衛(wèi)生部肺癌診療指南一、肺癌診斷標準與流程（一）臨床表現(xiàn)與初步評估肺癌早期多無特異性癥狀，部分患者可表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽（尤其刺激性干咳）、痰中帶血或咯血、胸痛（鈍痛或隱痛，隨呼吸/咳嗽加重）、氣促或喘鳴。中晚期患者可能出現(xiàn)體重下降（3個月內(nèi)非計劃性減重≥5%）、聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)受侵）、吞咽困難（食管受壓）、上腔靜脈阻塞綜合征（頭面頸部水腫、胸壁靜脈曲張）及遠處轉(zhuǎn)移癥狀（如腦轉(zhuǎn)移頭痛、骨轉(zhuǎn)移骨痛）。體格檢查需重點關(guān)注鎖骨上/頸部淋巴結(jié)觸診（單側(cè)或雙側(cè)腫大）、肺部聽診（局限性哮鳴音或呼吸音減弱）、杵狀指（趾）等體征。對于有長期吸煙史（≥20包年）、肺癌家族史、職業(yè)暴露（石棉、氡氣等）或慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史的高危人群，即使無明顯癥狀，也應(yīng)納入肺癌篩查范圍。（二）影像學檢查規(guī)范1.胸部低劑量螺旋CT（LDCT）：為肺癌篩查及初診的首選影像學方法。篩查對象為年齡50-74歲、吸煙≥20包年且戒煙＜15年，或有被動吸煙史合并其他高危因素者。掃描層厚≤1mm，重建層厚≤1.25mm，輻射劑量≤2mSv。發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)時，需根據(jù)結(jié)節(jié)大小、密度（實性/亞實性）及形態(tài)（分葉、毛刺、空泡征）評估惡性概率。實性結(jié)節(jié)直徑＜6mm者建議12個月復查；6-8mm者6-12個月復查，若穩(wěn)定則18-24個月復查；＞8mm者需3個月復查并結(jié)合PET-CT或活檢。亞實性結(jié)節(jié)（純磨玻璃/混合磨玻璃）直徑≤5mm者每年復查；5-10mm者6個月復查，持續(xù)存在需長期隨訪；＞10mm者3個月復查并考慮活檢。2.增強CT：用于評估腫瘤與周圍血管關(guān)系、縱隔淋巴結(jié)腫大（短徑＞10mm提示轉(zhuǎn)移可能）及肺門結(jié)構(gòu)侵犯（如支氣管狹窄、肺動脈包繞）。3.PET-CT：適用于分期評估（尤其縱隔淋巴結(jié)定性、遠處轉(zhuǎn)移篩查），標準攝取值（SUVmax）＞2.5提示惡性可能。但需注意炎癥、結(jié)核等良性病變可能出現(xiàn)假陽性，且對腦轉(zhuǎn)移的敏感性低于MRI。4.MRI：用于腦轉(zhuǎn)移（平掃+增強）、骨轉(zhuǎn)移（全身彌散加權(quán)成像或局部增強）及脊髓壓迫的精準評估。（三）病理學診斷1.標本獲?。?支氣管鏡檢查：中央型肺癌首選，可通過活檢鉗、刷檢或透支氣管壁針吸活檢（EBUS-TBNA）獲取標本。對于周圍型病變，可聯(lián)合徑向超聲（RP-EBUS）或電磁導航支氣管鏡（ENB）提高取材成功率。-經(jīng)皮肺穿刺活檢：適用于CT引導下可及的周圍型肺結(jié)節(jié)（距胸膜＜3cm），需注意氣胸（發(fā)生率約10-30%）、出血等并發(fā)癥，術(shù)后需常規(guī)胸部X線確認。-胸腔積液/心包積液細胞學檢查：離心沉淀后涂片，陽性率約60-80%，陰性時可重復送檢。-淋巴結(jié)活檢：體表可及淋巴結(jié)（如鎖骨上）首選細針穿刺（FNA）或切除活檢；縱隔淋巴結(jié)需EBUS-TBNA或縱隔鏡。2.病理類型分類：-非小細胞肺癌（NSCLC）：占85%，包括腺癌（最常見，約50%）、鱗狀細胞癌（約30%）、大細胞癌等。需行免疫組化鑒別（TTF-1+/NapsinA+提示腺癌；p40+/CK5/6+提示鱗癌）。-小細胞肺癌（SCLC）：占10-15%，具有神經(jīng)內(nèi)分泌特征（CD56+/Syn+/CgA+），惡性程度高，易早期轉(zhuǎn)移。-其他類型：腺鱗癌、肉瘤樣癌等，需結(jié)合形態(tài)學及分子檢測。3.分子檢測要求：所有NSCLC患者（腺癌必查，鱗癌若為非吸煙/小標本/混合腺癌成分需查）需檢測驅(qū)動基因（EGFR、ALK、ROS1、MET14外顯子跳躍突變、RET重排、NTRK融合、KRASG12C突變）及PD-L1表達（TPS評分）。檢測標本優(yōu)先選擇腫瘤組織（福爾馬林固定石蠟包埋，腫瘤細胞占比≥20%），無組織標本時可采用血漿游離DNA（ctDNA）進行液體活檢（需注明可能存在假陰性）。二、肺癌分期系統(tǒng)采用第9版UICC/AJCCTNM分期標準（2023年更新）：-原發(fā)腫瘤（T）：T1（≤3cm）：T1a（≤1cm）、T1b（1-2cm）、T1c（2-3cm）；T2（3-5cm或侵犯主支氣管/臟層胸膜/肺不張≤隆突）：T2a（3-4cm）、T2b（4-5cm）；T3（5-7cm或侵犯胸壁/膈肌/心包/同側(cè)多個肺葉）；T4（＞7cm或侵犯縱隔/心臟/大血管/食管/椎體/隆突或同側(cè)不同肺葉衛(wèi)星結(jié)節(jié)）。-區(qū)域淋巴結(jié)（N）：N0（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；N1（同側(cè)支氣管周圍/肺門淋巴結(jié)）；N2（同側(cè)縱隔/隆突下淋巴結(jié)）；N3（對側(cè)縱隔/肺門或同側(cè)/對側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)）。-遠處轉(zhuǎn)移（M）：M0（無遠處轉(zhuǎn)移）；M1a（對側(cè)肺/胸膜結(jié)節(jié)或惡性胸腔/心包積液）；M1b（單個器官單個轉(zhuǎn)移灶）；M1c（單個器官多個轉(zhuǎn)移灶或多個器官轉(zhuǎn)移）。臨床分期（cTNM）基于影像學及活檢，病理分期（pTNM）需結(jié)合手術(shù)標本。SCLC采用局限期（腫瘤限于一側(cè)胸腔，可被一個放射野覆蓋）和廣泛期（超出上述范圍）。三、肺癌治療策略（一）非小細胞肺癌（NSCLC）1.I期（T1-2N0M0）：首選解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（至少12枚淋巴結(jié)或3組N2淋巴結(jié)）。對于肺功能差（FEV1＜800ml或DLCO＜40%）或高齡患者，可考慮亞肺葉切除（楔形切除或肺段切除），但需保證切緣≥2cm或≥腫瘤直徑。術(shù)后無需輔助治療，高危因素（低分化、脈管侵犯、臟層胸膜侵犯）患者可考慮輔助化療（順鉑+培美曲塞，腺癌；順鉑+吉西他濱，鱗癌）。2.II期（T1-3N1M0/T3N0M0）：手術(shù)切除（肺葉切除+淋巴結(jié)清掃）后行輔助化療（4周期含鉑雙藥方案）。對于N1患者，可考慮術(shù)后放療（PORT）降低局部復發(fā)風險，但需權(quán)衡放射性肺炎風險。3.III期：-IIIa期（可切除）：推薦新輔助治療（含鉑雙藥化療±免疫治療，如卡瑞利珠單抗），術(shù)后評估是否殘留病灶，殘留者加放療。-IIIb/c期（不可切除）：同步放化療（放療劑量60-66Gy，2Gy/次；化療方案：順鉑+依托泊苷/培美曲塞/紫杉醇），序貫度伐利尤單抗鞏固治療（12個月）。4.IV期（M1a-c）：-驅(qū)動基因陽性：-EGFR敏感突變（19del/L858R）：一線奧希替尼（腦轉(zhuǎn)移優(yōu)先）、阿美替尼或伏美替尼；耐藥后若為T790M突變，繼續(xù)奧希替尼；C797S突變（順式）用三代+一代，反式用一代單藥；無可用靶向藥時轉(zhuǎn)化療±免疫。-ALK融合：一線阿來替尼（腦轉(zhuǎn)移控制率＞90%）、恩沙替尼或洛拉替尼（三代，用于克唑替尼耐藥）。-ROS1融合：克唑替尼（一線）、恩曲替尼（腦轉(zhuǎn)移優(yōu)選）。-MET14外顯子跳躍突變：賽沃替尼、卡馬替尼。-RET重排：普拉替尼、塞普替尼。-NTRK融合：拉羅替尼、恩曲替尼。-KRASG12C突變：索托雷塞（PD-L1低表達/無驅(qū)動基因時使用）。-驅(qū)動基因陰性：PD-L1TPS≥50%：帕博利珠單抗單藥；TPS1-49%：帕博利珠單抗+化療（順鉑+培美曲塞/紫杉醇）；TPS＜1%或未知：化療（鱗癌：順鉑+吉西他濱/紫杉醇；腺癌：順鉑+培美曲塞）±貝伐珠單抗（非鱗癌，無咯血）。-寡轉(zhuǎn)移（≤5個轉(zhuǎn)移灶）：原發(fā)灶手術(shù)或放療+轉(zhuǎn)移灶局部消融（手術(shù)/放療），聯(lián)合全身治療。（二）小細胞肺癌（SCLC）1.局限期：同步放化療（放療劑量45Gy/30次，每日2次或60-70Gy/30-35次，每日1次；化療方案：依托泊苷+順鉑/卡鉑，4-6周期），序貫度伐利尤單抗鞏固治療。2.廣泛期：一線化療（依托泊苷+順鉑/卡鉑）+阿替利珠單抗/度伐利尤單抗；二線治療：拓撲替康（口服/靜脈）、安羅替尼（抗血管生成）或免疫單藥（納武利尤單抗）；三線及以上：臨床試驗或最佳支持治療。四、放療與支持治療（一）放射治療技術(shù)采用三維適形放療（3D-CRT）、調(diào)強放療（IMRT）或立體定向放療（SBRT）。SBRT用于早期無法手術(shù)患者（劑量48-60Gy/4-8次），局部控制率＞90%。對于腦轉(zhuǎn)移（≤3個病灶），首選立體定向放射外科（SRS，劑量15-24Gy）；＞3個病灶行全腦放療（WBRT，30Gy/10次）。（二）支持治療1.癥狀管理：-疼痛：按WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則（非甾體類→弱阿片類→強阿片類），骨轉(zhuǎn)移加用雙膦酸鹽（唑來膦酸）或地諾單抗。-咯血：小量咯血予止血藥（氨甲環(huán)酸）；大咯血（＞200ml/24h）需支氣管動脈栓塞或手術(shù)。-上腔靜脈阻塞：激素（地塞米松）+利尿劑，緊急時放療或支架置入。2.營養(yǎng)支持：血清白蛋白＜30g/L或BMI＜18.5kg/m2時，給予口服營養(yǎng)補充（ONS）或腸內(nèi)營養(yǎng)（EN），必要時腸外營養(yǎng)（PN）。3.心理干預(yù)：通過焦慮自評量表（GAD-7）、抑郁量表（PHQ-9）評估，中重度心理障礙者轉(zhuǎn)診精神科，輕度者予認知行為治療（CBT）。五、隨訪與監(jiān)測所有患者治療后2年內(nèi)每3-6個