藥品外帶協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或其家屬）：姓名：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因自身醫(yī)療需求，需要從甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)外帶藥品，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療行為的合法性、安全性和有效性，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）外帶藥品范圍乙方本次申請(qǐng)外帶的藥品為[藥品名稱1]、[藥品名稱2]……[藥品名稱n]，具體規(guī)格、劑型、數(shù)量如下：1.藥品名稱1：規(guī)格：[具體規(guī)格，如片劑：0.25g×100片/瓶]劑型：[片劑/膠囊/注射劑等]數(shù)量：[x]瓶/盒2.藥品名稱2：規(guī)格：[具體規(guī)格]劑型：[劑型]數(shù)量：[x]……n.藥品名稱n：規(guī)格：[具體規(guī)格]劑型：[劑型]數(shù)量：[x]（二）藥品用途說(shuō)明乙方外帶藥品用于自身治療[疾病名稱]，該疾病診斷依據(jù)為甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷資料，病歷號(hào)為[病歷編號(hào)]，診斷時(shí)間為[具體日期]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對(duì)乙方外帶藥品的申請(qǐng)進(jìn)行審核，根據(jù)乙方病情、治療方案及藥品管理規(guī)定，決定是否批準(zhǔn)乙方外帶藥品申請(qǐng)。有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的病歷資料及個(gè)人信息，以便對(duì)乙方病情進(jìn)行評(píng)估。2.義務(wù)在乙方符合外帶藥品條件的情況下，為乙方開(kāi)具外帶藥品的處方，并注明藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、用法用量、用藥注意事項(xiàng)等信息。向乙方詳細(xì)說(shuō)明外帶藥品的儲(chǔ)存條件、使用方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施等，確保乙方正確使用藥品。按照國(guó)家藥品管理法律法規(guī)及甲方內(nèi)部藥品管理制度，確保外帶藥品的質(zhì)量安全，所提供的藥品必須是符合國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)的合格產(chǎn)品。對(duì)乙方外帶藥品的使用情況進(jìn)行跟蹤隨訪，了解藥品療效及不良反應(yīng)情況，為乙方提供必要的用藥指導(dǎo)和醫(yī)療建議。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利在符合甲方外帶藥品規(guī)定的情況下，有權(quán)申請(qǐng)外帶藥品。有權(quán)要求甲方對(duì)其外帶藥品申請(qǐng)進(jìn)行及時(shí)審核，并在審核通過(guò)后獲得外帶藥品及相關(guān)用藥指導(dǎo)。2.義務(wù)向甲方如實(shí)提供本人病歷資料、個(gè)人信息及外帶藥品申請(qǐng)理由，保證所提供信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。嚴(yán)格按照甲方開(kāi)具的處方使用外帶藥品，不得擅自更改藥品劑量、用法、療程等，如因特殊情況需要調(diào)整用藥，應(yīng)提前告知甲方并經(jīng)甲方專業(yè)人員同意。按照甲方說(shuō)明的藥品儲(chǔ)存條件妥善保存外帶藥品，確保藥品質(zhì)量不受影響。在藥品儲(chǔ)存過(guò)程中，如因乙方保管不善導(dǎo)致藥品變質(zhì)、失效等，乙方應(yīng)自行承擔(dān)責(zé)任。定期向甲方反饋外帶藥品的使用情況，包括療效、不良反應(yīng)等信息。如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或病情變化，應(yīng)立即停止使用藥品，并及時(shí)告知甲方，配合甲方進(jìn)行相應(yīng)的處理。不得將外帶藥品轉(zhuǎn)讓給他人使用，不得利用外帶藥品從事非法活動(dòng)。三、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方開(kāi)具外帶藥品處方或提供外帶藥品，導(dǎo)致乙方延誤治療，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失（如額外的醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)用等）以及乙方因延誤治療導(dǎo)致病情加重所產(chǎn)生的合理?yè)p失。2.若甲方提供的外帶藥品存在質(zhì)量問(wèn)題，給乙方造成損害的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，賠償范圍包括乙方的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金（若造成殘疾）、死亡賠償金（若導(dǎo)致死亡）以及其他因藥品質(zhì)量問(wèn)題引發(fā)的合理費(fèi)用。甲方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)涉事藥品進(jìn)行處理，并向藥品監(jiān)管部門報(bào)告。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方提供虛假病歷資料、個(gè)人信息或外帶藥品申請(qǐng)理由，騙取甲方同意外帶藥品的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已獲得的外帶藥品。乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于重新審核申請(qǐng)的費(fèi)用、因乙方違約導(dǎo)致的其他患者無(wú)法及時(shí)獲得藥品的損失等。2.如果乙方未按照甲方開(kāi)具的處方使用外帶藥品，擅自更改用藥劑量、用法、療程等，導(dǎo)致自身病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。同時(shí)，乙方應(yīng)賠償甲方因處理乙方違約行為而產(chǎn)生的合理費(fèi)用，如調(diào)查費(fèi)用、法律費(fèi)用等。3.若乙方未按照本協(xié)議約定妥善保存外帶藥品，導(dǎo)致藥品變質(zhì)、失效等，乙方應(yīng)自行承擔(dān)藥品損失，并不得要求甲方重新提供外帶藥品。乙方還應(yīng)賠償甲方因乙方違約行為而遭受的其他損失，如因藥品失效影響其他患者用藥安排所產(chǎn)生的損失等。4.如果乙方將外帶藥品轉(zhuǎn)讓給他人使用或利用外帶藥品從事非法活動(dòng)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于甲方因乙方違法行為可能面臨的行政處罰費(fèi)用、法律訴訟費(fèi)用以及其他經(jīng)濟(jì)損失。四、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方外帶藥品使用完畢或雙方協(xié)商一致解除本協(xié)議之日止，但最長(zhǎng)不超過(guò)[具體期限，如3個(gè)月]。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等