng)有痛苦表情。

請(qǐng)判斷病人處于何種意識(shí)狀態(tài)？

次晨病人出現(xiàn)P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射消失。

你分析病人病情發(fā)生了什么變化？護(hù)理上應(yīng)重點(diǎn)觀察哪些內(nèi)容？如何護(hù)理該病人？

案例討論處于淺昏迷狀態(tài)腦疝發(fā)生，處于深昏迷狀態(tài)1.嚴(yán)密觀察生命體征變化：每15-30min測量1次，嚴(yán)防呼吸心跳驟停。

2.密切觀察雙側(cè)瞳孔的改變：注意其大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)。

3.意識(shí)狀態(tài)觀察：明確病人現(xiàn)處的意識(shí)狀態(tài)，注意意識(shí)的動(dòng)態(tài)改變。

4.注意觀察呼吸道通暢情況：防止窒息，防止吸入性肺炎。47意識(shí)、瞳孔的觀察要點(diǎn)及臨床意義大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。病情觀察（clinicalobservation）5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶躁動(dòng)不安、言語雜亂。雞蛋、牛奶、脂肪及其它油類食物腐蝕性毒物（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）中毒禁忌洗胃瞳孔的大小與對(duì)稱性病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)；刺痛時(shí)肢體過伸2根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪肌肉的發(fā)育進(jìn)行綜合判斷密切觀察病情保持呼吸通暢確保安全加強(qiáng)臨床護(hù)理補(bǔ)充營養(yǎng)水分處理排泄異常保持引流通暢注重心理護(hù)理危重患者的支持性護(hù)理48危重患者的搶救和護(hù)理49搶救工作的組織管理1.指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組50搶救工作的組織管理8.參加醫(yī)生組織的查房、會(huì)診、病例討論51搶救設(shè)備52搶救床搶救設(shè)備53搶救車搶救設(shè)備54一切搶救藥品、器械應(yīng)做到五定定數(shù)量品種定點(diǎn)安置定專人保管定期消毒滅菌定期檢查維修55搶救器械搶救設(shè)備56常用搶救技術(shù)心肺復(fù)蘇（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）氧氣吸入法吸痰法洗胃法（gastriclavage）簡易呼吸器的使用心肺腦復(fù)蘇cardiopulmonary-cerebralresuscitation;CPCR57重點(diǎn)內(nèi)容

1.意識(shí)、瞳孔的觀察要點(diǎn)及臨床意義

58洗胃術(shù)（gastriclavage）591.洗胃的目的？哪些中毒患者可以洗胃？那些中患者不能洗胃？2.如何選擇洗胃的方法和洗胃溶液？3.洗胃過程中應(yīng)注意哪些問題？60洗胃術(shù)（GastricLavage）

洗胃術(shù)是將洗胃管由口腔或鼻腔插入胃內(nèi)，利用重力、虹吸或負(fù)壓吸引作用原理，將大量溶液灌入胃腔反復(fù)沖洗的技術(shù)。61洗胃術(shù)（GastricLavage）目的解毒6h內(nèi)效果最佳減輕胃粘膜水腫（幽門梗阻）為某些手術(shù)或檢查做準(zhǔn)備62洗胃的評(píng)估1.病人中毒情況：毒物的種類、劑型、濃度、量、中毒時(shí)間、途徑、是否現(xiàn)場處理、先復(fù)蘇后洗胃；2.病人的生命體征、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔的變化、口鼻腔粘膜情況、口中異味等；3.病人的心理狀態(tài)及合作程度。63

非腐蝕性毒物中毒，如有機(jī)磷、安眠藥、重金屬類與生物堿等及食物中毒的病人。洗胃術(shù)適應(yīng)證641.腐蝕性毒物（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿）中毒禁忌洗胃2.上消化道潰瘍、癌癥患者不宜洗胃4.血小板減少、胸主動(dòng)脈瘤、心肌梗死等慎用洗胃洗胃術(shù)禁忌證65洗胃的方法漏斗胃管洗胃法電動(dòng)吸引器洗胃法全自動(dòng)洗胃機(jī)洗胃法66適用于清醒能合作的病人洗胃液溫度：25～38℃洗胃液：拮抗液、溫開水、等滲鹽水洗胃液量：1～2萬毫升一次飲入：500毫升

67常用的洗胃溶液毒物洗胃溶液禁忌藥物酸性物堿性物氰化物敵敵畏1605、1059、4049敵百蟲DDT、666酚類、煤酚皂苯酚安眠藥異煙肼乳、蛋清水、牛奶5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶3%過氧化氫溶液引吐后，1：15000～1：20000高錳酸鉀2%～4%碳酸氫鈉、1%鹽水、1：15000～1：20000高錳酸鉀2%～4%碳酸氫鈉1%鹽水或清水、1：15000～1：20000高錳酸鉀溫開水或生理鹽水洗胃，50%硫酸鎂導(dǎo)瀉用溫開水、植物油洗胃至無酚味為止，洗胃后多次服用牛奶、蛋清保護(hù)胃粘膜1：15000～1：20000高錳酸鉀1：15000～1：20000高錳酸鉀，硫酸鈉導(dǎo)瀉1：15000～1：20000高錳酸鉀，硫酸鈉導(dǎo)瀉強(qiáng)酸藥物強(qiáng)堿藥物高錳酸鉀堿性藥物油性瀉藥68常用的洗胃溶液毒物洗胃溶液禁忌藥物滅鼠藥抗凝血素類（敵鼠鈉）有機(jī)氟類（氟乙酰胺）磷化辛毒蕈、河豚、生物堿、發(fā)芽馬鈴薯催吐、溫水洗胃、硫酸鈉導(dǎo)瀉0.2-0.5%氯化鈣或淡石灰水洗胃、硫酸鈉導(dǎo)瀉，應(yīng)豆?jié){、蛋清水、牛奶等1：15000～1：20000高錳酸鉀洗胃，0.1%硫酸銅洗，胃；0.5%～1%硫酸銅溶液每次10ml；每5～10mi