一例慢性阻塞性肺病病人的個(gè)案護(hù)理匯報(bào)人：1

病例匯報(bào)2

住院管理3

健康宣教

4

個(gè)案總結(jié)目

錄疾

病

慢阻肺，傳說中的COPD,呼吸系統(tǒng)的“忍者神龜”呼吸

系

統(tǒng)

的

“

隱

形

殺

手”慢

阻

肺遺傳因素：慢阻肺有遺傳易感性。年齡：年齡是慢阻肺的危險(xiǎn)因素，年齡越大，慢阻肺患病率越高。環(huán)境因素：空氣污染、職業(yè)性粉塵。煙草：吸煙是慢阻肺最重要的致病因素。疾病：感染、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、氣道高反應(yīng)性。危險(xiǎn)因素慢性阻塞性肺疾病，簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種常見的、

可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限和相應(yīng)的呼定義依據(jù)：人民衛(wèi)生出

版社內(nèi)科護(hù)理學(xué)第1版什么是慢阻肺病因及吸系統(tǒng)癥狀。慢阻肺的診斷主要依據(jù)危險(xiǎn)因素暴露史、癥狀、體征及肺功能檢查等臨床資料，并排除可引起類似癥狀和持續(xù)氣流受限的其他疾病，綜合分析確定

。肺功能檢查表現(xiàn)為持續(xù)氣流受限是確診慢阻肺的必備條件，吸入支氣管舒張劑后FEV?/FVC<70%即明確存在持續(xù)的氣流受限。診斷依據(jù)：人民衛(wèi)生出版社內(nèi)科護(hù)理學(xué)第1版年齡≥40歲和(或)有危險(xiǎn)因素暴露史，慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀詢問病史、體格檢查肺

功

能

檢

查使用支氣管舒張劑后FEV/FVC≥0.7考慮其他診斷，定期隨訪診斷慢阻肺使用支氣管舒張劑后

FEV,/FVC<0.7排除其他診斷病例匯報(bào)患者董某某，男，72歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴憋喘10天

“于2023-12-2909:41入院。病例特點(diǎn)：患者于10年前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，不易咳出，在

家口服感冒藥物治療后好轉(zhuǎn)(具體藥名不詳),效果尚可，生活不受影

響。此后上述癥狀每年均有發(fā)作，以秋、冬季多發(fā)，感冒后加重，近

3-4年來上述癥狀發(fā)作無明顯季節(jié)性，受涼后即可誘發(fā)，輕微活動(dòng)后即

可出現(xiàn)憋喘，發(fā)作時(shí)需輸液治療方可好轉(zhuǎn)。10天前患者受涼后再次出

現(xiàn)上述癥狀，伴憋喘，院外未行任何治療，為求系統(tǒng)治療于2023-12-

29來我院就診。以“慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染”收入我科

病

房

。病例匯報(bào)查體：BP153/85mmHg。

口唇紫紺，桶狀胸，肋間隙增寬，叩診過清音，

雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干、濕性啰音。心率100次/分，律不齊，脈搏短絀，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛

及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分。雙下肢無凹陷性水腫。

入院診斷：1、慢性阻塞性肺病2、支氣管擴(kuò)張并感染3

、心房顫動(dòng)住院管理2

①

·

常規(guī)治療給予呼吸內(nèi)科一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食、吸氧、

心電監(jiān)護(hù)。②對(duì)癥治療給予哌拉西林4.5g靜滴Q8H抗感染、鹽酸氨溴索30mg靜

滴化痰、布地奈德2mg+特布他林2ml+乙酰半胱氨酸3ml霧化吸入抗炎

解痙平喘等對(duì)癥治療。③完善相關(guān)檢查

完善血尿便、痰培養(yǎng)、心電圖等檢查輔助檢查心電圖：1.心房顫動(dòng)伴快速心室率；2.T

波改變胸腔CT:1.雙肺炎性病變、肺氣腫、纖維灶；2.雙肺支氣管擴(kuò)張并感

染下肢靜脈彩超：未見異常心臟彩超：二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣輕度反流輔助檢查呼吸道病原檢測(cè)：甲型流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性超敏反應(yīng)蛋白：27.5

mg/I(0-10)BNP:247.10pg/ml(0-125)谷丙轉(zhuǎn)氨酶：157.3u/I谷草轉(zhuǎn)氨酶：122.5u/I白蛋白：29.8g/l(35-54)氯化鉀：3.20mmol/l(3.5-5.3)輔助檢查呼吸系統(tǒng)感染較為直接的病原學(xué)檢查是留取患者痰液進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以此找到致病菌，并根據(jù)藥敏結(jié)果指導(dǎo)規(guī)范使用抗生姓

名

董登芹

性別

年齡

門診釋室

本號(hào)頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉

(舒普深)Q8H哌拉西林鈉他唑巴坦

鈉(安信)

Q8H床

號(hào)27

鮮志類型：膜速片理示

望位住院號(hào)2318737體

斷

：甲型溶血性鏈球菌送檢醫(yī)生：參考值2023.12.292024.1.09病，

蛇

膜錳焉

熔果素1項(xiàng)目2023.12.292024.1.2(01:11)1.2(17:06)1.31.51.61.71.91.13P

H

值7.357.427.397.337.327.387.417.407.43氧分壓596046508989909493二氧

化碳分壓615761738753535050氧合指數(shù)899181829695969596輔助檢查

血?dú)夥治鰟?dòng)態(tài)變化輔助檢查肺功能檢查對(duì)評(píng)估病情的嚴(yán)重程度、預(yù)后評(píng)定藥物療效有重要作用。%VLsUs=1預(yù)計(jì)的世賴預(yù)

計(jì)用力穎活量FVC3.581.75

48.82.73

1.4251.987425

81.19

109353.34

1.75

5245·93.18

10000

10731-3.58

1.75

48.6B10000

ID00010000-

7493.12

41.64

6.722.1437833.5

1,45

37561.230.7561.22

290

128

44116.09

1.78

29.6756423.58

7.5

4330斷

即制

性

通

功

源R津新

制性氣功能態(tài)中重上受0.000000.000.000.000.000.00

0.000.008:000000000.000.000000.000000000.0066915號(hào)FvCFEVIFEVIFVC

FEV3FEV3FVCFEV6FEVPVC

PFFFEF25F5550F7SFFF2575

ETEVOLFNCVCMAXICERV麻VFVCACTVVERR/clt3.702.72

0.97

0973.703537n909I/nin1500185142042093180432523162s00652154320956635.435006416157593.70

282

74253.46

93533.7010000761683941282.940910.62

69.35

0.86105.00

08610000

2260.70

045033246322.009340248106.91

232710000

294810.2411.422505146?PWFEV1FEVI/FVC

FEV3FEV3FVCFEV6FEVTVCFE25FF50FEF75FEF2575

FETEVOKFNCVMArK6RVIRVEVCMCTVVERRvc3.58

2.63

0.95L

0.55L3.563.58

0.0sin797hnin16.002.181,750.43175202244537560896545.1916288·45.860.894151.1交就0050.00

0.00

0.00

0.000000.000.090.00000000.0

0.090.00

0.0000

0.090036.00

0.00

0001.10號(hào)2181

3M5022.73UU

Us1用力活量FVC資

3預(yù)詩(shī)6.003.70懂肺記隆VC0.36慢肺草法VC預(yù)許066夜間排便后癥狀加重、呼吸困難

2024.01.4告知病重、高流量吸氧、調(diào)整抗生素用力排便后憋喘加重2024.01.3新活素0.5mg持續(xù)泵入入院2023.12.2910:34咳嗽伴憋喘10天停病重、停高流量、停心電2024.01.9病程發(fā)展出院2024.01.15住

院

管

理首次綜合評(píng)估提出問題護(hù)理措施評(píng)估項(xiàng)目結(jié)果問題VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(PADUA)6高風(fēng)險(xiǎn)住院護(hù)理分級(jí)60中度依賴跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Morse評(píng)分)45高度危險(xiǎn)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Braden評(píng)分)20中度危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估(MNA)否無營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)首次綜合評(píng)估護(hù)理問題一

、清理呼吸道無效二、氣體交換受損三、焦慮、知識(shí)缺乏四、潛在并發(fā)癥護(hù)理措施1.保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)病人多飲水(每日2000ml水)2.密切觀察咳嗽咳痰情況，記錄痰液的顏色、量和性

質(zhì)。3.室內(nèi)溫濕度適宜，采取坐位或半臥位。4.增加蛋白質(zhì)和維生素，避免油膩、辛辣刺激性食物。5.采取有效咳嗽等物理治療措施。6.遵醫(yī)給予抗生素，止咳及祛痰藥物，注意觀察藥物

的療效和不良反應(yīng)效果評(píng)價(jià)能進(jìn)行有效咳嗽、排痰，呼吸道通暢。文獻(xiàn)支持：

慢性阻塞性肺疾病診療指南(2021年修訂版)護(hù)理問題清理呼吸道無效與氣道分泌物多、痰液粘稠、咳嗽無力、

胸痛等有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)者可自行咳出痰液，進(jìn)行有效咳嗽，咳痰后呼吸平穩(wěn)，肺部聽診無濕啰音護(hù)理措施1.抬高床頭30度，取舒適臥位或坐位，減少機(jī)

體耗氧量。2.嚴(yán)密觀察患者生命體征變化情況，

注意氧飽和度情況，觀察缺氧和二氧化碳潴留

癥狀

。3.

遵醫(yī)囑用藥，觀察療效和不良反應(yīng)。4.指導(dǎo)床上縮唇腹式呼吸，給予低流量鼻導(dǎo)管

吸氧。5.給予清淡、易消化、足夠熱量的飲食。效果評(píng)價(jià)1.患者呼吸困難緩解。2.

患者能進(jìn)行有效呼吸文獻(xiàn)支持：

慢性阻塞性肺疾病診療指南(2021年修訂版)護(hù)理問題氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎癥、呼吸道阻塞、

肺組織彈性降低。通氣/血流比例失調(diào)致

通氣和換氣功能障礙有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)患者呼吸困難癥狀緩解，呼吸無費(fèi)力，氧

飽和度維持在95%以上。護(hù)理問題焦慮，知識(shí)缺乏與將康狀況的改變，擔(dān)心惡性腫瘤，缺乏copd、

高血壓、深靜脈血栓等的防治知識(shí)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)消除患者焦慮?？謶中睦怼Ｗo(hù)理措施1.向家屬及患者講解有關(guān)慢性阻塞性肺疾

病等疾病的相關(guān)知識(shí)，治療及預(yù)后。2.溝通、傾聽、多與患者交流，鼓勵(lì)其出

自己的想法，讓其認(rèn)識(shí)到不良情緒對(duì)疾病

的影響。效果評(píng)價(jià)1.患者基本掌握疾病的相關(guān)知識(shí)。2.情緒開朗許多。文獻(xiàn)支持：

慢性阻塞性肺疾病診療指南(2021年修訂版)護(hù)理措施1.觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、體溫、呼吸、

氧飽和度變化。2.進(jìn)行高血壓相關(guān)知識(shí)教育，指導(dǎo)患者自

我管理知識(shí)。3.充足休息：心功能3級(jí)時(shí)，限制活動(dòng)，臥床休息，利用ADL

評(píng)估，協(xié)助生活護(hù)理。效果評(píng)價(jià)未發(fā)生潛在并發(fā)癥。文獻(xiàn)支持：

慢性阻塞性肺疾病診療指南(2021年修訂版)護(hù)理問題潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、肺心病、腦卒中等。護(hù)理目標(biāo)未發(fā)生潛在并發(fā)癥。健康宣教宣教內(nèi)容：通過醫(yī)務(wù)人員的教育和患者的自我教育，可以提高患者和有

關(guān)人員對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)及自身處理疾病的能力，更好的配合管理，加

強(qiáng)疾病預(yù)防，減少急性加重，提高生活質(zhì)量，維持病情穩(wěn)定。教育的主要內(nèi)容包括：03吸入藥物和吸入裝置的

正確使用06支氣管擴(kuò)張、心房顫動(dòng)相

關(guān)知識(shí)01慢阻肺的病理生理與臨床

基礎(chǔ)知識(shí)04緩解呼吸困難的技巧02長(zhǎng)期規(guī)律使用藥物的重

要性05呼吸康復(fù)相關(guān)知識(shí)健康宣教吸入藥物和吸入裝置的正確使用吸入方法不正確的影響因素包括：老年、應(yīng)用多種吸入裝置、既往缺乏吸

入裝置的知識(shí)教育。吸入裝置使用中發(fā)生的錯(cuò)誤主要與吸入持續(xù)時(shí)間、協(xié)

調(diào)性、劑量、吸氣之前的呼氣以及吸藥之后的屏氣有關(guān)。向患者提供指導(dǎo)，演示正確的吸入方法，確保吸入方法正確(推薦患者使用儲(chǔ)物罐吸藥，使

藥物充分吸入)文獻(xiàn)支持：中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.

支氣管哮喘防治指南【J】.中華哮

喘雜志.2008.2(1):3-13.健康宣教指導(dǎo)有效咳嗽有效咳嗽有助于氣道遠(yuǎn)端分泌物、痰液排出，從而改善肺通氣，維護(hù)呼吸

道通暢，改善患者肺功能，促進(jìn)康復(fù)。患者盡可能采取坐位，以增加腹壓，

減低胸部壓力，以利肺擴(kuò)張。具體方法是：先深吸一口氣后屏氣3～5秒，

然后縮唇(噘嘴),緩慢呼氣至膈肌完全下降，即腹式呼吸一次，之后再

深吸一口氣，屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2—3次短促有力咳嗽，

張口咳出痰液，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。

也可取俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，咳出痰液。弟乙一4找文獻(xiàn)支持：黃玉琴.于海霞.徐艷芬.呼吸功能

鍛煉改善老年慢性阻塞性肺部疾病患者癥狀

的作用【J】.

醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐.2013.26(20):2778-2779.第

5

步

聲

門

開

放培

加胸

內(nèi)

壓呼吸功能訓(xùn)練呼吸康復(fù)可減輕患者呼吸困難癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力、改善生活質(zhì)量、減輕焦慮

和抑郁癥癥狀、減少急性加重后4周內(nèi)的再住院風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有呼吸困難癥狀的患者，

呼吸康復(fù)應(yīng)作為常規(guī)推薦。穩(wěn)定期患者康復(fù)，療程至少6~8周，醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下至少每周2次。該患者可以多進(jìn)行太極拳、八段錦、

瑜伽、縮唇呼吸、腹式呼吸及呼吸機(jī)耐力訓(xùn)練等來有效的進(jìn)行呼吸康復(fù)。生活中，患者在行走、穿鞋、穿衣、洗漱等日常活動(dòng)中會(huì)感覺氣短、呼吸費(fèi)力，無法完成日常生活，通

過居家康復(fù)節(jié)能指導(dǎo)如：借助鞋拔子穿鞋、助行器行走，步行時(shí)控制吸呼比等可減少氧耗，減輕呼吸困難，

可以減少患者日常生活對(duì)他人的依賴，提高生活質(zhì)量。慢阻肺患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良及心理障礙。通過營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、總體重、運(yùn)動(dòng)能力和一般

健康狀況；心理干預(yù)可顯著改善慢阻肺患者焦慮抑郁癥狀，增加患者治療依從性；健康教育可提高患者自

我管理能力，并可改善預(yù)后。文獻(xiàn)支持：黃玉琴.于海霞.徐艷芬.呼吸功能鍛煉改

善老年慢性阻塞性肺部疾病患者癥狀的作用【J】.

醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐.2013.26(20):2778-2779.健康宣教3患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，呼氣時(shí)將口唇收攏為

口哨狀，使氣體緩慢地通過縮窄的口形，徐徐吹出，以能輕輕吹動(dòng)面前30cm的白紙

為適度?？s唇呼吸常與腹式呼吸配合使用，

吸氣、呼氣時(shí)間比例為1:2.延長(zhǎng)呼氣時(shí)間

降低呼吸頻率，提高肺活量和呼吸功能，促進(jìn)患者疾病康復(fù)病人取立位或坐位，

一手放于腹部，一手放

于腹部。吸氣時(shí)盡力挺腹，胸部不動(dòng)。呼氣

時(shí)腹部?jī)?nèi)陷，盡量將氣呼出。呼吸周期為吸

氣2秒，呼氣4-6秒，吸氣與呼氣時(shí)間比為：

1:2或1:3;每分鐘呼吸7-8次，每次10-20min,

每日鍛煉2次。文獻(xiàn)支持：黃玉琴.于海霞.徐艷芬.呼吸功能鍛煉改

善老年慢性阻塞性肺部疾病患者癥狀的作用【J】.醫(yī)

學(xué)理論與實(shí)踐.2013.26(20):2778-2779.呼吸功能訓(xùn)練縮唇呼吸訓(xùn)練腹式呼吸呼吸操鍛煉，是一種腹式呼吸與縮唇呼吸聯(lián)合應(yīng)用的全身參與運(yùn)動(dòng)的呼吸康復(fù)訓(xùn)練方式。主要是通過增強(qiáng)

膈肌、腹肌和下胸部肌肉的活動(dòng)度，加深呼吸幅度，增大通氣量，利于肺泡殘氣排出，從而改善肺通氣功能，增加氣體交換。文獻(xiàn)支持：黃玉琴.于海霞.徐艷芬.呼吸功能鍛煉改善老年慢性

阻塞性肺部疾病患者癥狀的作用【J】.

醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐.2013.26(20):2778-2779.呼吸功能訓(xùn)練呼吸操動(dòng)作一：呼吸控制首先，身體放松，然后一手

放在腹部，鼻子吸氣，感受腹部向外隆起，嘴

巴緩慢呼氣，感受腹部緩慢下降，此動(dòng)作可做

3-5次，可以幫助我們呼吸肌松弛，在咳嗽時(shí)避

免氣道痙攣。動(dòng)作二：胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練將雙手放在胸廓兩側(cè)，

同樣的用鼻深吸氣，感受胸廓充分?jǐn)U張，然后

緩慢呼出全部氣體，重復(fù)3-5次，可以松動(dòng)我們

氣道內(nèi)痰液。動(dòng)作三：用力呼氣技術(shù)可以想像面前有一面鏡

子，然后您要朝向這個(gè)方向哈氣，使它表面形

成一層水霧，這個(gè)過程有助于讓分泌物從遠(yuǎn)端

排向近端，有利于痰液咳出。此動(dòng)作重復(fù)3-5次。平靜呼吸文獻(xiàn)支持：黃玉琴.于海霞.徐艷芬.呼吸功能

鍛煉改善老年慢性阻塞性肺部疾