2025AATS專家共識文件：食管癌及胃食管結(jié)合部癌的手術(shù)管理精準施策，優(yōu)化診療全流程目錄第一章第二章第三章術(shù)前評估與準備手術(shù)技術(shù)選擇圍手術(shù)期管理目錄第四章第五章第六章術(shù)后并發(fā)癥處理隨訪與結(jié)果評估共識更新與實施術(shù)前評估與準備1.內(nèi)鏡活檢確診通過內(nèi)鏡檢查獲取組織樣本進行病理學(xué)分析，明確腫瘤的組織學(xué)類型（腺癌或鱗癌）及分化程度，為后續(xù)治療策略提供依據(jù)。采用CT、PET-CT或超聲內(nèi)鏡（EUS）評估腫瘤浸潤深度（T分期）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）及遠處轉(zhuǎn)移（M分期），確保準確臨床分期。對HER2、PD-L1等生物標志物進行檢測，指導(dǎo)靶向治療或免疫治療的聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于局部晚期腺癌患者。由胸外科、腫瘤科、放療科、病理科等專家共同參與，綜合評估診斷結(jié)果并制定個體化治療方案。影像學(xué)評估分子標志物檢測多學(xué)科團隊討論疾病診斷標準患者風(fēng)險評估通過肺功能測試、心臟超聲或心肺運動試驗（CPET）評估患者對手術(shù)的耐受性，降低術(shù)后心肺并發(fā)癥風(fēng)險。心肺功能評估采用體重指數(shù)（BMI）、血清白蛋白等指標評估營養(yǎng)狀況，必要時進行術(shù)前營養(yǎng)支持以改善手術(shù)預(yù)后。營養(yǎng)狀態(tài)篩查對糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病進行優(yōu)化控制，減少圍手術(shù)期風(fēng)險，尤其關(guān)注老年或高危患者群體。合并癥管理對T1a期黏膜內(nèi)癌優(yōu)先考慮內(nèi)鏡下切除（如EMR/ESD），嚴格篩選無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的低?；颊?。早期腺癌的內(nèi)鏡治療對T3/T4或淋巴結(jié)陽性患者推薦新輔助放化療（如CROSS方案）后手術(shù)，以提高R0切除率。局部晚期腺癌的多模式治療對可切除的局部晚期鱗癌（T1-3N0-1）考慮直接手術(shù)，而T4或N2-3患者需綜合評估放化療后手術(shù)的可行性。鱗癌的手術(shù)選擇根據(jù)Siewert分型（I-III型）制定手術(shù)入路（經(jīng)胸/經(jīng)腹）及切除范圍（近端胃/全胃切除），確保切緣陰性。胃食管結(jié)合部癌（GEJ）的分型處理手術(shù)適應(yīng)癥確定手術(shù)技術(shù)選擇2.開放手術(shù)方法經(jīng)胸食管切除術(shù)（TTE）：通過胸部切口直接暴露食管，適用于腫瘤位置較高或需廣泛淋巴結(jié)清掃的病例，術(shù)后需密切監(jiān)測肺部并發(fā)癥。經(jīng)膈肌食管切除術(shù)（THE）：通過腹部和頸部切口完成手術(shù)，避免開胸，減少術(shù)后疼痛和肺部并發(fā)癥，但淋巴結(jié)清掃范圍可能受限。三切口食管切除術(shù)（McKeown術(shù)式）：結(jié)合胸部、腹部和頸部切口，適用于中上段食管癌，可實現(xiàn)腫瘤根治性切除和廣泛淋巴結(jié)清掃，但手術(shù)創(chuàng)傷較大。胸腔鏡輔助食管切除術(shù)（VATS）通過小切口和胸腔鏡器械完成胸段食管游離，減少術(shù)后疼痛和恢復(fù)時間，但需術(shù)者具備高超的腔鏡操作技巧。機器人輔助食管切除術(shù)（RAMIE）利用機器人系統(tǒng)的高精度和三維視野，改善淋巴結(jié)清掃的徹底性，尤其適用于復(fù)雜解剖區(qū)域的腫瘤切除。腹腔鏡胃游離術(shù)通過腹腔鏡完成胃的游離和管狀胃制作，保留胃網(wǎng)膜右血管弓，減少腹部開放手術(shù)的創(chuàng)傷?；旌衔?chuàng)手術(shù)（HMIE）結(jié)合胸腔鏡和腹腔鏡技術(shù)，部分步驟仍采用開放手術(shù)，平衡微創(chuàng)優(yōu)勢與手術(shù)安全性，適用于過渡期病例。微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)患者生理狀態(tài)心肺功能較差或高齡患者更適合微創(chuàng)技術(shù)以減少手術(shù)應(yīng)激，而體能狀態(tài)良好者可耐受開放手術(shù)的廣泛切除。醫(yī)療中心經(jīng)驗微創(chuàng)技術(shù)需團隊具備標準化操作流程和足夠病例積累，經(jīng)驗不足的中心應(yīng)謹慎選擇技術(shù)路徑。腫瘤分期與位置早期（T1-2）或遠端食管癌優(yōu)先考慮微創(chuàng)技術(shù)，而局部晚期（T3-4）或近端腫瘤可能需要開放手術(shù)以確保切緣陰性。技術(shù)選擇標準圍手術(shù)期管理3.010203個體化麻醉方案：根據(jù)患者心肺功能、腫瘤位置及手術(shù)方式制定麻醉策略，重點關(guān)注單肺通氣管理及血流動力學(xué)穩(wěn)定性，避免低氧血癥和低血壓對手術(shù)的影響。高級血流動力學(xué)監(jiān)測：采用動脈導(dǎo)管、中心靜脈壓監(jiān)測或經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）實時評估心臟前負荷及收縮功能，優(yōu)化液體管理，減少術(shù)后心肺并發(fā)癥風(fēng)險。神經(jīng)肌肉阻滯深度監(jiān)測：通過肌松監(jiān)測儀精確調(diào)控肌松藥物劑量，確保手術(shù)視野暴露的同時降低術(shù)后殘余肌松導(dǎo)致的呼吸功能障礙。麻醉與術(shù)中監(jiān)測輸入標題術(shù)中喉返神經(jīng)識別氣道保護策略對于近端食管癌或胃食管結(jié)合部腫瘤，采用雙腔氣管插管或支氣管封堵器隔離術(shù)側(cè)肺，防止腫瘤分泌物或血液誤吸至健側(cè)肺。采用加溫毯、液體加溫裝置維持患者核心體溫＞36°C，聯(lián)合血栓彈力圖（TEG）指導(dǎo)成分輸血，預(yù)防術(shù)中低體溫相關(guān)凝血功能障礙。通過吲哚菁綠熒光顯像或術(shù)中多普勒超聲評估胃管或結(jié)腸代食管的血供狀態(tài)，確保吻合口無缺血，降低吻合口瘺發(fā)生率。在食管游離過程中使用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)或精細解剖技術(shù)保護喉返神經(jīng)，減少術(shù)后聲音嘶啞及誤吸風(fēng)險。體溫與凝血管理吻合口血供評估術(shù)中并發(fā)癥預(yù)防術(shù)后早期護理聯(lián)合硬膜外鎮(zhèn)痛、非甾體抗炎藥及阿片類藥物階梯式鎮(zhèn)痛，控制疼痛的同時減少腸麻痹和呼吸抑制風(fēng)險。多模式鎮(zhèn)痛方案術(shù)后24小時內(nèi)啟動激勵式肺量計訓(xùn)練、早期床旁坐位及胸部物理治療，預(yù)防肺不張和肺炎。呼吸功能強化管理術(shù)后48小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)（經(jīng)鼻空腸管或空腸造瘺），逐步過渡至口服飲食，同步監(jiān)測前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白評估營養(yǎng)狀態(tài)。營養(yǎng)支持路徑術(shù)后并發(fā)癥處理4.吻合口瘺表現(xiàn)為術(shù)后發(fā)熱、胸腔引流液渾濁或食物殘渣，需通過影像學(xué)（如造影或CT）確診，可能因吻合技術(shù)、局部缺血或感染導(dǎo)致，需密切監(jiān)測引流液性質(zhì)及生命體征。肺部感染多因術(shù)后臥床、咳嗽無力或誤吸引起，癥狀包括發(fā)熱、痰液增多及氧飽和度下降，需加強呼吸訓(xùn)練、早期活動及抗生素治療。喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞或飲水嗆咳，術(shù)中分離淋巴結(jié)時易損傷，可通過喉鏡確診，部分患者需語言康復(fù)訓(xùn)練或手術(shù)修復(fù)。常見并發(fā)癥識別若術(shù)后引流量突然增多（>200ml/h）或血紅蛋白持續(xù)下降，需緊急內(nèi)鏡或手術(shù)探查止血，同時糾正凝血功能及輸血支持。出血處理確診后需胸腔引流聯(lián)合廣譜抗生素，必要時行胸腔灌洗或清創(chuàng)術(shù)，需根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗感染方案。膿胸管理需機械通氣支持，采用低潮氣量策略，必要時使用俯臥位通氣或ECMO，同時控制液體平衡。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）早期禁食、胃腸減壓，若保守治療無效或出現(xiàn)絞窄性梗阻，需手術(shù)解除粘連或切除壞死腸段。腸梗阻應(yīng)對緊急干預(yù)策略術(shù)后需分階段過渡飲食，從流質(zhì)逐步到固體食物，定期監(jiān)測體重及白蛋白水平，必要時補充腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。吞咽功能訓(xùn)練針對術(shù)后吞咽困難患者，由言語治療師制定個性化訓(xùn)練，如喉部肌肉鍛煉及進食姿勢調(diào)整。心理與社會支持提供心理咨詢以緩解術(shù)后焦慮或抑郁，鼓勵加入患者互助小組，協(xié)助回歸社會及工作。營養(yǎng)支持長期康復(fù)計劃隨訪與結(jié)果評估5.隨訪時間安排術(shù)后早期隨訪（1-3個月）：重點監(jiān)測手術(shù)并發(fā)癥（如吻合口瘺、肺部感染）、營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)及體重變化，通過血液檢查（如血紅蛋白、白蛋白）和影像學(xué)評估（如CT）排除早期復(fù)發(fā)跡象。中期隨訪（6-12個月）：每3個月進行一次胃鏡和PET-CT檢查，評估局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移風(fēng)險，同時關(guān)注患者吞咽功能恢復(fù)情況，調(diào)整飲食方案以改善營養(yǎng)攝入。長期隨訪（2-5年）：每年至少一次全面評估，包括腫瘤標志物（如CEA、CA19-9）、全身骨掃描和胸部增強CT，結(jié)合多學(xué)科會診制定個性化隨訪計劃，降低晚期復(fù)發(fā)漏診率。手術(shù)療效顯著優(yōu)于保守治療:早期患者手術(shù)后的5年生存率高達90%，而保守治療僅為20%，相差70個百分點，凸顯手術(shù)在早期治療中的核心地位。中晚期治療差距縮小但仍有差異:中晚期患者手術(shù)治療的5年生存率（25%）仍比保守治療（10%）高出15個百分點，但絕對值較低，反映疾病進展對預(yù)后的重大影響。營養(yǎng)支持治療生存率趨零:僅接受營養(yǎng)支持的晚期患者生存期不足1年，5年生存率為0%，強調(diào)綜合治療的必要性。生存率分析生活質(zhì)量監(jiān)測采用EORTCQLQ-OES18量表量化吞咽困難程度，針對吻合口狹窄患者定期行球囊擴張術(shù)，結(jié)合語言病理學(xué)家指導(dǎo)進行吞咽康復(fù)訓(xùn)練。吞咽功能評估通過PG-SGA評分系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)測營養(yǎng)不良風(fēng)險，對胃排空障礙患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案，并補充維生素B12、鐵劑等預(yù)防貧血和代謝異常。營養(yǎng)狀態(tài)跟蹤采用HADS量表篩查焦慮/抑郁癥狀，建立患者互助小組緩解術(shù)后身份認同危機（如飲食限制），聯(lián)合社工提供重返職場指導(dǎo)服務(wù)。心理社會支持共識更新與實施6.要點三微創(chuàng)手術(shù)的標準化應(yīng)用：推薦對符合條件的患者采用胸腔鏡或腹腔鏡手術(shù)，以降低術(shù)后并發(fā)癥并縮短恢復(fù)時間。要點一要點二淋巴結(jié)清掃范圍的優(yōu)化：根據(jù)腫瘤分期和位置，明確建議至少清掃15枚淋巴結(jié)以確保準確分期和治療效果。圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作：強調(diào)術(shù)前評估需聯(lián)合腫瘤科、影像科及營養(yǎng)科，制定個體化治療方案，提升手術(shù)安全性。要點三共識核心推薦多學(xué)科團隊（MDT）協(xié)作流程：要求所有疑似病例必須經(jīng)過包括胸外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、影像科和病理科在內(nèi)的MDT討論，制定個體化治療方案，尤其針對胃食管結(jié)合部（GEJ）SiewertII型腫瘤的術(shù)式選擇（經(jīng)胸vs.經(jīng)腹入路）。圍術(shù)期營養(yǎng)支持策略：強制推行術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險評估（NRS-2002量表），對營養(yǎng)不良患者（體重丟失>10%）實施至少7天的免疫營養(yǎng)支持（含精氨酸、ω-3脂肪酸），術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)（24小時內(nèi)啟動）以降低感染性并發(fā)癥。術(shù)后監(jiān)測方案更新：建立基于ctDNA的分子殘留病灶（MRD）監(jiān)測體系，對高風(fēng)險患者（ypT3-4或ypN+）每3個月進行循環(huán)腫瘤DNA檢測，指導(dǎo)輔助治療決策。疼痛管理標準化：推行胸段硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛（NSAIDs+阿片類藥物遞減方案），要求術(shù)后48小時內(nèi)疼痛評分≤3分（VAS量表），加速康復(fù)外科（ERAS）依從率需達80%以上。臨床實踐整合精準分型技術(shù)探索01開展多中心前瞻性研究（如AATS-ESOPHAGEC-2025試驗），評估二代測序（NGS）對食管鱗癌分子亞型（基底樣/經(jīng)典/分泌型）的預(yù)后預(yù)測價值，指導(dǎo)靶向治療選擇。免疫治療聯(lián)合方案優(yōu)化02重點研究PD-