急性肺栓塞診療指南急性肺栓塞（APE）是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙綜合征，具有高致死率和致殘率，早期識(shí)別、規(guī)范診療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。以下從臨床表現(xiàn)、診斷流程、危險(xiǎn)分層及治療策略四方面系統(tǒng)闡述核心診療要點(diǎn)。一、臨床表現(xiàn)APE癥狀缺乏特異性，與栓塞范圍、基礎(chǔ)心肺功能密切相關(guān)。典型“三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛、咯血）僅見(jiàn)于不足30%患者。常見(jiàn)癥狀：①呼吸困難（最常見(jiàn)，占80%-90%），多為突發(fā)或活動(dòng)后加重；②胸痛（40%-70%），胸膜性胸痛提示肺梗死，胸骨后壓榨樣痛需與心絞痛鑒別；③咯血（10%-30%），多為少量鮮血，提示肺組織壞死；④暈厥（11%-20%），常為大面積APE表現(xiàn)，因心輸出量驟降導(dǎo)致腦灌注不足；⑤其他非特異性癥狀如咳嗽（20%-37%）、心悸（10%-30%）、煩躁（10%-15%）等。體征：①生命體征異常：呼吸頻率＞20次/分（占90%），心率＞100次/分（占30%-40%），低血壓（收縮壓＜90mmHg或下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘）提示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；②右心負(fù)荷增加：頸靜脈充盈或怒張（12%-25%），肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（P2＞A2）或分裂（23%-29%），三尖瓣區(qū)收縮期雜音；③肺梗死相關(guān)體征：肺部濕啰音（18%-51%）、胸膜摩擦音（5%-10%）；④下肢深靜脈血栓（DVT）體征（占50%-70%）：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、壓痛（Homan征陽(yáng)性）、皮溫升高或淺靜脈顯露，需注意約1/3患者無(wú)明顯DVT癥狀。二、診斷流程（一）疑診評(píng)估1.臨床概率評(píng)分：采用Wells評(píng)分或修訂版Geneva評(píng)分量化APE可能性。Wells評(píng)分≥4分（中-高度可能）需進(jìn)一步確診；＜4分（低度可能）需結(jié)合D-二聚體結(jié)果。2.D-二聚體檢測(cè)：敏感性高（＞95%）但特異性低，陰性（＜500μg/L）可排除APE（年齡≥50歲者臨界值調(diào)整為年齡×10μg/L）。但腫瘤、感染、手術(shù)等情況可致假陽(yáng)性，需結(jié)合臨床判斷。3.基礎(chǔ)檢查：①心電圖（ECG）：80%患者異常，常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速、SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波和T波倒置）、V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置、右束支傳導(dǎo)阻滯；②血?dú)夥治觯旱脱跹Y（PaO?＜80mmHg）占76%，低碳酸血癥（PaCO?＜35mmHg）占44%，部分患者血?dú)庹＃ㄓ绕湫∶娣e栓塞）；③超聲心動(dòng)圖：床旁首選，可評(píng)估右心功能（右心室擴(kuò)大、室間隔左移、三尖瓣反流速度＞2.8m/s）及排除其他急癥（如主動(dòng)脈夾層），偶可直接發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈主干或右心腔內(nèi)血栓（確診價(jià)值）。（二）確診檢查1.CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：首選確診方法，敏感性83%-94%，特異性90%-98%?？汕逦@示肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損、血管截?cái)嗾?，同時(shí)評(píng)估肺實(shí)質(zhì)（梗死灶）、胸腔積液及縱隔情況。需注意腎功能不全者需水化并選擇低滲對(duì)比劑，妊娠患者慎用（輻射風(fēng)險(xiǎn)）。2.核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）：適用于CTPA禁忌（如對(duì)比劑過(guò)敏、嚴(yán)重腎功能不全）或妊娠患者。高度可能性（≥2個(gè)肺段灌注缺損而通氣正常）可確診，中度可能性需結(jié)合其他檢查，低度可能性需排除其他疾病。3.肺動(dòng)脈造影（PA）：金標(biāo)準(zhǔn)，可顯示＜2mm的亞段肺動(dòng)脈栓塞，但為有創(chuàng)檢查（并發(fā)癥率1%-2%），僅用于CTPA無(wú)法確診或需同時(shí)行介入治療者。4.下肢靜脈超聲（CUS）：發(fā)現(xiàn)DVT可間接支持APE診斷（約80%APE患者合并DVT），加壓超聲對(duì)近端DVT敏感性90%-95%，對(duì)遠(yuǎn)端DVT敏感性較低（50%-70%）。（三）病因篩查確診后需尋找栓子來(lái)源及易栓因素：①DVT篩查：雙側(cè)下肢CUS（必要時(shí)CTV或MRI）；②易栓癥評(píng)估：首次發(fā)病＜50歲、無(wú)明確誘因、反復(fù)血栓事件或家族史者，需檢測(cè)抗凝血酶Ⅲ、蛋白C/S活性、抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物及基因（如FⅤLeiden、凝血酶原G20210A突變）；③其他危險(xiǎn)因素：近期手術(shù)/創(chuàng)傷（＜3個(gè)月）、腫瘤、妊娠/產(chǎn)褥期、口服避孕藥/激素替代治療、長(zhǎng)期制動(dòng)等。三、危險(xiǎn)分層基于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、右心功能（RVD）及心肌損傷標(biāo)志物（cTn），將APE分為高危、中危（中高危/中低危）、低危，指導(dǎo)治療決策。|危險(xiǎn)分層|血流動(dòng)力學(xué)|右心功能不全（RVD）|心肌損傷（cTn）|院內(nèi)死亡率||-||-|--|||高危|不穩(wěn)定（休克/低血壓）|+|+|＞15%||中高危|穩(wěn)定|+|+|3%-15%||中低危|穩(wěn)定|+或-|-|＜3%||低危|穩(wěn)定|-|-|＜1%|RVD判斷標(biāo)準(zhǔn)（符合≥1項(xiàng)）：①超聲心動(dòng)圖：右心室/左心室（RV/LV）直徑比＞0.9（四腔心切面）、室間隔左移、三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）＜16mm、右心室游離壁運(yùn)動(dòng)減低；②CT：RV/LV短軸直徑比＞0.9；③生物標(biāo)志物：N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）＞500pg/mL（非心衰患者）或腦鈉肽（BNP）＞90pg/mL；④血流動(dòng)力學(xué)：右心房壓（RAP）＞10mmHg，心輸出量（CO）降低。心肌損傷標(biāo)準(zhǔn)：肌鈣蛋白I（cTnI）＞0.1ng/mL或肌鈣蛋白T（cTnT）＞0.01ng/mL（高敏法）。四、治療策略（一）一般處理所有患者需收入監(jiān)護(hù)病房，絕對(duì)臥床（避免用力），監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、SpO?）及血?dú)狻＂傺醑煟壕S持SpO?≥90%（COPD患者≥88%-92%），鼻導(dǎo)管或面罩給氧，必要時(shí)無(wú)創(chuàng)通氣或氣管插管；②鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱龋?-5mg靜脈注射）或哌替啶（25-50mg）緩解胸痛；③糾正右心衰竭：利尿劑（呋塞米20-40mg靜脈注射）減輕容量負(fù)荷，多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）或多巴胺（2-10μg/kg/min）改善心輸出量，避免單純使用血管擴(kuò)張劑（可能降低血壓）；④抗休克：補(bǔ)液需謹(jǐn)慎（右心室對(duì)容量負(fù)荷敏感），如中心靜脈壓（CVP）＜8mmHg可緩慢輸注晶體液（500-1000mL），仍低血壓者使用去甲腎上腺素（0.1-0.5μg/kg/min）維持收縮壓≥90mmHg。（二）抗凝治療（所有無(wú)禁忌患者的基礎(chǔ)治療）1.初始抗凝：①低分子肝素（LMWH）：依諾肝素1mg/kgq12h或1.5mg/kgqd（肌酐清除率≥30mL/min）；達(dá)肝素100U/kgq12h或200U/kgqd；②普通肝素（UFH）：負(fù)荷量80U/kg（最大5000U），維持APTT為正常值1.5-2.5倍（目標(biāo)范圍50-70秒），適用于腎功能不全（肌酐清除率＜30mL/min）或需溶栓患者；③新型口服抗凝藥（NOACs）：利伐沙班（15mgbid×3周后20mgqd）或阿哌沙班（10mgbid×7天后5mgbid），無(wú)需橋接注射類抗凝藥，適用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的非高危患者（需排除腫瘤、嚴(yán)重腎功能不全）。2.長(zhǎng)期抗凝：①首次無(wú)誘因APE：抗凝3-6個(gè)月，若D-二聚體持續(xù)升高或存在殘留血栓（CTPA/超聲）延長(zhǎng)至12個(gè)月；②繼發(fā)于可逆因素（如手術(shù)、制動(dòng)）：抗凝3個(gè)月；③復(fù)發(fā)或持續(xù)性危險(xiǎn)因素（如腫瘤、易栓癥）：長(zhǎng)期抗凝（＞12個(gè)月）；④華法林：需與LMWH/UFH重疊使用至INR達(dá)標(biāo)（2.0-3.0），監(jiān)測(cè)INR（初始2-3天1次，穩(wěn)定后每月1次）。（三）溶栓治療（僅適用于高危及部分中高?；颊撸?.適應(yīng)證：高危APE（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）；中高危APE（RVD+心肌損傷）且出血風(fēng)險(xiǎn)低（HAS-BLED評(píng)分≤3分）。2.禁忌證：絕對(duì)禁忌（活動(dòng)性出血、3個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)出血/卒中、2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)/脊髓手術(shù)）；相對(duì)禁忌（近期大手術(shù)/創(chuàng)傷、未控制高血壓＞180/110mmHg、妊娠、血小板＜100×10?/L）。3.方案：①重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50mg靜脈輸注（0.6mg/kg，最大50mg）持續(xù)2小時(shí)（歐洲方案）或100mg持續(xù)2小時(shí)（美國(guó)方案）；②尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400U/kg（10分鐘），后2200U/kg/h×12小時(shí)；③鏈激酶（SK）：25萬(wàn)U負(fù)荷量（30分鐘），后10萬(wàn)U/h×24小時(shí)（注意過(guò)敏反應(yīng)）。4.注意事項(xiàng)：溶栓前需完善血常規(guī)、凝血功能（PT/APTT/纖維蛋白原），溶栓后24小時(shí)內(nèi)避免有創(chuàng)操作，2-4小時(shí)后復(fù)查APTT（降至正常2倍以下時(shí)啟動(dòng)抗凝）。（四）介入與手術(shù)治療1.導(dǎo)管介入：適用于溶栓禁忌、溶栓失敗或高?；颊咝杩焖俑纳蒲鲃?dòng)力學(xué)。方法包括：①導(dǎo)管碎栓/吸栓（機(jī)械破壞血栓）；②局部溶栓（rt-PA10-25mg經(jīng)導(dǎo)管注入）；③球囊擴(kuò)張（改善肺動(dòng)脈血流）。2.外科肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)：嚴(yán)格限于溶栓禁忌、導(dǎo)管介入失敗或血栓位于主肺動(dòng)脈/葉動(dòng)脈的高?；颊?，需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（心臟外科、麻醉科）評(píng)估，圍術(shù)期死亡率約5%-15%。（五）特殊人群處理1.妊娠APE：避免CTPA（改用V/Q顯像），抗凝首選LMWH（劑量調(diào)整至抗Xa因子谷濃度0.8-1.2IU/mL），產(chǎn)后可換用華法林（需暫停哺乳）。2.腫瘤合并APE：首選NOACs（如利伐沙班）或LMWH（長(zhǎng)期使用6個(gè)月以上），避免華法林（藥物相互作用多）。3.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）：APE后3個(gè)月行右心導(dǎo)管+肺動(dòng)脈造影，確診后轉(zhuǎn)診至肺血管中心評(píng)估球囊肺動(dòng)脈成形術(shù)（BPA）或外科肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（PEA）。