變應(yīng)性鼻炎診療指南變應(yīng)性鼻炎（AllergicRhinitis,AR）是由免疫球蛋白E（IgE）介導(dǎo)的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性噴嚏、清水樣涕、鼻癢和鼻塞，可合并眼、耳、咽喉及下呼吸道癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。以下從臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則及疾病管理等方面系統(tǒng)闡述診療規(guī)范。一、臨床表現(xiàn)典型癥狀：1.陣發(fā)性噴嚏：每日數(shù)次，每次3個以上，多在晨起或接觸變應(yīng)原后發(fā)作；2.清水樣鼻涕：量多，部分患者需頻繁擤鼻；3.鼻癢：多數(shù)患者有鼻內(nèi)發(fā)癢，部分伴軟腭、眼或外耳道瘙癢；4.鼻塞：程度不一，可單側(cè)或雙側(cè)，間歇性或持續(xù)性，部分患者夜間加重影響睡眠；5.嗅覺減退：多為暫時性，長期未控制者可能出現(xiàn)永久性損傷。伴隨癥狀：-眼部癥狀（變應(yīng)性結(jié)膜炎）：眼癢、流淚、結(jié)膜充血，常見于花粉過敏患者；-下呼吸道癥狀：咳嗽、胸悶，提示合并支氣管哮喘或咳嗽變異性哮喘；-耳部癥狀：耳悶、聽力下降，可能因咽鼓管功能障礙或分泌性中耳炎引起；-兒童特異性表現(xiàn)：腺樣體肥大（打鼾、張口呼吸）、“變應(yīng)性敬禮”（頻繁用手推鼻尖）、“變應(yīng)性黑眼圈”（下眼瞼靜脈淤血）。臨床分類：根據(jù)癥狀發(fā)作時間分為：-間歇性變應(yīng)性鼻炎（IntermittentAR）：癥狀發(fā)作＜4天/周，或＜4周；-持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎（PersistentAR）：癥狀發(fā)作≥4天/周，且≥4周。根據(jù)嚴(yán)重程度分為：-輕度：癥狀未影響日常生活、學(xué)習(xí)、工作或睡眠；-中-重度：癥狀影響上述一項(xiàng)或多項(xiàng)，或存在夜間覺醒、日間疲勞、注意力不集中等。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.病史采集需詳細(xì)詢問癥狀特點(diǎn)（發(fā)作頻率、持續(xù)時間、誘發(fā)因素）、變應(yīng)原暴露史（如塵螨、花粉、寵物接觸）、過敏家族史（哮喘、濕疹、變應(yīng)性鼻炎等）及既往治療反應(yīng)（藥物種類、劑量、療效）。2.體格檢查-鼻部：鼻黏膜多呈蒼白、水腫（急性發(fā)作期）或淡藍(lán)色（慢性期），下鼻甲腫大，鼻腔可見清水樣或黏性分泌物；-眼部：結(jié)膜充血、水腫，瞼結(jié)膜可見乳頭增生；-其他：合并腺樣體肥大者可見硬腭高拱、牙列不齊；合并哮喘者可聞及肺部哮鳴音。3.輔助檢查-變應(yīng)原檢測：-皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)（SkinPrickTest,SPT）：首選方法，操作簡便、結(jié)果快速（15-20分鐘），需在停用抗組胺藥（H1受體拮抗劑）至少3天、糖皮質(zhì)激素（全身使用需停用2周）后進(jìn)行。陽性反應(yīng)為風(fēng)團(tuán)直徑≥3mm（與組胺陽性對照比較）。-血清特異性IgE（sIgE）檢測：適用于無法進(jìn)行SPT者（如嚴(yán)重皮膚疾病、抗組胺藥無法停用），結(jié)果以kUA/L表示（≥0.35kUA/L為陽性）。-鼻分泌物涂片：嗜酸性粒細(xì)胞比例＞5%支持變應(yīng)性炎癥，需與感染性鼻炎（中性粒細(xì)胞為主）鑒別。-鼻內(nèi)鏡/鼻竇CT：用于排除鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻竇炎等結(jié)構(gòu)性異常，或評估并發(fā)癥（如鼻竇黏膜增厚）。4.診斷要點(diǎn)符合以下3項(xiàng)可確診：①陣發(fā)性噴嚏、清水涕、鼻癢、鼻塞中≥2項(xiàng)癥狀；②變應(yīng)原檢測（SPT或sIgE）陽性；③排除非變應(yīng)性鼻炎（如血管運(yùn)動性鼻炎、藥物性鼻炎）、感染性鼻炎（急性鼻炎、慢性鼻竇炎急性發(fā)作）及其他疾?。ㄈ绫窍⑷?、鼻腔腫瘤）。三、治療原則治療目標(biāo)為控制癥狀、改善生活質(zhì)量、預(yù)防并發(fā)癥（如哮喘、鼻息肉）。采用“環(huán)境控制-藥物治療-免疫治療-手術(shù)治療”階梯式方案。1.環(huán)境控制-塵螨過敏：使用防螨床罩（孔徑＜10μm）、定期高溫（＞55℃）清洗床上用品，保持室內(nèi)濕度＜50%，減少地毯、毛絨玩具等積塵物品。-花粉過敏：花粉季關(guān)閉門窗，外出佩戴防花粉口罩（N95或以上），回家后清洗面部及鼻腔，使用空氣凈化器（HEPA濾網(wǎng)）。-動物皮屑過敏：避免飼養(yǎng)寵物，已飼養(yǎng)者限制寵物進(jìn)入臥室，定期清潔寵物活動區(qū)域。-霉菌過敏：保持室內(nèi)干燥，清除浴室、廚房等潮濕區(qū)域的霉斑，使用除濕機(jī)。2.藥物治療-一線藥物：-鼻用糖皮質(zhì)激素（IntranasalCorticosteroids,INCS）：首選治療，具有抗炎、抗水腫作用，對鼻塞、噴嚏、流涕均有效。常用藥物包括糠酸莫米松（成人/≥2歲兒童）、丙酸氟替卡松（成人/≥4歲兒童）、布地奈德（成人/≥6歲兒童）。用法：每側(cè)鼻孔1-2噴/次，1次/日，療程至少2周（中-重度患者需4周以上）。注意事項(xiàng)：規(guī)范用藥2-3天后起效，避免突然停藥；長期使用（＞1年）需監(jiān)測鼻黏膜（如有無萎縮、潰瘍）及兒童身高（推薦低劑量維持）。-第二代口服H1抗組胺藥：適用于輕-中度患者，對噴嚏、鼻癢、流涕效果顯著，對鼻塞作用較弱。常用藥物：氯雷他定（成人10mg/日，≥2歲兒童2.5-10mg/日）、西替利嗪（成人10mg/日，≥6個月兒童2.5-10mg/日）、依巴斯?。ǔ扇?0mg/日）。療程：2周以上（持續(xù)性患者需長期使用）。注意：避免與中樞抑制劑聯(lián)用，駕駛或操作機(jī)械者慎用（雖嗜睡反應(yīng)較一代輕）。-鼻用H1抗組胺藥：起效更快（15-30分鐘），對鼻塞有一定改善，適用于需要快速緩解癥狀者。代表藥物：氮卓斯?。ǔ扇?≥12歲兒童，每側(cè)1噴/次，2次/日）、奧洛他定（成人/≥6歲兒童，每側(cè)1噴/次，2次/日）。-白三烯受體拮抗劑（LeukotrieneReceptorAntagonists,LTRA）：適用于合并哮喘、或?qū)NCS反應(yīng)不佳的患者，對鼻塞、流涕效果顯著。常用孟魯司特（成人10mg/日，≥2歲兒童4-5mg/日），療程4周以上。-二線藥物：-鼻用抗膽堿能藥：僅用于嚴(yán)重流涕患者，代表藥物異丙托溴銨（每側(cè)2噴/次，2-3次/日），注意可能引起鼻干、鼻出血。-肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：適用于花粉季前預(yù)防（提前2-4周使用），如色甘酸鈉鼻噴劑（每側(cè)1-2噴/次，3-4次/日），起效慢（需連續(xù)使用1周以上）。-鼻腔鹽水沖洗：輔助治療，通過物理清除變應(yīng)原及分泌物，推薦使用等滲或高滲（3%）鹽水，每日1-2次，注意避免用力過猛導(dǎo)致中耳感染。-聯(lián)合用藥：中-重度持續(xù)性患者推薦INCS+口服/鼻用抗組胺藥；合并哮喘者加用LTRA；嚴(yán)重鼻塞者短期（≤7天）使用鼻用減充血劑（如羥甲唑啉），但需嚴(yán)格限制療程（避免藥物性鼻炎）。3.免疫治療-適用人群：5歲以上，中-重度持續(xù)性AR，避免變應(yīng)原及規(guī)范藥物治療后癥狀控制不佳，且明確對單一或少數(shù)變應(yīng)原（如塵螨、花粉）過敏者。-方法：-皮下免疫治療（SubcutaneousImmunotherapy,SCIT）：通過皮下注射變應(yīng)原提取物，劑量從低到高遞增（遞增期3-6個月），后維持治療（3-5年）。需在有搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，每次注射后觀察30分鐘，警惕全身過敏反應(yīng)（如蕁麻疹、喉頭水腫）。-舌下免疫治療（SublingualImmunotherapy,SLIT）：通過舌下含服變應(yīng)原提取物，劑量遞增期約1-3個月，維持期3-5年。安全性較高，局部不良反應(yīng)（舌癢、口腔麻木）常見，全身反應(yīng)罕見。-療效評估：治療1年后癥狀評分降低≥30%，或藥物使用量減少≥50%為有效，需完成足療程以獲得長期效果（停藥后療效持續(xù)3-5年）。4.手術(shù)治療僅用于藥物及免疫治療無效，且合并結(jié)構(gòu)性異常者：-下鼻甲成形術(shù)：適用于下鼻甲肥大導(dǎo)致持續(xù)性鼻塞，術(shù)式包括射頻消融、等離子消融或部分切除術(shù)（避免過度切除導(dǎo)致空鼻綜合征）。-鼻中隔矯正術(shù)：鼻中隔偏曲加重鼻塞或影響藥物分布時考慮。-腺樣體切除術(shù)：兒童因腺樣體肥大導(dǎo)致鼻塞、打鼾，且合并慢性鼻竇炎或分泌性中耳炎者。術(shù)后需繼續(xù)使用INCS4-8周，以減少黏膜水腫及復(fù)發(fā)。四、疾病管理1.患者教育-指導(dǎo)正確使用鼻噴劑（頭稍前傾，噴頭朝向鼻腔外側(cè)壁，避免直接噴向鼻中隔）；-強(qiáng)調(diào)環(huán)境控制的重要性，提供變應(yīng)原回避具體方案；-解釋藥物療程（如INCS需規(guī)律使用，不可癥狀緩解即停藥）；-告知免疫治療需長期堅(jiān)持，避免中途放棄。2.隨訪計(jì)劃-初始治療（2-4周）：評估癥狀控制（使用視覺模擬量表VAS評分）、藥物不良反應(yīng)（如INCS引起的鼻出血），調(diào)整治療方案；-穩(wěn)定期（3-6個月）：復(fù)查變應(yīng)原特異性IgE（sIgE）水平，評估免疫治療效果；-每年至少1次全面評估：包括鼻內(nèi)鏡檢查（觀察黏膜狀態(tài)）、肺功能（合并哮喘者）、兒童身高監(jiān)測（長期使用INCS者）。3.并發(fā)癥管理-變應(yīng)性鼻竇炎：表現(xiàn)為膿涕、頭痛，需加用抗生素（細(xì)菌感染時）、鼻腔沖洗及延長INCS療程至12周；-分泌性中耳炎：耳悶、聽力下降，可行鼓膜穿刺或置管術(shù)，同時控制鼻黏膜炎癥；-支氣管哮喘：需呼吸科協(xié)作，采用“同一氣道，同一疾病”管理模式，優(yōu)先控制AR以改善哮喘預(yù)后。4.特殊人群管理-兒童：選擇年齡適用的藥物（如2歲以下僅推薦INCS（糠酸莫米松）和生理鹽水沖洗），避免使用鼻用減充血劑；長期使用INCS需每3個月監(jiān)測身高