自費(fèi)藥品協(xié)議書甲方（藥品提供方）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（藥品使用方）：姓名：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身健康原因需要使用特定的自費(fèi)藥品進(jìn)行治療，甲方具備提供該自費(fèi)藥品的能力和資質(zhì)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方使用甲方提供的自費(fèi)藥品事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）藥品名稱及規(guī)格甲方提供的自費(fèi)藥品為[藥品通用名稱]，規(guī)格為[具體規(guī)格，如每盒/瓶[具體數(shù)量]片/粒/毫升等]。（二）藥品用途該自費(fèi)藥品用于治療乙方所患的[具體疾病名稱]，旨在緩解[描述主要癥狀]等癥狀，改善乙方的健康狀況。（三）藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)甲方所提供的自費(fèi)藥品應(yīng)符合國(guó)家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)行業(yè)規(guī)范要求，具備藥品生產(chǎn)企業(yè)的質(zhì)量檢驗(yàn)合格證明。藥品包裝應(yīng)完好無損，標(biāo)簽內(nèi)容清晰、完整，包括藥品名稱、規(guī)格、用法用量、生產(chǎn)日期、有效期、批準(zhǔn)文號(hào)等信息。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定向乙方收取自費(fèi)藥品的費(fèi)用。對(duì)乙方使用藥品的情況進(jìn)行合理監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方存在不合理用藥或違反本協(xié)議約定的行為，有權(quán)提出糾正意見。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量等向乙方提供合格的自費(fèi)藥品。向乙方詳細(xì)說明藥品的用法用量、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等信息，確保乙方正確使用藥品。如因藥品質(zhì)量問題給乙方造成損害，承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供合格的自費(fèi)藥品。在使用藥品過程中，如出現(xiàn)疑問或不適，有權(quán)向甲方咨詢。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定支付自費(fèi)藥品的費(fèi)用。嚴(yán)格按照甲方說明的用法用量使用藥品，不得擅自增減劑量或改變用藥方式。妥善保管藥品，防止藥品變質(zhì)、損壞或丟失。如因乙方保管不善導(dǎo)致藥品出現(xiàn)問題，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。及時(shí)向甲方反饋使用藥品后的效果及身體反應(yīng)情況。三、費(fèi)用及支付方式（一）藥品費(fèi)用乙方應(yīng)向甲方支付的自費(fèi)藥品費(fèi)用為每[具體單位，如盒/瓶]人民幣[X]元。（二）支付方式乙方應(yīng)在收到甲方提供的自費(fèi)藥品之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，通過以下方式向甲方支付藥品費(fèi)用：1.銀行轉(zhuǎn)賬開戶銀行：賬號(hào)：戶名：2.其他方式（如有）：四、交付與驗(yàn)收（一）交付時(shí)間與地點(diǎn)甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將自費(fèi)藥品交付至乙方指定的地點(diǎn)：。（二）驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)與方式乙方在收到甲方交付的自費(fèi)藥品后，應(yīng)按照本協(xié)議約定的藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行驗(yàn)收。如發(fā)現(xiàn)藥品存在質(zhì)量問題或與協(xié)議約定不符，乙方應(yīng)在收到藥品之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)書面通知甲方。甲方應(yīng)在接到通知后[X]個(gè)工作日內(nèi)負(fù)責(zé)處理，如確屬藥品質(zhì)量問題，甲方應(yīng)及時(shí)更換合格藥品。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間、數(shù)量、質(zhì)量等向乙方提供自費(fèi)藥品，每逾期一日，應(yīng)按照未交付藥品價(jià)值的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方返還已支付的費(fèi)用，同時(shí)甲方應(yīng)按照本協(xié)議總金額的[X%]向乙方支付違約金。2.如因甲方提供的藥品質(zhì)量問題給乙方造成人身?yè)p害或財(cái)產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）、財(cái)產(chǎn)損失等。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間支付藥品費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付費(fèi)用金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停供應(yīng)藥品，并要求乙方支付已發(fā)生的藥品費(fèi)用及違約金。2.如乙方擅自改變藥品用法用量或因保管不善導(dǎo)致藥品出現(xiàn)問題，由此產(chǎn)生的一切后果由乙方自行承擔(dān)。乙方還應(yīng)按照本協(xié)議總金額的[X%]向甲方支付違約金。如因乙方違約行為給甲方造成損失的，乙方應(yīng)予以賠償。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如出現(xiàn)下列情形之一，一方有權(quán)解除本協(xié)議：因不可抗力致使本協(xié)議無法繼續(xù)履行的；一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定，經(jīng)另一方書面通知后在合理期限內(nèi)仍未改正的；法律法規(guī)規(guī)定的其他可以解除協(xié)議的情形。（二）保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。（三）通知條款本協(xié)議履行過程中，雙方的通知應(yīng)按照以下方式送達(dá)：1.甲方通知送達(dá)地址：收件人：聯(lián)系方式：2.乙方通知送達(dá)地址：收件人：聯(lián)系方式：一方變更通知送達(dá)地址的，應(yīng)及時(shí)書面通知另一方，否則，另一方按照原送達(dá)地址送達(dá)的通知視為有效送達(dá)。（四）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期為[X]年