中國臨床腫瘤學(xué)會肺癌診療指南(2025版)肺癌作為我國發(fā)病率和死亡率均居首位的惡性腫瘤，其診療需遵循精準(zhǔn)化、個體化原則。本指南基于近年來國內(nèi)外多中心臨床研究成果及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國臨床實踐特點，系統(tǒng)規(guī)范肺癌的診斷、分期、治療及全程管理流程。一、診斷與評估（一）臨床表現(xiàn)與篩查肺癌早期多無特異性癥狀，部分患者以咳嗽（70%）、痰中帶血（30%）、胸痛（25%）為首發(fā)表現(xiàn)，晚期可出現(xiàn)呼吸困難（45%）、體重下降（30%）及轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀（如腦轉(zhuǎn)移頭痛、骨轉(zhuǎn)移骨痛）。高危人群（年齡50-74歲，吸煙≥20包年或戒煙<15年，或有肺癌家族史、職業(yè)暴露史）應(yīng)每年進(jìn)行低劑量螺旋CT（LDCT）篩查。LDCT檢出肺結(jié)節(jié)需根據(jù)體積（體積倍增時間<400天或直徑≥8mm）、密度（實性/部分實性/磨玻璃）及形態(tài)（分葉、毛刺、空泡）綜合評估惡性概率，推薦采用肺結(jié)節(jié)管理ACCP-10或Lung-RADS標(biāo)準(zhǔn)，高風(fēng)險結(jié)節(jié)（惡性概率≥5%）需進(jìn)一步穿刺活檢或手術(shù)切除。（二）影像學(xué)檢查1.胸部CT：為肺癌定位、定性及治療后評估的核心手段，推薦薄層（≤1mm）重建及多期增強(qiáng)掃描。對于≤3cm的周圍型肺癌，需測量腫瘤最大徑、實性成分比例（CTR），CTR≥0.5提示侵襲性更高，需積極干預(yù)。2.PET-CT：用于初診時分期（尤其N、M分期）及治療后療效評估，SUVmax≥2.5提示惡性可能，但需結(jié)合病理。對于直徑≤1cm的肺結(jié)節(jié)，PET-CT敏感度較低（約60%），不推薦作為首選。3.多模態(tài)影像融合：CT/MRI/PET-CT圖像融合技術(shù)可提高淋巴結(jié)（短徑≥1cm或SUVmax≥2.5）及腦、骨轉(zhuǎn)移灶的檢出率，推薦用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性肺癌的精準(zhǔn)分期。（三）病理診斷1.組織學(xué)分類：采用2021版WHO肺腫瘤分類，非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占85%，包括腺癌（50%）、鱗癌（30%）、大細(xì)胞癌（5%）及其他少見類型；小細(xì)胞肺癌（SCLC）占15%。需通過HE染色結(jié)合免疫組化（TTF-1、Napsin-A鑒別腺癌；p40、CK5/6鑒別鱗癌；Syn、CgA、CD56鑒別神經(jīng)內(nèi)分泌癌）明確分型。2.分子檢測：所有NSCLC患者（經(jīng)手術(shù)、穿刺或支氣管鏡獲取≥10張白片或50μg組織）需進(jìn)行必檢基因檢測：EGFR（18-21外顯子）、ALK（融合）、ROS1（融合）、MET（14號外顯子跳突）、BRAFV600E、NTRK（融合）、RET（融合）、KRASG12C；可選檢基因包括HER2（20外顯子插入）、EGFR20外顯子插入（非經(jīng)典突變）等。檢測方法首選二代測序（NGS），覆蓋≥50個基因，需保證DNA/RNA質(zhì)量（DNA≥50ng，片段長度≥150bp；RNARIN≥2.0）。3.液體活檢：適用于無法獲取組織標(biāo)本或組織標(biāo)本不足的患者，檢測血漿循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）。推薦使用經(jīng)過驗證的panel（如含≥20個基因），ctDNA陽性結(jié)果需結(jié)合臨床判斷，陰性不能排除驅(qū)動基因存在（假陰性率約20%）。二、分期標(biāo)準(zhǔn)采用2023版IASLCTNM分期（第9版）：-T分期：T1（≤3cm）細(xì)分為T1a（≤1cm）、T1b（1-2cm）、T1c（2-3cm）；T2（3-5cm）新增T2c（4-5cm）；T3（>5cm且≤7cm或侵犯胸壁/膈神經(jīng)）；T4（>7cm或侵犯縱隔/心臟/大血管等）。-N分期：N1（同側(cè)支氣管周圍/肺門淋巴結(jié)）、N2（同側(cè)縱隔/隆突下淋巴結(jié)）、N3（對側(cè)縱隔/鎖骨上淋巴結(jié)）。-M分期：M1a（同側(cè)胸腔積液/胸膜結(jié)節(jié)/對側(cè)肺結(jié)節(jié)）、M1b（單器官單轉(zhuǎn)移灶）、M1c（多器官或單器官多轉(zhuǎn)移灶）。分期評估需結(jié)合影像學(xué)（PET-CT、頭顱MRI、骨掃描）及病理（縱隔鏡、EBUS-TBNA），腦轉(zhuǎn)移推薦增強(qiáng)MRI（敏感度98%vsCT65%），骨轉(zhuǎn)移推薦PET-CT或全身骨掃描+局部MRI。三、治療策略（一）非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）1.早期（I-II期）-手術(shù)治療：首選解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（至少12枚淋巴結(jié)，包括3組縱隔淋巴結(jié)）。對于肺功能差（FEV1<800ml）或腫瘤≤2cm的周圍型肺癌，可考慮亞肺葉切除（楔形或段切除），但需保證切緣≥2cm或≥腫瘤直徑。胸腔鏡（VATS）或機(jī)器人輔助手術(shù)（RATS）為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)后5年生存率I期80%、II期60%。-術(shù)后輔助治療：-IB期（T2aN0）：存在高危因素（低分化、脈管侵犯、臟層胸膜侵犯、楔形切除）推薦奧希替尼（EGFR突變）或含鉑雙藥化療（培美曲塞+順鉑/卡鉑，4周期）。-II期（T1-2N1/T3N0）：無論驅(qū)動基因狀態(tài)，均推薦輔助化療（同IB期高危）；EGFR突變患者優(yōu)先奧希替尼（3年，DFS獲益40%）；PD-L1≥50%患者可考慮阿替利珠單抗輔助（IMpower010研究，DFSHR=0.66）。2.局部晚期（III期）-不可切除III期：同步放化療為標(biāo)準(zhǔn)方案（放療劑量60-66Gy，2Gy/次；化療方案：非鱗癌選培美曲塞+順鉑，鱗癌選紫杉醇+順鉑，4周期）。放化療后無進(jìn)展者推薦度伐利尤單抗鞏固治療（12個月，PACIFIC研究OSHR=0.68）。-可切除III期：新輔助治療推薦免疫聯(lián)合化療（納武利尤單抗+紫杉醇+順鉑，3周期），術(shù)后評估病理緩解（MPR率36%vs化療組18%）。術(shù)后根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況補(bǔ)充放療（N2患者），驅(qū)動基因陽性者術(shù)后輔助靶向治療（如奧希替尼）。3.晚期（IV期）-驅(qū)動基因陽性：-EGFR突變：19del/L858R首選奧希替尼（一線PFS18.9個月）；20外顯子插入突變首選莫博賽替尼（ORR35%）或舒沃替尼（ORR60%）；T790M突變（一線耐藥后）繼續(xù)奧希替尼（PFS10.1個月）。-ALK融合：一線推薦阿來替尼（PFS34.8個月）、恩沙替尼（PFS31.3個月）或洛拉替尼（PFS36.7個月，腦轉(zhuǎn)移控制率94%）。-ROS1融合：恩曲替尼（PFS17.7個月，腦轉(zhuǎn)移ORR73%）或克唑替尼（PFS15.9個月）。-MET14跳突：賽沃替尼（ORR49%）或卡馬替尼（ORR68%）。-BRAFV600E：達(dá)拉非尼+曲美替尼（ORR64%）。-NTRK融合：拉羅替尼（ORR75%）或恩曲替尼（ORR57%）。-KRASG12C：阿達(dá)格拉西布（PFS6.5個月）或索托拉西布（PFS5.6個月）。耐藥后處理：局限性進(jìn)展（如單個腦/骨轉(zhuǎn)移）可局部治療（手術(shù)/放療）聯(lián)合原靶向藥；廣泛進(jìn)展需換用化療（非鱗癌培美曲塞+鉑類，鱗癌紫杉醇+鉑類）或聯(lián)合免疫（PD-L1≥1%）。-驅(qū)動基因陰性：-PD-L1≥50%：帕博利珠單抗單藥（PFS10.3個月）。-PD-L11-49%：帕博利珠單抗+化療（PFS9.0個月）。-PD-L1<1%：化療+免疫（卡瑞利珠單抗+紫杉醇+順鉑，PFS8.5個月）或化療+抗血管生成（阿替利珠單抗+貝伐珠單抗+紫杉醇+卡鉑，PFS9.7個月）。鱗癌首選紫杉醇/白蛋白紫杉醇+鉑類，非鱗癌首選培美曲塞+鉑類（可維持治療）；PS評分2分者單藥化療（吉西他濱/多西他賽）。（二）小細(xì)胞肺癌（SCLC）-局限期（T1-3N0-2M0）：同步放化療（依托泊苷+順鉑/卡鉑，4周期；放療劑量45Gy/30次或60Gy/30次），完全緩解（CR）后推薦預(yù)防性腦照射（PCI，劑量25Gy/10次，降低腦轉(zhuǎn)移率50%）。-廣泛期（M1）：一線化療+免疫（阿替利珠單抗/度伐利尤單抗+依托泊苷+鉑類，OS12.8個月vs10.3個月）；二線治療：拓?fù)涮婵担诜?靜脈）、伊立替康或安羅替尼（PFS4.8個月）；三線及以上：納武利尤單抗（ORR10%）或帕博利珠單抗（PD-L1≥1%者ORR25%）。四、支持治療與全程管理（一）癥狀管理-疼痛：遵循三階梯原則，輕度疼痛（NRS1-3）用非甾體抗炎藥（如塞來昔布）；中度（4-6）用弱阿片類（曲馬多）+非甾體；重度（7-10）用強(qiáng)阿片類（嗎啡/羥考酮），聯(lián)合神經(jīng)病理性疼痛藥物（加巴噴丁/普瑞巴林）。-癌因性疲乏：評估采用Piper疲乏量表，干預(yù)包括規(guī)律運(yùn)動（每周150分鐘中等強(qiáng)度有氧）、營養(yǎng)支持（補(bǔ)充維生素D、鐵）及藥物（哌甲酯5-10mgqd）。-營養(yǎng)不良：PG-SGA評分≥4分需營養(yǎng)干預(yù)，首選腸內(nèi)營養(yǎng)（口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，目標(biāo)25-30kcal/kg/d），重度營養(yǎng)不良（BMI<18.5或6個月體重下降>10%）需腸外營養(yǎng)。（二）并發(fā)癥處理-放射性肺炎：≥2級（咳嗽+呼吸困難）予甲潑尼龍2mg/kg/d（4周），逐漸減量；合并感染加用抗生素。-免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）：肺炎（≥2級暫停免疫治療，激素1-2mg/kg/d）；結(jié)腸炎（腹瀉≥3次/天，激素+英夫利昔單抗）；甲狀腺功能減退（左甲狀腺素替代）；需多學(xué)科協(xié)作（呼吸科、消化科、內(nèi)分泌科）。-靜脈血栓栓塞（VTE）：高?；颊撸↘PS≤70、近期手術(shù)）予低分子肝素（4000Uqd），治療期VTE用新型口服抗凝藥（利伐沙班15mgbid×3周后20mgqd）。（三）隨訪與康復(fù)-隨訪計劃：術(shù)后2年內(nèi)每3-6個月復(fù)查（胸部CT、腫瘤標(biāo)志物CEA/CYFRA21-1）；2-5年每6個月；5年后每年1次。晚期患者每2-3個治