手術(shù)免責(zé)協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者或患者家屬）：姓名：身份證號(hào)：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方擬在甲方接受手術(shù)治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商，就手術(shù)相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)告知1.手術(shù)名稱及內(nèi)容甲方將為乙方實(shí)施[具體手術(shù)名稱]，該手術(shù)旨在[簡(jiǎn)要描述手術(shù)目的]。手術(shù)過(guò)程中，甲方將采取必要的醫(yī)療措施，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行。2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知甲方已向乙方詳細(xì)告知了本次手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于以下方面：麻醉風(fēng)險(xiǎn)：可能出現(xiàn)麻醉藥物過(guò)敏、呼吸抑制、心腦血管意外等。手術(shù)創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)可能導(dǎo)致出血、感染、組織損傷、器官功能障礙等。術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：如傷口愈合不良、肺部感染、深靜脈血栓形成、腸粘連等。其他風(fēng)險(xiǎn)：[根據(jù)具體手術(shù)情況列舉其他可能的風(fēng)險(xiǎn)]。乙方已充分理解并接受上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，愿意承擔(dān)因手術(shù)可能產(chǎn)生的一切后果。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范為乙方實(shí)施手術(shù)。根據(jù)乙方的病情及手術(shù)需要，合理安排醫(yī)療人員和設(shè)備。在手術(shù)過(guò)程中，根據(jù)實(shí)際情況采取必要的醫(yī)療措施，以保障手術(shù)安全和效果。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。術(shù)前對(duì)乙方進(jìn)行全面的身體檢查和評(píng)估，制定合理的手術(shù)方案。向乙方及家屬詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)的必要性、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等，并取得乙方及家屬的書面同意。手術(shù)過(guò)程中，密切觀察乙方的生命體征和病情變化，及時(shí)處理突發(fā)情況。術(shù)后對(duì)乙方進(jìn)行精心護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，定期復(fù)查，確保乙方身體恢復(fù)良好。妥善保管與手術(shù)相關(guān)的病歷資料，保證病歷資料的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等。有權(quán)要求甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，保障自身的合法權(quán)益。在手術(shù)過(guò)程中，有權(quán)對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，積極配合甲方進(jìn)行術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作。按照甲方的要求簽署手術(shù)同意書、麻醉同意書等相關(guān)文件，承擔(dān)因手術(shù)可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和后果。按照醫(yī)囑支付手術(shù)費(fèi)用及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，配合醫(yī)院的管理工作。在術(shù)后按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)治療和護(hù)理，如有不適及時(shí)告知甲方。三、費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用乙方應(yīng)向甲方支付手術(shù)費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元。該費(fèi)用包含手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)等與本次手術(shù)相關(guān)的所有費(fèi)用。2.支付方式乙方應(yīng)在手術(shù)前[X]日向甲方支付手術(shù)費(fèi)用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元；剩余費(fèi)用在手術(shù)后[X]日內(nèi)一次性付清。四、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范為乙方實(shí)施手術(shù)，或因甲方過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致手術(shù)失敗、出現(xiàn)醫(yī)療事故等，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于乙方的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接損失以及精神損害撫慰金。若甲方違反保密義務(wù)，向第三方披露乙方的相關(guān)信息，甲方應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[X]元，并賠償乙方因此遭受的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付手術(shù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)暫停手術(shù)，并要求乙方支付已產(chǎn)生的費(fèi)用及違約金后方可繼續(xù)手術(shù)。若乙方違反如實(shí)告知義務(wù)，隱瞞病情、病史、過(guò)敏史等重要信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。若乙方違反保密義務(wù)，向第三方披露甲方的相關(guān)信息，乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣[X]元，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡