咯血的臨床診療指南一、評(píng)估與診斷（一）緊急評(píng)估咯血的首要評(píng)估目標(biāo)是判斷是否為大咯血（24小時(shí)內(nèi)咯血量≥500ml或單次咯血量≥100ml），因其可能導(dǎo)致窒息、失血性休克甚至死亡。需快速完成以下步驟：1.氣道與呼吸狀態(tài)：觀察患者是否存在呼吸急促（>30次/分）、三凹征、發(fā)紺或意識(shí)改變，這些是氣道阻塞或嚴(yán)重缺氧的表現(xiàn)。2.循環(huán)狀態(tài)：監(jiān)測(cè)血壓（收縮壓<90mmHg提示休克）、心率（>120次/分或<50次/分）及尿量（<0.5ml/kg/h提示灌注不足）。3.出血速度：記錄咯血頻率（如每小時(shí)>100ml）、顏色（鮮紅提示活動(dòng)性出血，暗紅或痰中帶血多為陳舊性）及是否混有氣泡（提示來源于呼吸道）。（二）系統(tǒng)評(píng)估1.病史采集-咯血特征：首次或反復(fù)發(fā)生，起病急緩，血中是否混有痰液（咯血多為痰血混合，嘔血常為暗紅或咖啡渣樣）。-伴隨癥狀：發(fā)熱（感染性疾病如肺炎、結(jié)核）、胸痛（肺栓塞、肺癌）、呼吸困難（左心衰竭、肺栓塞）、盜汗（結(jié)核）、體重下降（腫瘤）。-基礎(chǔ)疾病：支氣管擴(kuò)張（反復(fù)咳嗽、咳膿痰）、肺結(jié)核（結(jié)核接觸史）、肺癌（長期吸煙史、痰中帶血）、風(fēng)濕免疫?。ㄈ鏏NCA相關(guān)性血管炎，伴關(guān)節(jié)痛、血尿）、二尖瓣狹窄（心尖部舒張期雜音）。-用藥史：抗凝/抗血小板藥物（如華法林、阿司匹林）、溶栓藥物（如急性肺栓塞治療中）可能誘發(fā)咯血。2.體格檢查-生命體征：重點(diǎn)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、血氧飽和度（SpO?<90%提示嚴(yán)重缺氧）、血壓及心率。-肺部體征：局限性濕啰音（提示出血部位，如支擴(kuò)、結(jié)核空洞）、哮鳴音（哮喘或腫瘤壓迫）、胸膜摩擦音（肺炎、肺梗死）。-心臟體征：心尖部舒張期隆隆樣雜音（二尖瓣狹窄）、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（肺高壓）。-全身表現(xiàn)：皮膚瘀斑（凝血功能障礙）、杵狀指（支擴(kuò)、肺癌）、頸部淋巴結(jié)腫大（轉(zhuǎn)移癌）。（三）輔助檢查1.影像學(xué)檢查-胸部CT：首選高分辨率CT（HRCT），可清晰顯示支氣管擴(kuò)張（軌道征、印戒征）、結(jié)核空洞（薄壁或厚壁，內(nèi)有液平）、肺癌（分葉、毛刺、胸膜牽拉）、肺栓塞（楔形低密度影）及肺血管畸形（如動(dòng)靜脈瘺）。-支氣管鏡檢查：適用于：①大咯血穩(wěn)定后（24-48小時(shí)內(nèi)）或中等量咯血（24小時(shí)<500ml）時(shí)明確出血部位；②懷疑腫瘤（取活檢）或異物（取出）；③鏡下止血（如局部注射腎上腺素、凝血酶）。大咯血活動(dòng)期慎用軟鏡（可能阻塞氣道），必要時(shí)使用硬質(zhì)支氣管鏡。2.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：血紅蛋白下降提示失血，白細(xì)胞升高提示感染，嗜酸性粒細(xì)胞升高提示過敏或寄生蟲。-凝血功能：PT/INR、APTT延長提示凝血障礙（如肝病、維生素K缺乏、抗凝藥物過量），D-二聚體升高需警惕肺栓塞。-病原學(xué)檢查：痰涂片抗酸染色（結(jié)核）、痰培養(yǎng)（細(xì)菌、真菌）、結(jié)核γ-干擾素釋放試驗(yàn)（T-SPOT.TB）。-腫瘤標(biāo)志物：CEA、CYFRA21-1（鱗癌）、NSE（小細(xì)胞肺癌）升高需結(jié)合影像學(xué)排查腫瘤。-自身抗體：ANCA（血管炎）、抗GBM抗體（肺出血-腎炎綜合征）陽性提示免疫相關(guān)咯血。二、治療原則（一）緊急處理（大咯血）1.保持氣道通暢：患者取患側(cè)臥位（明確出血側(cè)時(shí)）或平臥位頭偏向一側(cè)，避免血液阻塞健側(cè)支氣管。若出現(xiàn)窒息（突然煩躁、呼吸停止、SpO?驟降），立即行氣管插管或硬質(zhì)支氣管鏡吸引血塊。2.氧療與呼吸支持：高流量吸氧（5-10L/min）維持SpO?≥95%；若呼吸衰竭（PaO?<60mmHg或PaCO?>50mmHg），需無創(chuàng)通氣（NIV）或有創(chuàng)機(jī)械通氣（氣道保護(hù)不佳時(shí)）。3.藥物止血-垂體后葉素：收縮肺小動(dòng)脈，首劑5-10U加入20-40ml生理鹽水緩慢靜推（15分鐘以上），后以0.1-0.3U/min持續(xù)靜滴。禁忌證：冠心病、高血壓、孕婦（可誘發(fā)宮縮）。-血管加壓素類似物：特利加壓素（1-2mg/次，每4-6小時(shí)靜推），作用較垂體后葉素溫和，心血管副作用少。-抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸（1g/次，每日2-3次靜滴），抑制纖維蛋白溶解，適用于凝血功能正常的患者。-其他：酚磺乙胺（0.5-1g/次，每日2次）可增加血小板黏附性；卡絡(luò)磺鈉（20-40mg/次，每日2次）改善毛細(xì)血管通透性。4.介入治療-支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）：為大咯血的一線治療，有效率80%-90%。適用于：①藥物治療無效；②反復(fù)大咯血需明確出血灶；③手術(shù)前止血。通過數(shù)字減影血管造影（DSA）定位出血支氣管動(dòng)脈（多為肋間動(dòng)脈分支），用明膠海綿、彈簧圈栓塞。注意避免栓塞脊髓動(dòng)脈（可能導(dǎo)致截癱）。5.外科手術(shù)僅適用于：①BAE失敗且出血部位明確；②病變局限（如支擴(kuò)、結(jié)核空洞、肺癌）；③無手術(shù)禁忌（心、肺功能可耐受）。術(shù)式包括肺葉/段切除術(shù)，需盡可能保留正常肺組織。（二）中等量及小量咯血（24小時(shí)<500ml）1.病因治療-感染性疾?。褐夤軘U(kuò)張/肺炎予抗生素（根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏選擇，如頭孢他啶、莫西沙星）；肺結(jié)核予規(guī)范抗結(jié)核治療（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）。-腫瘤：早期肺癌首選手術(shù)切除；晚期或無法手術(shù)者予化療（如培美曲塞+順鉑）、靶向治療（EGFR突變用吉非替尼）或放療。-肺栓塞：低分子肝素抗凝（1mg/kg，每12小時(shí)1次），大面積肺栓塞伴休克時(shí)溶栓（尿激酶2萬U/kg，2小時(shí)靜滴）。-二尖瓣狹窄：輕度狹窄予利尿劑（呋塞米20-40mg/d）控制心衰；中重度狹窄（瓣口面積<1.5cm2）需行經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)或瓣膜置換術(shù)。-凝血障礙：華法林過量予維生素K1（2.5-10mg靜注）；血小板減少（<50×10?/L）輸注血小板；DIC予補(bǔ)充凝血因子（新鮮冰凍血漿、冷沉淀）。2.對(duì)癥支持-絕對(duì)臥床休息，避免劇烈咳嗽（可予可待因15-30mg口服，每日2-3次，但禁用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳藥如嗎啡，以免抑制咳嗽反射導(dǎo)致窒息）。-保持大便通暢（口服乳果糖10-20ml/d），避免用力排便增加胸腔壓力。-貧血者（Hb<70g/L）輸注紅細(xì)胞懸液，維持Hb≥90g/L以保證組織供氧。三、隨訪與管理1.急性咯血緩解后：需在2周內(nèi)完成病因?qū)W確診（如肺結(jié)節(jié)穿刺活檢、結(jié)核培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)），制定長期管理方案。2.支氣管擴(kuò)張：每6-12個(gè)月復(fù)查肺功能（FEV1、FVC），接種流感疫苗和23價(jià)肺炎球菌疫苗，定期體位引流（每日2-3次，每次15-20分鐘）。3.肺結(jié)核：治療期間每月復(fù)查肝腎功能（異煙肼、利福平可能引起肝損傷），每2-3個(gè)月復(fù)查胸片或CT評(píng)估病灶吸收情況，完成6-9個(gè)月規(guī)范療程后隨訪1年。4.肺癌：術(shù)后每3-6個(gè)月復(fù)查胸部CT、腫瘤標(biāo)志物，2年后每6-12個(gè)月復(fù)查；晚期患者隨訪療