合并胸腹部損傷的四肢骨折診治專家共識(shí)目錄contents01共識(shí)背景與定義02核心臨床問題與推薦意見03減少漏診的關(guān)鍵檢查04四肢骨折手術(shù)時(shí)機(jī)與處理原則共識(shí)背景與定義010203四肢骨折和胸腹部損傷同時(shí)發(fā)生，增加了治療的復(fù)雜性和死亡率。高能量損傷如機(jī)動(dòng)車碰撞是導(dǎo)致合并傷的主要原因，占50%以上。此類多發(fā)傷具有高死亡率（3.1%-20.0%）和較高的漏診風(fēng)險(xiǎn)。四肢骨折與胸腹部損傷的并發(fā)高能量損傷的主要來(lái)源流行病學(xué)特點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)疾病范疇010203高能量損傷為主死亡率和漏診風(fēng)險(xiǎn)流行病學(xué)特點(diǎn)合并胸腹部損傷的四肢骨折主要由于機(jī)動(dòng)車碰撞等高能量事件所致。此類傷害的死亡率高達(dá)3.1%-20.0%，且存在較高的漏診風(fēng)險(xiǎn)，需要特別注意。合并胸腹部損傷的四肢骨折常見于機(jī)動(dòng)車事故中，占比較高。流行病學(xué)特點(diǎn)多系統(tǒng)損傷相互影響二次打擊理論"四惡性循環(huán)"四肢骨折和胸腹部損傷共同作用，導(dǎo)致急性失血性休克、凝血功能障礙等。早期骨折手術(shù)可能加重創(chuàng)傷應(yīng)激，誘發(fā)ARDS或多器官衰竭，需謹(jǐn)慎評(píng)估手術(shù)時(shí)機(jī)。"四惡性循環(huán)"包括休克、凝血障礙、低體溫和全身炎癥反應(yīng)，是嚴(yán)重多發(fā)傷的病理生理特點(diǎn)。病理生理特點(diǎn)核心臨床問題與推薦意見010203胸部損傷警示征象腹部損傷警示征象特殊提示與證據(jù)支持包括氣道阻塞、張力性氣胸等，需立即干預(yù)。直接征象如"安全帶征"和反跳痛；間接征象包括低血壓和血尿。意識(shí)障礙患者依賴影像學(xué)評(píng)估，鈍性胸外傷常伴呼吸窘迫。四肢骨折提示胸腹部損傷征象010302高處墜落的危險(xiǎn)性機(jī)動(dòng)車碰撞的特殊風(fēng)險(xiǎn)骨盆/脊柱骨折與腹部損傷關(guān)聯(lián)高處墜落≥6m時(shí)，腹膜后血腫發(fā)生率超過(guò)25%，顯著增加腹部損傷風(fēng)險(xiǎn)。方向盤撞擊腹部可能導(dǎo)致肝/脾破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加45%，需高度警惕。骨盆/脊柱骨折伴肋緣壓痛的患者，腹部損傷風(fēng)險(xiǎn)增加30%。高危受傷機(jī)制01需優(yōu)先處理的損傷征象及手術(shù)指征包括氣道阻塞、張力性氣胸等，按ATLS原則優(yōu)先處理。立即處理的胸部急癥02涉及大靜脈損傷、血流不穩(wěn)的肝/胰十二指腸損傷等緊急情況。腹部手術(shù)指征03推薦使用E-FAST超聲和胸腹增強(qiáng)CT作為主要影像學(xué)檢查手段。減少漏診的關(guān)鍵檢查減少漏診的關(guān)鍵檢查血流不穩(wěn)的影像學(xué)檢查血流穩(wěn)定的影像學(xué)檢查初步篩查工具E-FAST超聲是首選，用于快速評(píng)估腹腔內(nèi)出血。胸腹增強(qiáng)CT是金標(biāo)準(zhǔn)，用于詳細(xì)評(píng)估內(nèi)臟損傷。X線篩查肋骨和骨盆骨折，作為初步損傷評(píng)估的一部分。影像學(xué)檢查TITLEHERE實(shí)驗(yàn)室檢查血流不穩(wěn)的檢測(cè)通過(guò)E-FAST超聲快速識(shí)別腹腔積血，對(duì)血流不穩(wěn)定的患者進(jìn)行初步評(píng)估。休克預(yù)警指標(biāo)監(jiān)測(cè)乳酸水平和堿剩余值，以早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防休克狀態(tài)的發(fā)生。臟器損傷標(biāo)志物通過(guò)檢測(cè)淀粉酶和轉(zhuǎn)氨酶水平，輔助診斷胰腺和肝損傷情況。全身狀態(tài)評(píng)估工具初步評(píng)估工具，結(jié)合ISS評(píng)分和生理紊亂指標(biāo)。柏林定義TTS評(píng)分用于評(píng)估胸部創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度。胸部損傷評(píng)估結(jié)合ISS評(píng)分和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估。腹部損傷評(píng)估四肢骨折手術(shù)時(shí)機(jī)與處理原則復(fù)蘇狀態(tài)評(píng)估骨盆骨折與腹部損傷處理時(shí)間骨折處理原則與手術(shù)時(shí)機(jī)患者需在停用升壓藥36小時(shí)后，且pH值≥7.25、乳酸<4.0mmol/L、堿剩余≥-5.5mmol/L，無(wú)凝血障礙（血小板>90×10?/L）時(shí)，方可考慮進(jìn)行確定性手術(shù)。對(duì)于骨盆骨折合并腹部損傷的患者，若腹部處理超過(guò)3周，將增加骨折復(fù)位的難度；腸系膜損傷導(dǎo)致的腸穿孔可能在傷后2至3個(gè)月才出現(xiàn)癥狀。確定性手術(shù)僅適用于生理狀態(tài)穩(wěn)定的患者。長(zhǎng)骨髓內(nèi)釘擴(kuò)髓不增加ARDS風(fēng)險(xiǎn)，而早期手術(shù)在不穩(wěn)定患者中可能增加ARDS的風(fēng)險(xiǎn)。確定性手術(shù)條件腹部處理超過(guò)3周會(huì)增加骨盆骨折復(fù)位難度。腸穿孔可能遲發(fā)至傷后2周-3個(gè)月，需延遲手術(shù)。早期手術(shù)在不穩(wěn)定患者中ARDS風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。骨盆骨折合并腹部損傷腸系膜損傷的處理不穩(wěn)定患者的手術(shù)時(shí)機(jī)延遲手術(shù)情況手術(shù)時(shí)長(zhǎng)超過(guò)2小時(shí)需重新評(píng)估生理狀態(tài)，避免在酸中毒時(shí)進(jìn)行確定性手術(shù)。預(yù)防二次打擊術(shù)后24小