2025年自查報(bào)告大型醫(yī)院巡查自查報(bào)告范文為深入貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生健康委等相關(guān)部門關(guān)于開展大型醫(yī)院巡查工作的要求，全面提升醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度，我院高度重視，積極組織開展自查自糾工作?，F(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：一、醫(yī)院基本情況我院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的三級甲等綜合性醫(yī)院，占地面積[X]萬平方米，建筑面積[X]萬平方米。編制床位[X]張，實(shí)際開放床位[X]張?，F(xiàn)有職工[X]人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員[X]人，高級專業(yè)技術(shù)人員[X]人。醫(yī)院設(shè)有臨床科室[X]個(gè)，醫(yī)技科室[X]個(gè)，擁有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和完善的信息化管理系統(tǒng)。二、自查工作開展情況1.組織動(dòng)員：接到巡查通知后，醫(yī)院迅速成立了以院長為組長的自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了詳細(xì)的自查工作方案，明確了各部門的職責(zé)和任務(wù)。組織召開了全院動(dòng)員大會，傳達(dá)了巡查工作的重要意義和要求，動(dòng)員全體職工積極參與自查自糾工作。2.全面自查：各部門按照自查工作方案的要求，對照巡查標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)院管理、行風(fēng)建設(shè)等方面進(jìn)行了全面自查。通過查閱資料、現(xiàn)場檢查、問卷調(diào)查等方式，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行了認(rèn)真梳理和分析，形成了自查報(bào)告。3.整改落實(shí)：針對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院召開了專題會議進(jìn)行研究，制定了切實(shí)可行的整改措施，明確了整改責(zé)任人和整改期限。各部門按照整改要求，認(rèn)真組織實(shí)施整改工作，確保整改工作取得實(shí)效。三、自查發(fā)現(xiàn)的問題及整改情況（一）醫(yī)療質(zhì)量管理方面1.問題-部分臨床科室的醫(yī)療核心制度落實(shí)不到位，如三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度等執(zhí)行不夠嚴(yán)格，存在記錄不完整、不規(guī)范的情況。-手術(shù)分級管理不夠嚴(yán)格，個(gè)別手術(shù)存在越級手術(shù)的現(xiàn)象。-病歷書寫質(zhì)量有待提高，部分病歷存在書寫不及時(shí)、內(nèi)容不完整、邏輯不清晰等問題。2.整改情況-加強(qiáng)醫(yī)療核心制度的培訓(xùn)和考核，組織全院醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度的內(nèi)容和要求，定期進(jìn)行考核，確保人人掌握、人人執(zhí)行。同時(shí)，加強(qiáng)對醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對違反制度的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。-進(jìn)一步完善手術(shù)分級管理制度，明確各級醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限，加強(qiáng)對手術(shù)審批環(huán)節(jié)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級審批制度，杜絕越級手術(shù)現(xiàn)象的發(fā)生。-開展病歷書寫專項(xiàng)培訓(xùn)，邀請專家對病歷書寫規(guī)范進(jìn)行詳細(xì)講解，提高醫(yī)護(hù)人員的病歷書寫水平。建立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，定期對病歷進(jìn)行檢查和點(diǎn)評，對存在問題的病歷及時(shí)反饋并督促整改。（二）醫(yī)療安全管理方面1.問題-醫(yī)院感染防控措施落實(shí)不到位，部分科室的消毒隔離工作存在漏洞，如手衛(wèi)生執(zhí)行不規(guī)范、無菌操作不嚴(yán)格等。-醫(yī)療廢物管理不規(guī)范，存在分類收集不準(zhǔn)確、暫存點(diǎn)設(shè)置不合理、交接記錄不完整等問題。-藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作不夠重視，部分醫(yī)護(hù)人員對藥品不良反應(yīng)的認(rèn)識不足，報(bào)告不及時(shí)。2.整改情況-加強(qiáng)醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的感染防控意識。定期對醫(yī)院感染防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和督導(dǎo)，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改。加強(qiáng)對重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、消毒供應(yīng)中心等，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，確保醫(yī)療安全。-完善醫(yī)療廢物管理制度，明確各部門的職責(zé)和工作流程。加強(qiáng)對醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存等環(huán)節(jié)的管理，確保醫(yī)療廢物分類準(zhǔn)確、交接記錄完整。對醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范設(shè)置，定期進(jìn)行清潔和消毒，防止環(huán)境污染。-加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作的宣傳和培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對藥品不良反應(yīng)的認(rèn)識和報(bào)告意識。建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告制度，明確報(bào)告流程和要求，對報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對未按要求報(bào)告的進(jìn)行批評教育。（三）醫(yī)院管理方面1.問題-醫(yī)院信息化建設(shè)相對滯后，信息系統(tǒng)功能不夠完善，不能滿足醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)的需求。-后勤保障服務(wù)不到位，如病房設(shè)施老化、維修不及時(shí)，食堂飯菜質(zhì)量不高、服務(wù)態(tài)度不好等。-醫(yī)院績效管理體系不夠科學(xué)合理，績效考核指標(biāo)設(shè)置不夠完善，不能充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的工作業(yè)績和貢獻(xiàn)。2.整改情況-加大對醫(yī)院信息化建設(shè)的投入，制定信息化建設(shè)規(guī)劃，逐步完善信息系統(tǒng)功能。引入先進(jìn)的醫(yī)療管理軟件，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的共享和互聯(lián)互通，提高醫(yī)院管理效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。-加強(qiáng)后勤保障服務(wù)管理，成立后勤服務(wù)監(jiān)督小組，定期對后勤服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。對病房設(shè)施進(jìn)行全面排查和維修，及時(shí)更換老化的設(shè)備和設(shè)施。加強(qiáng)對食堂的管理，提高飯菜質(zhì)量和服務(wù)水平，為患者和醫(yī)護(hù)人員提供良好的就餐環(huán)境。-完善醫(yī)院績效管理體系，重新制定績效考核指標(biāo)，突出醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、患者滿意度等關(guān)鍵指標(biāo)，充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的工作業(yè)績和貢獻(xiàn)。建立績效考核反饋機(jī)制，及時(shí)將考核結(jié)果反饋給醫(yī)護(hù)人員，讓他們了解自己的工作表現(xiàn)和存在的問題，促進(jìn)工作改進(jìn)。（四）行風(fēng)建設(shè)方面1.問題-個(gè)別醫(yī)護(hù)人員存在服務(wù)態(tài)度不好、溝通不暢的問題，引起患者的不滿。-醫(yī)院存在過度檢查、過度治療的現(xiàn)象，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。-醫(yī)藥購銷領(lǐng)域存在商業(yè)賄賂風(fēng)險(xiǎn)，部分藥品和醫(yī)療器械的采購流程不夠規(guī)范。2.整改情況-加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德教育和服務(wù)意識培訓(xùn)，開展“優(yōu)質(zhì)服務(wù)月”活動(dòng)，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員樹立“以患者為中心”的服務(wù)理念，提高服務(wù)質(zhì)量和溝通能力。建立患者投訴處理機(jī)制，及時(shí)處理患者的投訴和建議，對服務(wù)態(tài)度不好的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行批評教育和處罰。-加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療指南和規(guī)范，合理檢查、合理治療、合理用藥。建立醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控機(jī)制，對費(fèi)用過高的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和分析，查找原因并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。開展不合理醫(yī)療行為專項(xiàng)整治活動(dòng)，對存在過度檢查、過度治療的科室和個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。-完善醫(yī)藥購銷管理制度，加強(qiáng)對藥品和醫(yī)療器械采購流程的監(jiān)管。建立供應(yīng)商誠信檔案，對存在商業(yè)賄賂行為的供應(yīng)商進(jìn)行列入黑名單，禁止其參與醫(yī)院的采購活動(dòng)。加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的廉潔從業(yè)教育，簽訂廉潔承諾書，杜絕醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的商業(yè)賄賂行為。四、持續(xù)改進(jìn)措施1.加強(qiáng)教育培訓(xùn)：定期組織醫(yī)護(hù)人員參加各類業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，不斷更新知識結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)水平。加強(qiáng)職業(yè)道德教育和法律法規(guī)培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律意識和廉潔自律意識。2.強(qiáng)化監(jiān)督檢查：建立健全內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制，定期對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)院管理、行風(fēng)建設(shè)等方面進(jìn)行檢查和評估。加強(qiáng)對重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改。3.完善制度建設(shè)：進(jìn)一步完善醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，建立健全長效管理機(jī)制。加強(qiáng)制度的宣傳和培訓(xùn)，確保全體職工熟悉制度、遵守制度。定期對制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評估，根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)對制度進(jìn)行修訂和完善。4.加強(qiáng)信息化建設(shè)：加大對醫(yī)院信息化建設(shè)的投入，推進(jìn)醫(yī)院信息系統(tǒng)的升級和改造。利用信息化手段加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)院管理等方面的監(jiān)管，提高醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化水平。5.加強(qiáng)與患者的溝通和交流：建立健全患者溝通機(jī)制，定期召開患者座談會，聽取患者的意見和建議。加強(qiáng)對患者的健康教育和心理疏導(dǎo)，提高患者的滿意度和信任度。五、自查總結(jié)通過本次自查自糾工作，我院對自身存在的問題有了更清晰的認(rèn)識，也采取了一系列有效的整改措施。在今后的工作中，我們將以此次巡查為契機(jī)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理