急性腹痛診療指南急性腹痛是急診科最常見(jiàn)的主訴之一，其病因復(fù)雜、病情進(jìn)展快，涉及多系統(tǒng)疾病，需系統(tǒng)評(píng)估以避免漏診、誤診。以下從評(píng)估流程、輔助檢查、鑒別診斷及處理原則四方面詳細(xì)闡述診療要點(diǎn)。一、快速評(píng)估與病史采集（一）生命體征與全身狀態(tài)接診后立即監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度及體溫。血壓低于90/60mmHg或脈壓＜20mmHg提示休克可能（如腹腔內(nèi)出血、重癥胰腺炎）；心率＞120次/分需警惕感染性休克或低血容量；呼吸頻率＞24次/分伴血氧下降可能為肺炎、肺栓塞或嚴(yán)重代謝性酸中毒（如糖尿病酮癥）；體溫＞38.5℃多提示感染性疾?。ㄈ缂毙阅懩已住㈥@尾炎），但老年人或免疫抑制患者可能體溫正常甚至偏低。（二）疼痛特征分析1.部位與放射：初始疼痛部位對(duì)病因判斷有重要價(jià)值。右上腹疼痛常見(jiàn)于膽囊炎、膽石癥（可放射至右肩背部）；中上腹疼痛需考慮胃十二指腸潰瘍、胰腺炎（可向腰背部放射）；轉(zhuǎn)移性右下腹痛（初始臍周或上腹痛，6-12小時(shí)轉(zhuǎn)移至右下腹）為急性闌尾炎典型表現(xiàn)；左下腹疼痛多見(jiàn)于結(jié)腸憩室炎、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)；下腹部疼痛需排查婦科疾?。ㄈ绠愇蝗焉铩⒙殉材夷[蒂扭轉(zhuǎn)）或泌尿系結(jié)石（輸尿管中下段結(jié)石可放射至?xí)幉浚?.性質(zhì)與程度：刀割樣銳痛多為胃腸穿孔（如胃十二指腸潰瘍穿孔）；陣發(fā)性絞痛常見(jiàn)于空腔臟器梗阻（如腸梗阻、膽絞痛、腎絞痛）；持續(xù)性鈍痛伴陣發(fā)性加劇提示炎癥與梗阻并存（如絞窄性腸梗阻）；撕裂樣劇痛需警惕主動(dòng)脈夾層（疼痛可向腰背部放射，血壓雙上肢差異＞20mmHg）。3.時(shí)間與演變：疼痛持續(xù)＜6小時(shí)多為早期病變（如急性胃腸炎、輸尿管結(jié)石）；＞24小時(shí)需考慮化膿性感染（如壞疽性膽囊炎）或缺血性疾?。ㄈ缒c系膜動(dòng)脈栓塞）；疼痛突然加劇可能為臟器破裂（如肝脾破裂、異位妊娠破裂）或穿孔進(jìn)展。（三）伴隨癥狀與既往史1.伴隨癥狀：嘔吐早發(fā)且頻繁多見(jiàn)于高位腸梗阻（如幽門梗阻）；嘔吐物含咖啡樣物質(zhì)提示上消化道出血；腹瀉伴腹痛多為急性胃腸炎或炎癥性腸病；血便需考慮腸套疊（兒童）、缺血性腸?。ɡ夏辏┗蚪Y(jié)腸癌；黃疸伴腹痛常見(jiàn)于膽管炎（Charcot三聯(lián)征：腹痛、黃疸、高熱）；血尿提示泌尿系結(jié)石或感染；里急后重伴黏液膿血便多為細(xì)菌性痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎。2.既往史與月經(jīng)史：消化性潰瘍病史者突發(fā)劇烈腹痛需警惕穿孔；膽囊結(jié)石史患者出現(xiàn)右上腹痛需考慮急性膽囊炎；腹部手術(shù)史患者腹痛伴腹脹、嘔吐應(yīng)優(yōu)先排查粘連性腸梗阻；女性患者需詳細(xì)詢問(wèn)末次月經(jīng)時(shí)間（停經(jīng)＞35天伴腹痛、陰道出血警惕異位妊娠）、避孕方式（宮內(nèi)節(jié)育器可能增加盆腔炎風(fēng)險(xiǎn)）及婦科病史（卵巢囊腫患者突發(fā)腹痛需考慮蒂扭轉(zhuǎn)）。二、體格檢查重點(diǎn)（一）全身檢查觀察患者體位：蜷曲臥位不愿活動(dòng)多為腹膜炎（如闌尾炎穿孔）；輾轉(zhuǎn)反側(cè)、坐立不安常見(jiàn)于腎絞痛或膽絞痛；強(qiáng)迫側(cè)臥位可能為胸腔疾病（如肺炎）牽涉痛。皮膚黏膜蒼白提示貧血或失血（如肝脾破裂）；鞏膜黃染提示肝膽系統(tǒng)疾??；皮下瘀斑（如Grey-Turner征、Cullen征）見(jiàn)于重癥胰腺炎。（二）腹部檢查1.視診：腹脹明顯提示腸梗阻或腹腔積液；胃腸型及蠕動(dòng)波為機(jī)械性腸梗阻典型體征；手術(shù)瘢痕提示粘連性腸梗阻可能；臍周靜脈曲張（海蛇頭征）見(jiàn)于門脈高壓。2.觸診：從無(wú)痛區(qū)開(kāi)始，動(dòng)作輕柔。壓痛最明顯處多為病變部位（如麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛為闌尾炎）；反跳痛及肌緊張（腹膜刺激征）提示腹膜受刺激（如穿孔、感染）；觸及包塊需記錄位置、大小、活動(dòng)度及壓痛（如右下腹包塊可能為闌尾周圍膿腫，左下腹包塊可能為降結(jié)腸腫瘤）。3.叩診：肝濁音界縮小或消失提示胃腸穿孔（膈下游離氣體）；移動(dòng)性濁音陽(yáng)性提示腹腔積液（＞1000ml），血性積液多見(jiàn)于肝脾破裂、異位妊娠破裂；腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性提示腎結(jié)石或腎盂腎炎。4.聽(tīng)診：腸鳴音亢進(jìn)（金屬音或氣過(guò)水聲）為機(jī)械性腸梗阻特征；腸鳴音減弱或消失提示麻痹性腸梗阻（如腹膜炎、重癥胰腺炎）；血管雜音（臍周或腹部?jī)蓚?cè)）需警惕腹主動(dòng)脈瘤或腎動(dòng)脈狹窄。（三）直腸指檢與婦科檢查直腸指檢不可遺漏，尤其下腹痛患者：直腸前壁觸痛提示盆腔炎癥（如盆腔炎、闌尾炎波及盆腔）；指套染血提示下消化道出血（如直腸癌、缺血性腸?。?；觸及波動(dòng)性包塊提示盆腔膿腫。婦科檢查（雙合診/三合診）對(duì)育齡女性必要：宮頸舉痛（輸卵管妊娠破裂）、附件區(qū)包塊（卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)）、后穹窿觸痛（盆腔積血）均為關(guān)鍵體征。三、輔助檢查選擇與解讀（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×10?/L或中性粒細(xì)胞比例＞85%提示細(xì)菌感染（如闌尾炎、膽囊炎）；血紅蛋白＜100g/L需警惕失血（如肝脾破裂、異位妊娠）；血小板減少可能為DIC（如重癥胰腺炎）。2.血生化：血淀粉酶＞3倍正常值上限（＞300U/L）提示急性胰腺炎（需結(jié)合CT）；ALT/AST升高伴膽紅素升高（直接膽紅素為主）提示肝膽疾?。ㄈ缒懝苎祝?；肌酐、尿素氮升高提示腎損傷（如腎前性脫水或梗阻性腎?。谎牵?6.7mmol/L伴酮體陽(yáng)性提示糖尿病酮癥酸中毒。3.凝血功能與血型：PT、APTT延長(zhǎng)提示凝血障礙（如肝硬化、DIC），需備血患者需查血型及交叉配血。4.尿常規(guī)：紅細(xì)胞（+）提示泌尿系結(jié)石或感染；白細(xì)胞（+）伴亞硝酸鹽陽(yáng)性為尿路感染；尿酮體（+）可能為饑餓性酮癥或糖尿病酮癥。5.尿/血β-HCG：育齡女性必查，陽(yáng)性提示妊娠相關(guān)疾?。ㄈ绠愇蝗焉铩⑾日琢鳟a(chǎn)）。（二）影像學(xué)檢查1.立位腹部平片：適用于懷疑腸梗阻或胃腸穿孔患者。膈下游離氣體（新月形透亮影）為胃腸穿孔特征；階梯狀氣液平提示機(jī)械性腸梗阻；結(jié)腸袋消失、腸管擴(kuò)張＞6cm（小腸）或＞9cm（結(jié)腸）為梗阻進(jìn)展標(biāo)志。2.超聲檢查：首選檢查（尤其孕婦、兒童）。膽囊結(jié)石（強(qiáng)回聲伴聲影）、膽囊壁增厚＞3mm（急性膽囊炎）；闌尾增粗（直徑＞6mm）伴周圍滲出（闌尾炎）；卵巢囊腫（直徑＞5cm）或盆腔積液（異位妊娠破裂）；腎積水（輸尿管結(jié)石）。但受腸氣干擾，對(duì)腹膜后病變（如胰腺炎）顯示欠佳。3.CT平掃+增強(qiáng)：急腹癥首選影像學(xué)檢查（尤其病情復(fù)雜或超聲陰性者）?？汕逦@示胰腺水腫、壞死（胰腺炎）；腸系膜血管栓塞（充盈缺損）；腹主動(dòng)脈瘤（管徑＞3cm）或夾層（雙腔征）；腸壁增厚、積氣（缺血性腸病）；腹腔游離氣體（穿孔）。增強(qiáng)掃描可評(píng)估組織血供（如腸管活力）。4.MRI：孕婦或碘過(guò)敏患者可選（無(wú)輻射、無(wú)造影劑風(fēng)險(xiǎn)），但急診應(yīng)用受限（檢查時(shí)間長(zhǎng)）。5.診斷性腹腔穿刺：適用于不明原因腹腔積液。抽出不凝血提示實(shí)質(zhì)性臟器破裂（如肝脾破裂、異位妊娠）；膿性液體提示化膿性腹膜炎（如闌尾炎穿孔）；血性液體伴淀粉酶升高為胰性腹水（重癥胰腺炎）。四、鑒別診斷與處理原則（一）外科急腹癥1.炎癥性：急性闌尾炎（轉(zhuǎn)移性右下腹痛+麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛）、急性膽囊炎（右上腹痛+Murphy征陽(yáng)性）、急性胰腺炎（血淀粉酶升高+CT胰腺水腫）。處理：抗感染（頭孢曲松+甲硝唑）、補(bǔ)液，闌尾炎/膽囊炎需手術(shù)切除，胰腺炎需禁食、抑制胰酶（奧曲肽）。2.穿孔性：胃十二指腸潰瘍穿孔（突發(fā)刀割樣腹痛+肝濁音界消失+膈下游離氣體）。處理：禁食、胃腸減壓，立即手術(shù)修補(bǔ)。3.梗阻性：機(jī)械性腸梗阻（腹痛+嘔吐+腹脹+停止排氣排便+階梯狀氣液平）、膽石癥（陣發(fā)性絞痛+超聲見(jiàn)結(jié)石）、輸尿管結(jié)石（腎絞痛+血尿+超聲/CT見(jiàn)結(jié)石）。處理：腸梗阻先保守（胃腸減壓、補(bǔ)液），無(wú)效或絞窄時(shí)手術(shù)；膽石癥解痙（山莨菪堿）、抗感染，反復(fù)發(fā)作需膽囊切除；輸尿管結(jié)石＜6mm可保守排石（多飲水、坦索羅辛），＞6mm需體外碎石或手術(shù)。4.缺血性：腸系膜動(dòng)脈栓塞（劇烈腹痛+癥狀重體征輕+CT血管成像見(jiàn)充盈缺損）。處理：急診血管介入取栓或手術(shù)切除壞死腸管。5.破裂性：肝脾破裂（外傷史+腹痛+移動(dòng)性濁音+腹腔穿刺不凝血）、異位妊娠破裂（停經(jīng)史+β-HCG陽(yáng)性+后穹窿穿刺不凝血）。處理：抗休克同時(shí)急診手術(shù)止血。（二）內(nèi)科性腹痛1.消化系統(tǒng)：急性胃腸炎（腹痛+腹瀉+不潔飲食史）、炎癥性腸?。ǚ磸?fù)腹痛+黏液膿血便+腸鏡見(jiàn)潰瘍）。處理：補(bǔ)液、調(diào)節(jié)腸道菌群（雙歧桿菌），炎癥性腸病需氨基水楊酸制劑或激素。2.心血管系統(tǒng)：心絞痛/心肌梗死（上腹痛+心電圖ST段抬高+肌鈣蛋白升高）。處理：立即心內(nèi)科會(huì)診，抗血小板（阿司匹林）、抗凝（低分子肝素）、介入治療。3.呼吸系統(tǒng)：肺炎（右下腹痛+咳嗽+發(fā)熱+胸片/CT見(jiàn)肺實(shí)變）。處理：抗感染（莫西沙星）、止咳化痰。4.代謝性：糖尿病酮癥酸中毒（腹痛+血糖高+酮體陽(yáng)性）。處理：補(bǔ)液（生理鹽水）、小劑量胰島素靜脈滴注。（三）婦科急腹癥1.異位妊娠破裂（停經(jīng)+腹痛+陰道出血+β-HCG陽(yáng)性+超聲見(jiàn)附件區(qū)包塊）。處理：手術(shù)（腹腔鏡或開(kāi)腹）切除病灶。2.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)（突發(fā)一側(cè)下腹痛+婦科檢查觸及壓痛包塊+超聲見(jiàn)囊腫）。處理：急診手術(shù)復(fù)位或切除囊腫。3.黃體破裂（月經(jīng)周期后半期+腹痛+超聲見(jiàn)盆腔積液）。處理：出血少可保守（臥床、止血），出血多需手術(shù)。五、注意事項(xiàng)1.動(dòng)態(tài)觀察：癥狀不典型或檢查陰性者需每30-60分鐘復(fù)查生命體征及腹部體征（如闌尾炎早期可能僅臍周痛）。2.鎮(zhèn)痛原則：診斷未明確前慎用阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎