心力衰竭診療指南一、心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)與評估心力衰竭（HF）的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、生物標(biāo)志物及客觀檢查，強(qiáng)調(diào)早期識別與病因分析。（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀：-左心衰竭：以肺循環(huán)淤血為主，典型表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸）、咳嗽（多為白色泡沫痰，急性肺水腫時咳粉紅色泡沫痰）、乏力及運(yùn)動耐量下降。-右心衰竭：以體循環(huán)淤血為主，常見下肢對稱性凹陷性水腫（從足踝部開始，逐漸向上蔓延）、腹脹（因肝淤血或腹腔積液）、食欲減退、惡心（胃腸道淤血所致）。-全心衰竭：同時存在左、右心衰癥狀，以某一側(cè)為主時另一側(cè)癥狀可能被掩蓋（如左心衰基礎(chǔ)上出現(xiàn)右心衰，肺淤血癥狀可減輕）。2.體征：-左心衰竭：肺部聽診可聞及濕啰音（從肺底開始，嚴(yán)重時滿布雙肺）；心臟體征包括舒張期奔馬律（S3或S4）、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（P2＞A2）；部分患者因心排血量降低出現(xiàn)皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱。-右心衰竭：頸靜脈怒張（半臥位時頸靜脈充盈超過鎖骨上緣至下頜角距離的2/3）、肝頸靜脈回流征陽性（按壓肝臟后頸靜脈充盈更明顯）；肝臟腫大伴壓痛（長期淤血可致肝硬化）；下肢或骶尾部水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)胸腔積液（右側(cè)多見）或腹腔積液。（二）輔助檢查1.生物標(biāo)志物：-B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）是診斷心衰的核心指標(biāo)。BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜300pg/mL（年齡＞50歲者NT-proBNP參考值需調(diào)整，如50-75歲＜900pg/mL，＞75歲＜1800pg/mL）基本可排除急性心衰；但需注意肥胖（BNP水平可能降低）、腎功能不全（NT-proBNP升高）、年齡（老年人基礎(chǔ)值偏高）等因素的影響。-心肌肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）升高提示心肌損傷，需結(jié)合臨床排除急性冠脈綜合征。2.影像學(xué)檢查：-超聲心動圖：為心衰診斷的首選檢查，可評估左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、心腔大小、室壁厚度、瓣膜功能及舒張功能。LVEF≤40%定義為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF），40%-49%為射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF），≥50%為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）。舒張功能評估需結(jié)合E/A比值（正常1-2）、E/e'（≥13提示左室充盈壓升高）。-胸部X線：可見肺淤血（肺門血管影增強(qiáng)、上肺血管影增多）、間質(zhì)性肺水腫（KerleyB線）、肺泡性肺水腫（蝶形陰影）及心臟增大（心胸比＞0.5）。-心臟磁共振（CMR）：用于病因鑒別（如心肌纖維化、淀粉樣變、心肌炎），可評估心肌組織特征（釓延遲強(qiáng)化提示心肌瘢痕）。3.其他檢查：-心電圖：可提示心肌缺血（ST-T改變）、心律失常（房顫、室性早搏）或心室肥厚（左室高電壓）。-冠脈造影：懷疑缺血性病因（如既往心梗史、活動時胸痛）時需行此檢查，明確冠脈狹窄程度。-血生化：監(jiān)測電解質(zhì)（尤其血鉀、血鈉）、腎功能（血肌酐、估算腎小球?yàn)V過率eGFR）、貧血（血紅蛋白）及甲狀腺功能（甲亢或甲減可誘發(fā)心衰）。（三）心衰分類與評估1.按LVEF分類：-HFrEF：以左室收縮功能障礙為主，常見于擴(kuò)張型心肌病、缺血性心肌?。?HFmrEF：病理機(jī)制復(fù)雜，可能同時存在收縮與舒張功能異常；-HFpEF：多見于老年女性、高血壓或糖尿病患者，以左室舒張功能障礙、順應(yīng)性下降為特征。2.病情嚴(yán)重程度評估：-NYHA心功能分級：I級（日?；顒訜o不適）、II級（日常活動輕度受限）、III級（低于日?；顒蛹闯霈F(xiàn)癥狀）、IV級（靜息狀態(tài)下有癥狀）；-6分鐘步行試驗(yàn)：評估運(yùn)動耐量，＜150m為重度心衰，150-425m為中度，＞425m為輕度；-血流動力學(xué)監(jiān)測（適用于急性心衰）：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＞18mmHg提示肺淤血，心指數(shù)（CI）＜2.2L/（min·m2）提示低心排血量。3.病因與合并癥評估：-明確基礎(chǔ)病因（如高血壓性心臟病、冠心病、瓣膜病、心肌病、先天性心臟?。?識別合并癥（房顫、慢性腎病、糖尿病、貧血、慢性阻塞性肺疾?。蚱淇杉又匦乃セ蛴绊懼委熯x擇。二、心力衰竭的治療策略（一）急性心力衰竭的治療目標(biāo)為快速緩解癥狀、穩(wěn)定血流動力學(xué)、糾正誘因并預(yù)防復(fù)發(fā)。1.一般處理：-體位：取半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量；-氧療：維持血氧飽和度（SpO2）≥95%（慢性阻塞性肺疾病患者目標(biāo)SpO288%-92%），必要時無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或氣管插管機(jī)械通氣；-監(jiān)測：持續(xù)心電、血壓、SpO2監(jiān)測，記錄24小時出入量（目標(biāo)尿量＞0.5mL/kg/h）。2.藥物治療：-利尿劑：首選呋塞米（靜脈注射，起始劑量20-40mg，必要時重復(fù)或持續(xù)泵入），可聯(lián)合托拉塞米（10-20mg靜脈）或布美他尼（0.5-1mg靜脈）。注意監(jiān)測血鉀（避免低鉀血癥）及腎功能（警惕利尿劑抵抗）。-血管擴(kuò)張劑：適用于血壓正?；蛏叩幕颊撸ㄊ湛s壓＞90mmHg）。硝酸酯類（硝酸甘油5-10μg/min起始，逐步滴定至癥狀緩解或收縮壓≥90mmHg）擴(kuò)張靜脈為主，減輕肺淤血；硝普鈉（0.3μg/kg/min起始）同時擴(kuò)張動靜脈，適用于嚴(yán)重高血壓或二尖瓣反流患者（需避光使用，連續(xù)應(yīng)用不超過72小時以防氰化物中毒）。-正性肌力藥物：用于低血壓（收縮壓＜90mmHg）或低心排血量綜合征患者。多巴胺（2-5μg/kg/min）興奮β1受體增強(qiáng)心肌收縮；多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）適用于無顯著低血壓者；左西孟旦（0.05-0.2μg/kg/min）通過鈣增敏機(jī)制增強(qiáng)收縮，同時擴(kuò)張血管，對腎功能影響較小，可短期（24小時）使用。-阿片類藥物：嗎啡（2-5mg靜脈注射）可緩解焦慮、減輕呼吸困難，但需注意呼吸抑制（COPD患者慎用）。3.機(jī)械輔助治療：-主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：適用于急性心肌梗死合并心源性休克或嚴(yán)重二尖瓣反流；-體外膜肺氧合（ECMO）：用于常規(guī)治療無效的嚴(yán)重低氧血癥或心源性休克；-心室輔助裝置（VAD）：作為終末期心衰患者的過渡治療或替代治療。（二）慢性心力衰竭的治療核心為改善癥狀、延緩心室重構(gòu)、降低住院率及死亡率，強(qiáng)調(diào)指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）與非藥物治療結(jié)合。1.HFrEF的藥物治療：-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑：-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如依那普利（2.5mgbid起始，目標(biāo)劑量10-20mgbid）、培哚普利（2mgqd起始，目標(biāo)劑量4-8mgqd），可降低死亡率，需監(jiān)測血肌酐（升高＞30%需減量，＞50%停用）及血鉀（＞5.5mmol/L需處理）；-血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：沙庫巴曲纈沙坦（24/26mgbid起始，逐步滴定至目標(biāo)劑量97/103mgbid），優(yōu)于ACEI，適用于NYHAII-III級患者（需停用ACEI至少36小時以避免血管性水腫風(fēng)險）；-醛固酮受體拮抗劑（MRA）：螺內(nèi)酯（10mgqd起始，目標(biāo)劑量20mgqd）或依普利酮（25mgqd起始，目標(biāo)劑量50mgqd），適用于LVEF≤35%、NYHAII-IV級患者，需監(jiān)測血鉀（＞5.0mmol/L時減量，＞5.5mmol/L停用）。-β受體阻滯劑：琥珀酸美托洛爾（11.875mgqd起始，目標(biāo)劑量95mgqd）、卡維地洛（3.125mgbid起始，目標(biāo)劑量25-50mgbid）或比索洛爾（1.25mgqd起始，目標(biāo)劑量10mgqd），需在患者臨床穩(wěn)定（無液體潴留、體重恒定）后起始，緩慢滴定（每2-4周倍增劑量），可降低死亡率及猝死風(fēng)險。-鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）：達(dá)格列凈（10mgqd）或恩格列凈（10mgqd），無論是否合并糖尿病，均可降低HFrEF患者的住院率及死亡率，需注意泌尿生殖系統(tǒng)感染（發(fā)生率約5%）。-其他藥物：地高辛（0.125-0.25mgqd）用于房顫患者控制心室率或NYHAIII-IV級癥狀性心衰（需監(jiān)測血藥濃度，目標(biāo)0.5-0.9ng/mL）；伊伐布雷定（5mgbid起始，目標(biāo)劑量7.5mgbid）用于竇性心律、靜息心率＞70次/分、已用最大耐受劑量β受體阻滯劑仍有癥狀者。2.HFmrEF與HFpEF的治療：-以控制癥狀及合并癥為主，目前無明確降低死亡率的藥物。SGLT2i（如達(dá)格列凈）可降低HFpEF患者的住院率；-嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg），首選ACEI/ARB或ARNI；-管理房顫（控制心室率，CHA2DS2-VASc評分≥2分者抗凝）；-利尿劑緩解液體潴留（需避免過度利尿?qū)е碌脱萘浚?合并肥胖者建議減重（體重指數(shù)目標(biāo)20-25kg/m2），合并糖尿病者優(yōu)化血糖控制（HbA1c＜7.0%）。（三）非藥物治療1.心臟再同步化治療（CRT）：適用于LVEF≤35%、NYHAII-III級、QRS波寬度≥130ms（左束支傳導(dǎo)阻滯最佳）的HFrEF患者，可改善癥狀、降低死亡率。2.植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：用于二級預(yù)防（心臟驟停或持續(xù)性室速史）或一級預(yù)防（LVEF≤35%、NYHAII-III級、預(yù)期生存＞1年），降低猝死風(fēng)險。3.瓣膜干預(yù)：嚴(yán)重瓣膜?。ㄈ缰囟榷獍攴戳?、主動脈瓣狹窄）患者需評估手術(shù)（瓣膜置換或修復(fù)）或介入治療（經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換TAVI）。（四）隨訪與患者管理1.定期隨訪：每1-3個月門診復(fù)診，評估癥狀（NYHA分級）、體重（每日固定時間測量，3天內(nèi)體重增加＞2kg提示液體潴留）、血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）、心率（β受體阻滯劑目標(biāo)靜息心率55-60次/分）及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血鉀、血肌酐、BNP/NT-proBNP）。2.患者教育：-限鹽（每日＜3g）、限水（嚴(yán)重心衰或低鈉血癥者每日＜1.5L）；-監(jiān)測體重變化（晨起空腹、排尿后測量），體重驟增時及時調(diào)整利尿劑；-避免感染（接種流感及肺炎疫苗）、過度勞累或情緒激動；-嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥（不可自行停用β受體阻滯劑或RAAS抑制劑）。3.遠(yuǎn)程監(jiān)測：通過智能設(shè)備（如體重秤、血壓計）遠(yuǎn)程傳輸數(shù)據(jù)，早期識別病情惡化（如體重持續(xù)增加、血壓下降）。三、特殊人群的處理1.老年