急診科臨床診療指南急診科作為醫(yī)院救治急危重癥患者的首要窗口，其診療需遵循"快速評估、精準(zhǔn)識別、分秒必爭、多學(xué)科協(xié)作"的核心原則。以下從初始評估、常見急癥診療規(guī)范及特殊人群處理三個(gè)維度展開具體內(nèi)容。一、初始評估與緊急處置流程所有急診患者接診后立即啟動"ABCDE"評估體系（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能、Exposure充分暴露），時(shí)間控制在60秒內(nèi)完成，重點(diǎn)識別威脅生命的危急情況。1.氣道評估（A）觀察患者是否能正常言語或發(fā)出聲音，有無喉鳴、三凹征。意識喪失或GCS≤8分者立即開放氣道（仰頭提頦法/托下頜法），存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)（如嘔吐、咯血）時(shí)取側(cè)臥位，舌后墜者放置口咽通氣管。懷疑上氣道梗阻（如異物、喉頭水腫）時(shí)，緊急行環(huán)甲膜穿刺（14G靜脈留置針）或氣管插管（首選經(jīng)口明視插管，困難氣道時(shí)使用可視喉鏡或纖維支氣管鏡）。2.呼吸評估（B）監(jiān)測呼吸頻率（正常12-20次/分）、節(jié)律及氧飽和度（SpO2<90%為危急）。呼吸頻率>30次/分或<8次/分、SpO2持續(xù)<92%（排除貧血等因素）立即給予高流量吸氧（6-10L/min），無效時(shí)啟動無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV），參數(shù)設(shè)置：吸氣壓力（IPAP）8-12cmH?O，呼氣壓力（EPAP）4-5cmH?O，目標(biāo)SpO2≥92%。呼吸暫?；驘o效呼吸者立即氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣（初始參數(shù)：潮氣量6-8ml/kg，頻率12-16次/分，PEEP5cmH?O）。3.循環(huán)評估（C）觸診橈動脈/頸動脈搏動，測量血壓（收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>40mmHg為休克）。建立2條以上靜脈通路（首選肘正中靜脈/貴要靜脈），快速補(bǔ)液（晶體液首劑500ml，30分鐘內(nèi)輸注完畢，失血性休克優(yōu)先輸注平衡鹽液）。心率>150次/分或<40次/分伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，室上速首選腺苷6mg快速靜推（無效可重復(fù)12mg），室速立即同步電復(fù)律（100-200J），緩慢性心律失常給予阿托品0.5mg靜推（最大劑量3mg），無效時(shí)啟動臨時(shí)起搏。4.神經(jīng)功能評估（D）采用GCS評分（睜眼、語言、運(yùn)動）快速判斷意識狀態(tài)（GCS≤8分為昏迷）。觀察瞳孔大?。ㄕ?-5mm）、對光反射及肢體活動。突發(fā)意識障礙伴單側(cè)肢體無力優(yōu)先考慮急性腦卒中，立即完善頭顱CT；抽搐患者立即靜脈推注地西泮10mg（2-5分鐘內(nèi)），控制后予苯妥英鈉18mg/kg維持（輸注速度≤50mg/min）。5.充分暴露（E）完全暴露患者身體（注意保暖），檢查有無體表損傷（如刀刺傷、淤青）、皮疹（如過敏性紫癜）、注射痕跡（提示藥物濫用）。懷疑多發(fā)傷時(shí)重點(diǎn)檢查胸腹部（壓痛、反跳痛提示內(nèi)臟損傷）、骨盆（擠壓痛提示骨折）及脊柱（軸向叩擊痛提示脊髓損傷）。二、常見急癥診療規(guī)范（一）心腦血管系統(tǒng)急癥1.急性冠脈綜合征（ACS）-診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)胸痛（>20分鐘）伴出汗、惡心，心電圖ST段抬高（STEMI）或壓低/T波倒置（NSTEMI），肌鈣蛋白I（cTnI）>0.04ng/ml（99百分位）。-處理流程：立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg），靜脈注射普通肝素5000U（維持APTT50-70秒）。STEMI患者發(fā)病12小時(shí)內(nèi)優(yōu)先選擇PCI（門球時(shí)間≤90分鐘），無法立即PCI時(shí)予替奈普酶30-50mg靜脈溶栓（年齡>75歲劑量減半）。NSTEMI/UA患者根據(jù)GRACE評分分層，高危（評分>140）建議2小時(shí)內(nèi)介入治療。-注意事項(xiàng)：右室梗死患者避免使用硝酸酯類藥物；合并心衰時(shí)予呋塞米20-40mg靜推，血壓允許時(shí)加用ACEI（如卡托普利6.25mg）。2.急性缺血性腦卒中-診斷要點(diǎn)：突發(fā)面部/肢體無力（尤其單側(cè)）、言語障礙、視力缺損，NIHSS評分≥4分，頭顱CT排除出血（發(fā)病24小時(shí)內(nèi)可能無顯影）。-靜脈溶栓：發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)且無禁忌（如近期出血史、血糖<2.7mmol/L），予阿替普酶0.9mg/kg（最大90mg），10%首劑靜推，剩余90%1小時(shí)內(nèi)靜滴。-血管內(nèi)治療：大血管閉塞（如頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段）且發(fā)病6小時(shí)內(nèi)（后循環(huán)可延長至24小時(shí)），行機(jī)械取栓術(shù)（推薦使用Solitaire支架）。-血壓管理：溶栓前血壓需控制在<185/110mmHg（首選拉貝洛爾10-20mg靜推），溶栓后24小時(shí)內(nèi)維持<180/105mmHg。（二）創(chuàng)傷急救1.多發(fā)傷處理-致命性損傷優(yōu)先處理：張力性氣胸立即胸腔穿刺（第2肋間鎖骨中線），開放性氣胸用3面封式敷料封閉；活動性出血（動脈噴血）采用直接壓迫（壓力≥100mmHg）或止血帶（記錄時(shí)間，每1小時(shí)放松1次，每次1-2分鐘）；骨盆骨折用床單環(huán)形加壓固定。-容量復(fù)蘇：失血量>30%（約1500ml）時(shí)輸注紅細(xì)胞（目標(biāo)Hct≥25%）+新鮮冰凍血漿（比例1:1），嚴(yán)重出血（>2000ml/h）使用冷沉淀（10-15U）。-隱匿損傷排查：胸部X線陰性但存在胸痛/呼吸困難時(shí)行CTPA（排除肺栓塞）；腹部超聲陰性但懷疑內(nèi)臟出血時(shí)動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白（每30分鐘1次）及腹腔診斷性穿刺（抽出血性液體>10ml為陽性）。2.顱腦創(chuàng)傷-顱內(nèi)高壓處理：GCS≤8分且存在瞳孔不等大/意識進(jìn)行性惡化時(shí)，抬高床頭30°，靜脈輸注20%甘露醇1g/kg（15-30分鐘內(nèi)），效果不佳時(shí)加用呋塞米20mg靜推（每6小時(shí)1次）。-手術(shù)指征：硬膜外血腫>30ml、硬膜下血腫>10ml、腦內(nèi)血腫>50ml或中線移位>5mm，立即聯(lián)系神經(jīng)外科行開顱手術(shù)。（三）中毒與理化損傷1.急性有機(jī)磷中毒-診斷依據(jù)：接觸史（農(nóng)藥氣味）、毒蕈堿樣癥狀（流涎、瞳孔縮?。?、煙堿樣癥狀（肌顫），膽堿酯酶活性<70%（輕度50-70%，中度30-50%，重度<30%）。-急救措施：立即脫去污染衣物，用肥皂水清洗皮膚（眼部用生理鹽水沖洗），經(jīng)口中毒者洗胃（洗胃液溫度35-37℃，總量8000-10000ml）。-解毒治療：阿托品首劑2-5mg靜推（重度10-20mg），每5-10分鐘重復(fù)至"阿托品化"（瞳孔擴(kuò)大、口干、皮膚干燥），總量可達(dá)50-100mg；氯解磷定首劑1-2g靜滴（重度2-3g），每2小時(shí)重復(fù)0.5-1g（總量≤10g）。2.急性酒精中毒-分級處理：輕度（興奮期）：觀察生命體征，補(bǔ)充維生素B1100mg肌注；中度（共濟(jì)失調(diào)期）：納洛酮0.4-0.8mg靜推（每30分鐘重復(fù)），同時(shí)靜滴10%葡萄糖+胰島素（4:1）促進(jìn)代謝；重度（昏迷期）：血乙醇濃度>5000mg/L或合并呼吸抑制（頻率<8次/分），予氣管插管機(jī)械通氣，必要時(shí)血液灌流（清除率>60%）。三、特殊人群急診處理要點(diǎn)1.兒童急診-高熱驚厥：體溫>38.5℃伴突發(fā)全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，立即側(cè)臥位防誤吸，地西泮0.3-0.5mg/kg（最大10mg）緩慢靜推（>2分鐘），控制后布洛芬10mg/kg或?qū)σ阴０被?5mg/kg退熱。-膿毒癥：1小時(shí)內(nèi)完成乳酸檢測（>2mmol/L提示嚴(yán)重感染），首劑抗生素（頭孢曲松50mg/kg）30分鐘內(nèi)輸注，液體復(fù)蘇20ml/kg等滲晶體（1小時(shí)內(nèi)），血壓不升時(shí)加用去甲腎上腺素0.05-0.3μg/kg/min。2.老年急診-多器官功能衰竭：監(jiān)測乳酸（每2小時(shí)1次）、尿量（<0.5ml/kg/h提示腎損傷）、NT-proBNP（>450pg/ml提示心衰），控制輸液速度（<100ml/h）避免肺水腫。-藥物不良反應(yīng)：注意地高辛（治療窗0.8-2.0ng/ml，>2.0ng/ml易中毒）、華法林（INR目標(biāo)2-3，出血時(shí)予維生素K15-10mg靜