慢性心力衰竭診療指南慢性心力衰竭（CHF）是多種心臟疾病進(jìn)展至終末階段的綜合征，以心輸出量不足或心室充盈壓升高為特征，表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、體液潴留等癥狀，需通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估與規(guī)范化治療改善預(yù)后。以下從診斷、評(píng)估、治療及管理全流程展開(kāi)闡述。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)與關(guān)鍵檢查慢性心衰的診斷需結(jié)合癥狀、體征及客觀檢查，核心依據(jù)為利鈉肽升高及心臟結(jié)構(gòu)/功能異常證據(jù)。臨床表現(xiàn)：典型癥狀包括勞力性呼吸困難（逐步進(jìn)展為靜息或夜間陣發(fā)性呼吸困難）、端坐呼吸、乏力（活動(dòng)耐量下降）及體液潴留相關(guān)表現(xiàn)（下肢水腫、腹脹、肝大）。體征可見(jiàn)頸靜脈充盈或怒張（半臥位30°~45°時(shí)頸靜脈搏動(dòng)超過(guò)鎖骨上緣2cm）、肺部濕啰音（肺底為主，嚴(yán)重者滿(mǎn)肺）、心臟擴(kuò)大（心尖搏動(dòng)向左下移位）、第三心音（S3）或奔馬律，右心衰竭時(shí)可出現(xiàn)肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、腹腔積液。生物標(biāo)志物檢測(cè)：血漿N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）或B型利鈉肽（BNP）是診斷與評(píng)估的核心指標(biāo)。未治療患者NT-proBNP＞300pg/mL或BNP＞100pg/mL提示心衰可能；已接受治療者需結(jié)合臨床，NT-proBNP＞125pg/mL或BNP＞35pg/mL仍有意義。需注意年齡、腎功能及肥胖的影響：75歲以上人群NT-proBNP診斷界值可放寬至450pg/mL；估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＜60mL/min·1.73m2時(shí)，NT-proBNP可能升高，但排除其他原因（如感染、腎功能惡化）后仍具參考價(jià)值；肥胖患者（BMI＞30kg/m2）利鈉肽水平可能降低，需結(jié)合臨床判斷。影像學(xué)與功能評(píng)估：超聲心動(dòng)圖為核心檢查，需明確左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、室壁厚度、瓣膜功能及心包情況。LVEF≤40%定義為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF），40%~50%為射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF），＞50%為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）。經(jīng)胸超聲需測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左房?jī)?nèi)徑（LAD）、E/e’比值（評(píng)估左室充盈壓，≥13提示左室舒張末壓升高）及三尖瓣反流速度（估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓）。心臟磁共振（CMR）用于超聲顯示不清或需鑒別心肌病變（如淀粉樣變、心肌炎、心肌纖維化）時(shí)，延遲強(qiáng)化（LGE）可提示心肌瘢痕或浸潤(rùn)性改變。冠狀動(dòng)脈造影適用于可疑缺血性病因患者（如心絞痛病史、心肌梗死史）。其他檢查：心電圖可提示房顫（最常見(jiàn)的合并心律失常）、QRS波增寬（≥120ms提示心室不同步）、陳舊性心肌梗死（Q波）。血常規(guī)（貧血可加重心衰）、血生化（電解質(zhì)、腎功能、血糖、血脂）、甲狀腺功能（甲亢/甲減可誘發(fā)或加重心衰）為常規(guī)篩查項(xiàng)目。二、病情評(píng)估與分層心功能分級(jí)：采用紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)，結(jié)合日?；顒?dòng)耐量：Ⅰ級(jí)（日?；顒?dòng)無(wú)不適）、Ⅱ級(jí)（日?；顒?dòng)輕度受限）、Ⅲ級(jí)（低于日?；顒?dòng)即感不適）、Ⅳ級(jí)（靜息狀態(tài)下仍有癥狀）。Kansas城心肌病問(wèn)卷（KCCQ）可量化健康相關(guān)生活質(zhì)量，評(píng)分越低提示癥狀越重。容量狀態(tài)評(píng)估：是調(diào)整利尿劑的關(guān)鍵。臨床體征包括頸靜脈充盈程度、肺部啰音范圍、下肢水腫程度（1+~4+）及體重變化（3天內(nèi)體重增加＞2kg提示體液潴留）。生物標(biāo)志物中，NT-proBNP動(dòng)態(tài)升高（較基線升高30%）提示容量超負(fù)荷。超聲下下腔靜脈內(nèi)徑（＞21mm且呼吸變異率＜50%）、E/e’比值（＞13）及左室充盈壓升高（肺毛細(xì)血管楔壓＞15mmHg）為客觀指標(biāo)。病因與合并癥識(shí)別：明確基礎(chǔ)病因是制定治療策略的前提。缺血性心衰需評(píng)估冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建必要性；高血壓性心衰需嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）；瓣膜性心衰需判斷是否需手術(shù)或介入治療（如重度二尖瓣反流伴L(zhǎng)VEF下降）；心律失常（如持續(xù)性房顫）需評(píng)估節(jié)律控制或室率控制策略。合并癥包括糖尿?。又匦募p傷）、慢性腎?。ㄓ绊懰幬镞x擇及劑量）、貧血（降低攜氧能力）、睡眠呼吸暫停（加重缺氧及交感激活），均需同步管理。三、規(guī)范化治療策略（一）一般治療生活方式干預(yù)：限鹽（每日鈉攝入＜2g，約5g鹽），嚴(yán)重心衰或利尿劑抵抗時(shí)可降至＜1.5g；限水需個(gè)體化，無(wú)低鈉血癥者每日液體攝入＜2L；體重監(jiān)測(cè)（每日晨起空腹稱(chēng)重，3天內(nèi)增加＞2kg需調(diào)整利尿劑）；運(yùn)動(dòng)康復(fù)（穩(wěn)定期患者在心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如步行、踏車(chē)，每周3~5次，每次20~40分鐘，逐步增加強(qiáng)度）可改善運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量?；颊呓逃褐攸c(diǎn)包括癥狀識(shí)別（如呼吸困難加重、夜間陣發(fā)性呼吸困難、體重快速增加）、藥物依從性（強(qiáng)調(diào)擅自停藥的風(fēng)險(xiǎn)）、隨訪計(jì)劃（病情穩(wěn)定者每1~3個(gè)月隨訪，調(diào)整治療后2周內(nèi)復(fù)診）及緊急情況處理（如嚴(yán)重呼吸困難、意識(shí)模糊需立即就醫(yī)）。（二）藥物治療HFrEF的核心藥物：1.血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：沙庫(kù)巴曲纈沙坦為首選，優(yōu)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。起始劑量50mgbid（體重＜65kg）或100mgbid（體重≥65kg），2~4周內(nèi)滴定至目標(biāo)劑量200mgbid（需監(jiān)測(cè)血壓、血鉀及腎功能，收縮壓＜95mmHg時(shí)暫緩滴定）。轉(zhuǎn)換時(shí)需停用ACEI至少36小時(shí)，避免血管性水腫風(fēng)險(xiǎn)。2.β受體阻滯劑：需在容量狀態(tài)穩(wěn)定后起始，首選卡維地洛、美托洛爾緩釋片或比索洛爾。起始劑量為目標(biāo)劑量的1/8~1/4（如美托洛爾緩釋片11.875mgqd），每2~4周倍增劑量，直至達(dá)到目標(biāo)劑量（美托洛爾緩釋片200mgqd）或最大耐受劑量（以靜息心率55~60次/分為參考）。禁忌證為心源性休克、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（未植入起搏器）。3.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）：螺內(nèi)酯（起始10~20mgqd）或依普利酮（起始25mgqd），適用于NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)且LVEF≤35%患者。需監(jiān)測(cè)血鉀（目標(biāo)≤5.0mmol/L）及腎功能（eGFR≥30mL/min·1.73m2），高鉀血癥（＞5.5mmol/L）或eGFR＜30時(shí)慎用。4.鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）：無(wú)論LVEF如何均推薦使用，如達(dá)格列凈（10mgqd）或恩格列凈（10mgqd），可降低心衰住院及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。需注意泌尿生殖系統(tǒng)感染（發(fā)生率約5%），罕見(jiàn)糖尿病酮癥酸中毒（多見(jiàn)于1型糖尿病或胰島素缺乏者）。其他藥物：-利尿劑：襻利尿劑（呋塞米、托拉塞米）為緩解容量超負(fù)荷的基石，起始劑量根據(jù)水腫程度調(diào)整（如呋塞米20~40mgqd），需監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)每日2000~3000mL）及電解質(zhì)（低鉀血癥需補(bǔ)充氯化鉀或聯(lián)用保鉀利尿劑）。氫氯噻嗪（25~50mgqd）可用于輕度水腫或增強(qiáng)襻利尿劑效果，但需注意腎功能（eGFR＜30時(shí)效果減弱）。-伊伐布雷定：適用于竇性心律、靜息心率＞70次/分且已用最大耐受劑量β受體阻滯劑仍有癥狀的HFrEF患者，起始2.5mgbid，滴定至7.5mgbid（目標(biāo)靜息心率55~60次/分）。-地高辛：用于控制房顫心室率（目標(biāo)靜息心率＜80次/分）或NYHAⅢ~Ⅳ級(jí)心衰患者，維持劑量0.125~0.25mgqd（腎功能不全或老年患者0.125mgqd），需監(jiān)測(cè)血藥濃度（目標(biāo)0.5~0.9ng/mL）。HFpEF與HFmrEF的治療：HFpEF以控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg，優(yōu)先使用ACEI/ARB或鈣通道阻滯劑）、管理房顫（室率控制目標(biāo)靜息＜80次/分）及合并癥（如糖尿病、肥胖）為主。SGLT2i（達(dá)格列凈或恩格列凈）可降低HFpEF患者的心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用。HFmrEF治療參考HFrEF，優(yōu)先使用ARNI、β受體阻滯劑、MRA及SGLT2i。（三）器械與手術(shù)治療心臟再同步化治療（CRT）：適用于LVEF≤35%、竇性心律、QRS波增寬（≥130ms，左束支傳導(dǎo)阻滯最佳）、NYHAⅡ~Ⅳ級(jí)且優(yōu)化藥物治療后仍有癥狀者，可降低死亡率及心衰住院率。植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：用于LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅲ級(jí)且預(yù)期生存＞1年的HFrEF患者（一級(jí)預(yù)防），或曾發(fā)生心臟驟停/室速的幸存者（二級(jí)預(yù)防）。心臟移植與機(jī)械循環(huán)支持（MCS）：終末期心衰（NYHAⅣ級(jí)，優(yōu)化治療下仍反復(fù)住院或需靜脈正性肌力藥物維持）患者可評(píng)估心臟移植。無(wú)法移植者可考慮左心室輔助裝置（LVAD）作為長(zhǎng)期支持或過(guò)渡治療。四、隨訪與動(dòng)態(tài)調(diào)整穩(wěn)定期患者每1~3個(gè)月隨訪，重點(diǎn)評(píng)估癥狀變化（KCCQ評(píng)分）、體重、血壓、心率、電解質(zhì)及腎功能。調(diào)整藥物時(shí)需密切監(jiān)測(cè)：ARNI滴定期間每2周測(cè)血鉀