慢性胃炎臨床診療指南慢性胃炎是由多種病因引起的胃黏膜慢性炎癥性病變，以胃黏膜淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤為主要病理特征，部分患者可發(fā)展為胃黏膜萎縮、腸上皮化生（腸化生）及異型增生（上皮內(nèi)瘤變），屬于胃癌前疾病譜范疇。以下從分類、病因與發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、治療原則及管理隨訪等方面系統(tǒng)闡述臨床診療要點(diǎn)。一、分類根據(jù)病理特征及病因，慢性胃炎可分為非萎縮性胃炎（既往稱淺表性胃炎）和萎縮性胃炎兩大類，后者進(jìn)一步分為多灶性萎縮性胃炎（以胃竇為主，Hp感染相關(guān)）和自身免疫性萎縮性胃炎（以胃體為主，自身免疫介導(dǎo)）。此外，特殊類型胃炎如化學(xué)性、放射性、淋巴細(xì)胞性、肉芽腫性胃炎等臨床相對少見，需結(jié)合病因或病理特征診斷。二、病因與發(fā)病機(jī)制1.幽門螺桿菌（Hp）感染：是慢性胃炎最主要的病因，全球約70%的慢性胃炎由Hp感染引起。Hp通過尿素酶分解尿素產(chǎn)生氨，中和胃酸形成局部微環(huán)境；其毒力因子（如CagA、VacA）誘導(dǎo)胃黏膜炎癥反應(yīng)，激活中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，釋放炎癥介質(zhì)（如IL-1、TNF-α），導(dǎo)致黏膜損傷。長期感染可引發(fā)胃黏膜萎縮和腸化生。2.自身免疫因素：自身免疫性萎縮性胃炎患者血清中存在抗壁細(xì)胞抗體（PCA）和抗內(nèi)因子抗體（IFA），攻擊胃體部壁細(xì)胞，導(dǎo)致胃酸分泌減少及內(nèi)因子缺乏，進(jìn)而引起維生素B??吸收障礙，最終發(fā)展為巨幼細(xì)胞性貧血（惡性貧血）。3.十二指腸-胃反流：膽汁、胰液反流入胃，其中膽鹽可破壞胃黏膜屏障，激活磷脂酶A，使卵磷脂轉(zhuǎn)化為溶血卵磷脂，加重黏膜損傷。多見于胃-空腸吻合術(shù)后、膽囊切除術(shù)后或功能性幽門括約肌功能障礙者。4.藥物與理化損傷：長期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素等可抑制前列腺素合成，削弱黏膜防御修復(fù)能力；酒精直接損傷胃黏膜上皮細(xì)胞，破壞黏液層；高鹽飲食、刺激性食物可增加黏膜損傷風(fēng)險。5.年齡相關(guān)因素：隨著年齡增長，胃黏膜血管退行性變、修復(fù)能力下降，可出現(xiàn)“老年萎縮”，但需與Hp相關(guān)萎縮性胃炎鑒別。三、臨床表現(xiàn)多數(shù)患者無明顯癥狀，部分表現(xiàn)為非特異性消化不良癥狀：-上腹部不適：包括隱痛、脹痛或灼痛，可與進(jìn)食相關(guān)（如餐后加重）或無規(guī)律。-餐后飽脹與早飽：胃排空延遲或胃容受性舒張功能障礙導(dǎo)致進(jìn)食少量即感飽脹。-其他癥狀：噯氣、反酸、惡心，部分患者伴食欲減退。萎縮性胃炎患者因胃酸及胃蛋白酶分泌減少，可出現(xiàn)消化不良、體重下降；自身免疫性萎縮性胃炎可伴有舌炎（舌乳頭萎縮）、周圍神經(jīng)病變（如肢體麻木）及貧血相關(guān)癥狀（乏力、心悸）。四、輔助檢查（一）胃鏡及組織病理學(xué)檢查（金標(biāo)準(zhǔn)）1.胃鏡表現(xiàn)：-非萎縮性胃炎：黏膜紅斑（點(diǎn)、片狀或條狀）、黏膜粗糙不平、出血點(diǎn)/斑，部分可見黏膜水腫或滲出。-萎縮性胃炎：黏膜紅白相間，以白相為主，皺襞變平甚至消失，黏膜血管顯露（黏膜下血管透見），可伴黏膜顆粒狀或結(jié)節(jié)狀增生。2.病理活檢：推薦取5塊組織（胃竇大彎、小彎各1塊，胃體大彎、小彎各1塊，胃角1塊），懷疑局灶性病變時增加活檢點(diǎn)數(shù)。病理報告應(yīng)包括：炎癥（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤程度，分輕/中/重）、活動度（中性粒細(xì)胞浸潤，提示急性活動）、萎縮（胃固有腺體減少，分輕/中/重）、腸化生（胃固有腺體被腸腺樣腺體替代）及異型增生（分低級別、高級別）。（二）Hp檢測1.侵入性檢測：-快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）：操作簡便、費(fèi)用低，需在胃竇和胃體各取1塊組織（避免出血部位），但受Hp分布密度影響，存在假陰性可能。-組織學(xué)檢查：Warthin-Starry銀染或免疫組化染色可直接觀察Hp，準(zhǔn)確性高，同時可評估胃黏膜病變程度。2.非侵入性檢測：-13C或1?C尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）：敏感性和特異性均＞95%，為根除治療后復(fù)查的首選方法。檢測前需停用PPI≥2周、抗生素及鉍劑≥4周，避免假陰性。-糞便Hp抗原檢測（SAT）：適用于兒童、不能配合呼氣試驗(yàn)者，準(zhǔn)確性與UBT相當(dāng)，可用于治療后復(fù)查。-血清Hp抗體檢測：僅反映曾感染，不能區(qū)分現(xiàn)癥感染，適用于流行病學(xué)調(diào)查，不推薦用于治療后評估。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清胃功能檢測：血清胃蛋白酶原（PG）Ⅰ、PGⅡ及PGⅠ/PGⅡ比值（PGR）降低提示胃體黏膜萎縮；胃泌素-17（G-17）水平升高（空腹）提示胃竇黏膜萎縮（G細(xì)胞增生），降低提示胃體黏膜萎縮（胃酸缺乏反饋抑制G細(xì)胞）。聯(lián)合檢測可評估萎縮范圍（胃竇/胃體），用于大規(guī)模篩查或隨訪。2.血常規(guī)及貧血相關(guān)檢查：自身免疫性萎縮性胃炎患者可出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血（MCV＞100fl），血清維生素B??降低，內(nèi)因子抗體陽性；缺鐵性貧血可見小細(xì)胞低色素性貧血（MCV＜80fl），需排除消化道出血或營養(yǎng)吸收障礙。3.自身抗體檢測：懷疑自身免疫性胃炎時檢測PCA、IFA，陽性率分別約90%和75%。五、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床癥狀：非特異性消化不良癥狀。2.胃鏡及病理：胃黏膜慢性炎癥（非萎縮性）或萎縮、腸化生（萎縮性）。3.病因?qū)W證據(jù)：Hp感染、自身免疫指標(biāo)陽性或明確的反流/藥物等誘因。（二）鑒別診斷1.消化性潰瘍：上腹痛多有周期性、節(jié)律性（如十二指腸潰瘍?yōu)榭崭雇?、夜間痛，進(jìn)食緩解），胃鏡可明確潰瘍病灶。2.胃癌：多有體重下降、嘔血/黑便、貧血，胃鏡下可見菜花樣或潰瘍型腫物，病理活檢可確診。3.功能性消化不良（FD）：癥狀與慢性胃炎重疊，但胃鏡無明顯黏膜病變（或僅輕度非萎縮性胃炎），需排除器質(zhì)性疾病后診斷。4.膽胰疾?。喝缏阅懩已?、胰腺炎，可表現(xiàn)為上腹脹痛，伴肩背部放射痛，腹部B超、CT或MRCP可鑒別。六、治療原則治療目標(biāo)為消除病因、緩解癥狀、改善胃黏膜炎癥、延緩或逆轉(zhuǎn)萎縮/腸化生（部分可能）、降低胃癌發(fā)生風(fēng)險。（一）病因治療1.根除Hp：所有Hp陽性的慢性胃炎患者均應(yīng)接受根除治療（除非存在抗衡因素，如嚴(yán)重合并癥）。推薦鉍劑四聯(lián)療法（PPI+鉍劑+2種抗生素），療程10-14天（優(yōu)先14天）。抗生素選擇需根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幝剩?高克拉霉素耐藥地區(qū)（耐藥率＞20%）：首選阿莫西林（1.0gbid）+呋喃唑酮（0.1gbid）或阿莫西林+四環(huán)素（0.75-1.0gbid）。-低耐藥地區(qū)：可選擇阿莫西林+克拉霉素（0.5gbid）或阿莫西林+甲硝唑（0.4gbid，需注意甲硝唑耐藥率）。-青霉素過敏者：替代方案為克拉霉素+左氧氟沙星（0.5gqd）或克拉霉素+呋喃唑酮，需密切觀察過敏反應(yīng)。根除治療后4-8周復(fù)查UBT或SAT確認(rèn)療效。2.控制膽汁反流：使用促動力藥（如莫沙必利5mgtid，餐前30分鐘）促進(jìn)胃排空，減少反流；結(jié)合膽鹽藥物（如鋁碳酸鎂1.0gtid，餐后1-2小時嚼服）可中和膽汁酸，保護(hù)黏膜。3.停用損傷性藥物：如NSAIDs相關(guān)胃炎，需評估用藥必要性，若需長期使用，應(yīng)換用選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布），并聯(lián)合PPI（如奧美拉唑20mgqd）預(yù)防。（二）對癥治療1.抑酸/抗酸治療：適用于上腹痛、反酸等癥狀明顯者。PPI（如雷貝拉唑10mgqd）或H?受體拮抗劑（如法莫替丁20mgbid）可抑制胃酸分泌；抗酸劑（如鋁碳酸鎂）起效快，適合癥狀間歇發(fā)作時臨時使用。2.促動力治療：腹脹、早飽為主者，選用莫沙必利（5mgtid）或伊托必利（50mgtid），促進(jìn)胃排空。3.黏膜保護(hù)治療：可選用替普瑞酮（50mgtid）、瑞巴派特（0.1gtid）或康復(fù)新液（10mltid），通過增加黏液分泌、促進(jìn)黏膜修復(fù)改善癥狀。（三）營養(yǎng)干預(yù)1.萎縮性胃炎：血清維生素B??降低者（自身免疫性）需肌內(nèi)注射維生素B??（100μgqd，連續(xù)2周后改為每月1次維持）；缺鐵性貧血者補(bǔ)充鐵劑（如多糖鐵復(fù)合物150mgqd），同時檢測血清鐵、鐵蛋白。2.飲食指導(dǎo)：避免高鹽、腌制、霉變食物，增加新鮮蔬菜、水果攝入（富含維生素C、β-胡蘿卜素等抗氧化劑）；規(guī)律進(jìn)餐，避免暴飲暴食及刺激性飲食（如酒精、濃茶、咖啡）。（四）異型增生的處理1.低級別異型增生：建議6-12個月復(fù)查胃鏡+活檢，同時加強(qiáng)根除Hp及黏膜保護(hù)治療。2.高級別異型增生：視為癌前病變，推薦內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD），術(shù)后每3-6個月隨訪胃鏡。七、管理與隨訪1.非萎縮性胃炎：無明顯癥狀者可每2-3年復(fù)查胃鏡；癥狀反復(fù)或Hp未根除者需加強(qiáng)病因治療，1-2年復(fù)查。2.萎縮性胃炎：輕/中度萎縮者每2-3年復(fù)查胃鏡；重度萎縮或伴腸化生者每1-2年復(fù)查；伴低