恙蟲病診療指南恙蟲病是由恙蟲病東方體（Orientiatsutsugamushi）引起的急性自然疫源性傳染病，主要通過恙螨幼蟲叮咬傳播。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，早期識別與規(guī)范治療對改善預(yù)后至關(guān)重要。以下從病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療及預(yù)防等方面進行系統(tǒng)闡述。一、病原學(xué)特征恙蟲病東方體屬于立克次體目東方體屬，為專性細胞內(nèi)寄生的革蘭氏陰性微生物，呈球桿狀或短桿狀，大小約0.3-0.6μm×0.5-1.5μm。其外膜含脂多糖和表面蛋白抗原（主要為56kDa、47kDa、110kDa蛋白），其中56kDa蛋白具有型特異性，是血清學(xué)分型的主要依據(jù)。該病原體對熱和化學(xué)消毒劑敏感，56℃10分鐘或0.5%苯酚30分鐘可滅活，但耐寒性較強，-20℃可存活數(shù)月。對氯霉素、四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素）及大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素）敏感，對β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類抗生素不敏感。二、流行病學(xué)特點1.傳染源：主要為嚙齒類動物（如褐家鼠、黃胸鼠、黑線姬鼠等），其次為兔類、鳥類及某些家畜（如貓、狗）。恙蟲病東方體可在鼠類體內(nèi)長期潛伏，通過恙螨幼蟲叮咬實現(xiàn)鼠-螨-鼠的循環(huán)傳播。2.傳播媒介：僅恙螨幼蟲（恙螨生活史包括卵、幼蟲、若蟲、成蟲四期）為傳播媒介。幼蟲叮咬帶病原體的宿主后，病原體在其體內(nèi)增殖并經(jīng)卵傳遞至下一代幼蟲，當子代幼蟲叮咬人或其他動物時引發(fā)感染。我國主要傳播媒介為地里纖恙螨、小盾纖恙螨等。3.人群易感性：普遍易感，病后可獲得一定免疫力，但持續(xù)時間短（約數(shù)月至1年），不同血清型間無交叉免疫，故可重復(fù)感染。4.流行特征：全球分布于北緯30°至南緯30°的熱帶、亞熱帶地區(qū)，我國以長江以南（如廣東、廣西、福建、云南）及東南沿海地區(qū)多見，近年有向北擴散趨勢。流行季節(jié)與恙螨活動相關(guān)，南方多為6-10月（夏秋季高峰），北方多為9-11月（秋末高峰），部分地區(qū)可全年散發(fā)。三、臨床表現(xiàn)潛伏期4-21天（平均10-14天），臨床經(jīng)過可分為以下階段：（一）前驅(qū)期起病較急，部分患者病初1-2天出現(xiàn)低熱（37.5-38.5℃）、乏力、食欲減退、頭痛、全身酸痛等非特異性癥狀，易被忽視。（二）典型期（病程第3-14天）1.高熱：體溫于2-3天內(nèi)升至39-41℃，呈稽留熱或弛張熱，伴畏寒、寒戰(zhàn)，可持續(xù)1-2周，未經(jīng)治療者退熱緩慢。2.焦痂與潰瘍：為最具特征性表現(xiàn)，見于65%-98%患者。幼蟲叮咬處先出現(xiàn)紅色丘疹，1-2天后形成水皰，隨后中央壞死、結(jié)痂，形成直徑0.5-1.5cm的焦痂（呈圓形或橢圓形，邊緣隆起、周圍紅暈，痂皮脫落后形成潰瘍，基底清潔、無膿性分泌物）。焦痂多位于隱蔽、潮濕且易被恙螨叮咬的部位，如腋窩、腹股溝、會陰、肛周、腘窩等，部分患者可見2-3個焦痂（多見于免疫功能低下者）。3.淋巴結(jié)腫大：焦痂附近局部淋巴結(jié)顯著腫大（直徑1-3cm），質(zhì)軟、活動度好、有壓痛，部分可形成膿腫，消退較慢（持續(xù)2-4周）。全身淺表淋巴結(jié)亦可輕度腫大。4.皮疹：約35%-60%患者于病程第4-6天出現(xiàn)，初為淡紅色斑丘疹（直徑2-5mm），壓之褪色，先見于軀干，后波及四肢（面部及手掌、足底多無疹），少數(shù)可融合。皮疹持續(xù)3-7天，消退后無脫屑或色素沉著。5.其他表現(xiàn)：約50%患者出現(xiàn)肝脾腫大（以脾大更常見），部分伴肝功能異常（ALT、AST輕中度升高）；呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為咳嗽、胸痛，嚴重者出現(xiàn)肺炎（X線可見斑片狀陰影）；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括頭痛、頭暈，重癥者可出現(xiàn)譫妄、抽搐、腦膜刺激征（提示合并腦膜炎）；心血管系統(tǒng)可見心率增快，重癥者出現(xiàn)心肌炎（心肌酶升高、心電圖ST-T改變）。（三）并發(fā)癥未及時治療或重癥患者可出現(xiàn)多器官功能損害：-呼吸系統(tǒng)：間質(zhì)性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；-循環(huán)系統(tǒng)：中毒性心肌炎、心力衰竭；-泌尿系統(tǒng)：急性腎損傷（少尿、血肌酐升高）；-消化系統(tǒng)：消化道出血、肝衰竭；-神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜腦炎、顱內(nèi)高壓；-血液系統(tǒng)：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、血小板減少。四、診斷標準（一）臨床診斷1.流行病學(xué)史：發(fā)病前2周內(nèi)有流行區(qū)（尤其草地、灌木叢）暴露史，或有恙螨叮咬可疑史。2.臨床表現(xiàn)：高熱伴焦痂/潰瘍、局部淋巴結(jié)腫大，可伴皮疹、肝脾腫大。（二）實驗室診斷1.血清學(xué)檢測：-外斐試驗：檢測患者血清中抗變形桿菌OXk株抗體，單份血清滴度≥1:160或雙份血清（間隔1-2周）滴度4倍以上升高有診斷意義。但該試驗敏感性（60%-80%）及特異性（約90%）較低，且與其他立克次體病存在交叉反應(yīng)。-免疫熒光法（IFA）：檢測特異性IgM/IgG抗體，IgM抗體于病程第5天開始升高，2周達峰值，可作為早期診斷依據(jù)；IgG抗體持續(xù)時間較長（數(shù)月至數(shù)年），雙份血清滴度4倍升高可確診。-酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）：檢測56kDa蛋白抗體，敏感性和特異性優(yōu)于外斐試驗。2.病原學(xué)檢測：-PCR檢測：通過實時熒光定量PCR檢測全血、焦痂組織或淋巴結(jié)穿刺液中的恙蟲病東方體DNA，病程早期（1周內(nèi)）陽性率高（>80%），可用于早期診斷。-細胞培養(yǎng)：取患者血液接種Vero細胞或L929細胞，分離病原體，為金標準，但操作復(fù)雜、耗時（需5-7天），僅用于科研。五、鑒別診斷1.登革熱：有蚊蟲叮咬史，發(fā)熱伴劇烈頭痛、眼眶痛、肌肉關(guān)節(jié)痛，皮疹多為出血性，血小板顯著減少，登革病毒NS1抗原或IgM抗體陽性。2.斑疹傷寒：由普氏或莫氏立克次體引起，無焦痂，外斐試驗OX19陽性（OXk陰性），血清學(xué)檢測特異性抗體可鑒別。3.傷寒：起病較緩，高熱伴相對緩脈、玫瑰疹（胸腹部散在淡紅色丘疹），肥達試驗陽性，血培養(yǎng)可分離傷寒沙門菌。4.鉤端螺旋體?。河幸咚佑|史，發(fā)熱伴腓腸肌壓痛、結(jié)膜充血、黃疸，血清鉤端螺旋體IgM抗體陽性，暗視野顯微鏡可查見病原體。5.流行性出血熱：由漢坦病毒引起，表現(xiàn)為“三紅”（面、頸、胸潮紅）、“三痛”（頭痛、腰痛、眼眶痛），病程中出現(xiàn)低血壓休克、少尿，特異性IgM抗體陽性。六、治療原則（一）一般治療臥床休息，給予高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，補充足夠水分（每日2000-3000ml），維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。密切監(jiān)測生命體征（體溫、心率、血壓、血氧飽和度）及器官功能（肝腎功能、心肌酶、凝血功能）。（二）病原治療早期（病程5天內(nèi)）應(yīng)用抗生素可顯著縮短病程、降低重癥風險。1.首選方案：多西環(huán)素（成人0.1g，每日2次；兒童2mg/kg，每日2次）口服，療程7-10天。若體溫48小時未下降，可延長療程至14天。2.替代方案：-氯霉素（成人1.5-2g/d，分3-4次口服或靜脈滴注；兒童25-50mg/kg/d，分4次），療程7-10天（需監(jiān)測血常規(guī)，警惕骨髓抑制）。-米諾環(huán)素（成人0.1g，每日2次；兒童1mg/kg，每日2次），抗菌活性優(yōu)于多西環(huán)素，適用于耐藥株感染。3.特殊人群：-孕婦：首選阿奇霉素（0.5g，每日1次，療程5天），避免使用四環(huán)素類（影響胎兒骨骼、牙齒發(fā)育）及氯霉素（灰嬰綜合征風險）。-兒童（<8歲）：阿奇霉素（10mg/kg，每日1次，首日加倍，療程5天）為首選，四環(huán)素類僅在無替代方案時短期使用（療程≤14天）。（三）對癥支持治療1.退熱：體溫>38.5℃或伴明顯不適時，可予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷），慎用解熱鎮(zhèn)痛藥（如布洛芬、對乙酰氨基酚），避免出汗過多導(dǎo)致脫水或加重休克。2.并發(fā)癥處理：-肺炎或ARDS：予吸氧，必要時機械通氣；-心肌炎或心力衰竭：限制補液量，予利尿劑（呋塞米）及血管活性藥物（去甲腎上腺素）；-急性腎損傷：維持尿量（≥0.5ml/kg/h），必要時行血液凈化治療；-顱內(nèi)高壓：予20%甘露醇（0.5-1g/kg，每6-8小時1次）脫水降顱壓；-DIC：補充凝血因子（新鮮冰凍血漿、血小板），慎用肝素（需嚴格評估出血風險）。七、預(yù)防措施1.個人防護：流行季節(jié)減少進入草地、灌木叢等高危環(huán)境；穿長袖衣褲（淺色為佳），扎緊褲腳、袖口；暴露皮膚涂抹驅(qū)避劑（如含20%-30%DEET的制劑），每4-6小時重