壓力性損傷與失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理皮膚護(hù)理小組

XXX2025.12.901

壓力性損傷的護(hù)理

失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理主要內(nèi)容壓力性損傷的護(hù)理壓力性損傷的分期I

期

(stage

I)··使用指壓法或透明板法，來評估皮膚是否可變白或不可變白指壓法——將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開手指后，評估皮膚變白情況透明板法——使用一個透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見透明板之下的皮膚有變白現(xiàn)象壓力性損傷的護(hù)理壓力性損傷的分期Ⅱ

期(stage

Ⅱ)部分皮層缺失，伴有真皮層暴露。傷口床是有活力的，呈粉紅色或紅色，濕潤，也可表現(xiàn)為

完整或破損的漿液性水皰。脂肪組織和更深層的組織不可見，無肉芽組織、腐肉和焦痂。

損傷通常是由骨盆處皮膚的不利微環(huán)境和剪切力及足跟處的剪切力造成的。

皮膚撕裂、黏膠相關(guān)性皮膚損傷、失禁相關(guān)性皮炎、或表皮脫落不應(yīng)使用Ⅱ期來描述。壓力性損傷的護(hù)理壓力性損傷的分期Ⅲ

期(stage

Ⅲ)全層皮膚缺失，潰瘍處可見脂肪，常見肉芽組織及傷口卷邊，可能存在腐肉和/或焦痂。組織損傷的深度因解剖位置而異，脂肪厚的區(qū)域會形成很深的傷口。可能存在竇道和潛行，筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼均

不可見。此期壓力性損傷的深度依解剖學(xué)位置而不同。鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，這些部位發(fā)生Ⅲ期壓力性損傷可呈淺表狀。壓力性損傷的護(hù)理壓力性損傷的分期IV期(stage

IV)全層皮膚和組織缺失，潰瘍處可見或可直接觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼?？梢姼夂?或焦痂，常出現(xiàn)卷邊、潛行和/或竇道。解剖位置不同，損傷的深度也不同。此期壓力性損傷的深度依解剖學(xué)位置而不同。鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下組織，這些部位發(fā)生的壓

瘡可為淺表型。此期壓力性損傷可擴(kuò)展至肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)(如筋膜、肌腱、或關(guān)節(jié)囊),有可能引發(fā)骨髓炎。暴露的骨骼/肌腱肉眼可見或科直接觸及。壓力性損傷的護(hù)理壓力性損傷的分期不可分期(unstageable)全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉或焦痂覆蓋，無法確定潰瘍處組織損傷的程度。如果清除腐肉或焦痂，就會顯示出Ⅲ期或IV

期壓力性損傷。在缺血的肢體或足跟部穩(wěn)定的焦痂(即干燥、粘附、完整、無紅斑或波動)不應(yīng)被軟化或清除。壓力性損傷的護(hù)理壓力性損傷的分期深部組織損傷(Deep

Tissue

Injury,DTI)>皮膚表現(xiàn)為完整或部分缺失，局部區(qū)域有持續(xù)壓之不褪色的深紅色、褐紅色、紫色改變，或表皮分離

后暴露暗色的傷口床或充血性水皰。>皮膚顏色變化之前，會出現(xiàn)疼痛和皮溫的改變。深色皮膚者的顏色改變可能會有所不同。這種損傷是

由于骨-肌交界面受到強(qiáng)烈和/或長時間的壓力和剪切力造成的。?傷口可能會迅速發(fā)展并暴露組織損傷的實(shí)際程度，也可能在不伴有組織損傷的情況下愈合。不能使用深部組織壓力性損傷來描述血管性、創(chuàng)傷性、神經(jīng)性改變或皮膚病。壓力性損傷的護(hù)理PI評估及愈合監(jiān)測傷口評估記錄表姓名；

性別：_

年齡：_

病區(qū)/床號：

—

住院號：

評估日期傷口評估：傷口類型：外科傷口/壓瘡/糖尿病潰瘍/靜脈潰瘍/動脈性潰瘍/癌性傷口/放射性損傷/痿

管

其他

_程度/分期；部位：

;范圍：

--

;潛

行：

傷口清潔程度：清潔傷口/污染傷口/感染傷口傷口基底部顏色：紅色組織%_;黃色組織%

;黑色組織%傷口滲液：量：少量；中等；大量顏色；清澈；血水樣；黃膿；綠黃膿；褐色；

氣味：無味；有異味；有臭味傷口周圍皮膚情況：紅斑；蒼白：浸漬；色素沉著；水腫；壞死：

疼痛：局部/全身：長時間存在；偶爾；換藥時；沒有傷口愈合階段：肉芽生長階段；上皮生長階段

曾給予的處理：

-影響傷口愈合的因素：壓力性損傷的護(hù)理PI評估及愈合監(jiān)測壓力性損傷的護(hù)理基于循證的傷口管理方案清潔

清創(chuàng)

重塑

貼敷清潔：去除失活組織、殘留生物膜。清潔傷口周圍皮膚，去除死皮、胼胝及清污清創(chuàng)：每次更換敷料時，去除壞死組織、腐肉、殘留及生物膜。重塑：去除可能含有生物膜的壞死、硬皮和懸著的邊緣組織。確保創(chuàng)面與邊緣組織的連續(xù)性，促進(jìn)上皮再生，使傷口變小。貼敷：使用有抗生物膜和/或抗微生物特性的敷料，對抗殘留生物膜，阻止或延緩生物膜再生。壓力性損傷的護(hù)理早期生物膜干預(yù)壓瘡分期局部處理I期液體敷料水膠體、凡士林、尿素霜Ⅱ

期水泡處理、水膠體、泡沫敷料、造口粉Ⅲ-IV期干

痂

：水膠體、水凝膠黑色壞死組織/黃色腐肉：清創(chuàng)膠+泡沫敷料、清創(chuàng)術(shù)、負(fù)壓治療

肉芽生長期：糊狀水膠體+泡沫敷料竇道(潛行):1)滲出多者：藻酸鹽+泡沫敷料2)滲出少者：糊狀水膠體+泡沫敷料感染傷口：消炎(銀離子敷料、百克瑞、百多邦等)壓力性損傷的護(hù)理不同分期壓力性損傷敷料的選擇當(dāng)出現(xiàn)以下情況時應(yīng)當(dāng)更換治療方

案

：創(chuàng)面加深或變大Q

創(chuàng)面上滲液變多傷口在2-4周內(nèi)沒有明顯改善跡象傷口出現(xiàn)感染跡象治療方案執(zhí)行有困難更換治療萬案的選擇：支持面體位變換的頻率和姿勢敷料種類營養(yǎng)抗感染治療其他：高壓氧、負(fù)壓治療、手術(shù)等壓力性損傷的護(hù)理更換治療方案的時機(jī)失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理團(tuán)標(biāo)中華

護(hù)

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2成人失禁相關(guān)性皮炎的預(yù)防與護(hù)理Pivcntionanduringofincatinancedecaneddamantia

imadns2022-10-14發(fā)布

2024-01-01實(shí)您中

華

護(hù)

理

學(xué)

會發(fā)

布失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理定義·

失禁

incontinence·各種原因?qū)е碌募S便和/或尿液不自主流出，分為大便失禁、尿失禁、雙重失禁失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理定義·

失禁相關(guān)性皮炎·

incontinence-associateddermatitis=IAD·

由于暴露于糞便和/或尿液所造成的皮膚損傷，是一種發(fā)生在大小便失禁患者身上的接觸性刺激性皮炎失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理IAD

發(fā)生率·國外：患病率在5.6%-50%,發(fā)病率在3.4%-25%·國內(nèi)：住院患者中患病率為14.0%,同時5.5%并發(fā)壓力性損傷、

11.3%并發(fā)真菌性皮炎。而在重癥腦卒中患者中，其IAD

的發(fā)生率高達(dá)28%失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理IAD表現(xiàn)·皮膚紅斑·皮溫升高·皮膚破損·繼發(fā)感染·常見其他癥狀失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理基本要求·應(yīng)對失禁患者進(jìn)行IAD

風(fēng)險與皮膚評估，基于評估結(jié)果實(shí)施IAD

預(yù)防與護(hù)理措施·應(yīng)給予

IAD

患者心理支持，做好隱私保護(hù)·應(yīng)對失禁患者及照顧者進(jìn)行

IAD

預(yù)防和護(hù)理的健康教育·失禁·失禁頻繁發(fā)作·使用封閉式護(hù)理用品·皮膚狀況差(衰老、用類固醇、糖

尿病)·移動能力受限·認(rèn)知能力降低·個人衛(wèi)生無法自理·

疼痛·

體溫升高

·

藥物·營養(yǎng)狀況、嚴(yán)重疾病·年齡不是IAD

的獨(dú)立危險因素·大、小便失禁應(yīng)實(shí)施IAD

預(yù)防方案失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理IAD

的危險因素失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理風(fēng)險評估·應(yīng)使用PAT評估失禁患者IAD風(fēng)險。·

應(yīng)每日評估失禁患者IAD風(fēng)險，失禁加重時增加評估頻次。失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理失禁性皮炎的評估會陰部皮膚評估工具·Nix(2002)Perineal

Assessment

Tool,PAT·4-12分，分?jǐn)?shù)越高IAD

危險性越高內(nèi)容評分3分2分1分刺激物的強(qiáng)度水樣便(有或無伴隨尿液)軟便(有或無伴隨尿液)成形便(有或無伴隨尿液)刺激物的持續(xù)時間護(hù)理墊更換頻率：至少每2h更換護(hù)理墊更換頻率：至少每4h更換護(hù)理墊更換頻率：至少每8h更換會陰部皮膚情況脫皮/腐蝕(有或無皮炎)紅斑/皮炎(有或無念珠菌感染)干凈無損傷相關(guān)影響因素：低蛋白、使用抗生素、管飼飲食、

艱難梭狀芽孢桿菌、其他影響因素≥3個影響因素：2個影響因素≤1個失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理PAT注：采用

Likert3點(diǎn)計分法，各部分評分從最佳至最差評為1～3分；總分4～12分，4～6分為低風(fēng)險，7～12分為高風(fēng)險。失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理皮膚評估●

應(yīng)使用IAD

分類工具評估失禁患者生殖器、肛周、大腿內(nèi)側(cè)及根部、臀部、臀裂、下腹部皮膚

IAD

嚴(yán)重程度，特別關(guān)注皺褶處?！駥τ?/p>

IAD

O級患者，應(yīng)每日評估1次；對于1級、2級患者，應(yīng)每日評估

2

次

。失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理皮膚評估內(nèi)容·皮膚顏色、溫度、硬度改變、·

有無浸漬、紅斑、水皰、丘疹、膿皰、潰爛、剝脫、真菌或細(xì)菌性皮膚感染的跡象·有無燒灼、疼痛、瘙癢或刺痛感失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理IAD

發(fā)生部位1.

生殖器(陰唇/陰囊)2.

生殖器與大腿之間的右

腹股溝褶皺(皺褶)3.

左腹股溝褶皺(生殖器

與大腿之間的皺褶)4.

下腹部/恥骨弓5.

右大腿內(nèi)側(cè)6.

左大腿內(nèi)側(cè)7.

肛周皮膚8.

臀溝(臀部之間的皺褶)9.

左上方臀部10.

右上方臀部11.

左下方臀部12.

右下方臀部13.

左大腿后部14.

右大腿后部425911131012141012141113IAD分類臨床表現(xiàn)0級(無IAD)皮膚完好、無發(fā)紅；與身體其他部位皮膚比較無差別1級(輕度IAD)皮膚發(fā)紅、完整；紅斑、水腫2級(中重度IAD)皮膚發(fā)紅、受損；水腫、水泡，大皰，皮膚糜爛、剝脫、感染失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理IAD分類工具(IAD

Categorization

tool)2015年失禁相關(guān)性皮炎的國際專家共識建議采用：0級、1級、2級IAD

分類工具失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理0級2級1級失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理預(yù)防●

皮膚清潔●

失禁管理失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理皮膚清潔·應(yīng)及時清潔有糞便和/或尿液污染的會陰部及周圍皺褶處皮膚。●應(yīng)選用溫和、無刺激的皮膚清洗液；可選擇弱酸性或中性清洗液?！?yīng)使用柔軟、無刺激性的濕巾或布類按壓式清潔皮膚。失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理IAD時清洗皮膚的原則●每天或在每次大便失禁之后清洗·

力度溫和，盡量減少摩擦，避免摩擦、用力擦洗皮膚●避免普通(堿性)肥皂·

選擇溫和的pH值接近正常皮膚的免沖洗皮膚清洗液或含有清洗液的濕巾

(專門設(shè)計用于失禁護(hù)理)·

可能的話使用一塊柔軟的一次性的無紡布●清洗之后若有必要則用溫和的方式使皮膚變干失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理清洗注意事項●選擇中性或微酸性清潔劑，可降低化學(xué)物質(zhì)對皮膚的刺激·●

若使用含有酒精、香料、堿性成分之清潔劑，當(dāng)清洗皮膚干燥后，殘留之化學(xué)物會破壞皮膚的酸性保護(hù)膜功能·沖洗或輕拍取代擦洗方式●減少對皮膚摩擦，降低機(jī)械性皮膚傷害●擦拭時需由會陰部前方往后擦，動作需輕柔，避免因擦拭方法不當(dāng)而導(dǎo)致

泌尿道感染問題失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理失禁管理·應(yīng)處理失禁原因。·宜使用一次性高吸收型護(hù)理用品，污染或潮濕應(yīng)及時更換?！ひ耸褂檬占?或引流裝置管理糞便和/或尿液，排便能控制時移除收集和/

或引流裝置：·——對于大便失禁的患者，可使用造口袋收集糊狀便V使用造口袋聯(lián)合低

負(fù)壓(-30

mmHg～-40mmHg)或大便失禁管理套件等引流稀便、水樣便

；·——對于尿失禁的患者，宜使用體外接尿用品管理尿液。·

應(yīng)預(yù)防收集和/或引流裝置使用的潛在并發(fā)癥，出現(xiàn)壓力性損傷、黏膠相關(guān)性皮膚損傷、腸道損傷時停用裝置。失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理理想的預(yù)防和處理IAD

的用品特點(diǎn)·臨床證明能預(yù)防和/或治療IAD;·接近皮膚pH值

(

注

意

：pH

值并非跟所有產(chǎn)品相關(guān)，例如不含有氫離子的產(chǎn)品，包括部分保護(hù)膜);·低刺激、低過敏原；·涂抹時不會刺痛；·透明，或容易清除以供檢查皮膚；·清除、清洗考慮到護(hù)理人員的時間和患者的舒適度；失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理理想的預(yù)防和處理IAD

的用品特點(diǎn)·

不會增加皮膚損害；·

不會影響到失禁護(hù)理產(chǎn)品的吸收性或其他功能；·

與所用其他產(chǎn)品(例如粘性敷料)相容；·

容易被患者、臨床醫(yī)生和護(hù)理人員接受；·

盡量減少完成皮膚護(hù)理方案所要求的產(chǎn)品、資源和時間的量；·

節(jié)約費(fèi)用。失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理收集和/或引流裝置管理糞便和/或尿液失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理體外接尿用品管理尿液失禁相關(guān)性皮炎的護(hù)理護(hù)理·

宜使用皮膚保護(hù)用品或水膠體敷料隔離潮濕和刺激物，范圍大于糞便和/

或尿液接觸的皮膚，避免使用刺激性的皮膚保護(hù)用品?！?/p>

宜使用保濕劑護(hù)理干燥皮膚?！?/p>

宜根據(jù)皮膚破損面積和滲液量選用皮膚保護(hù)粉、水膠體敷料、泡沫敷料、

藻酸鹽敷料、親水纖維敷料?！?/p>

對于皮膚感染的患者，應(yīng)請皮膚科會診，按醫(yī)囑外用抗感染藥物或抗感染

敷料，避免使用水膠體、泡沫類密閉、半密閉敷料。皮

膚

保

護(hù)

用

品性狀作用特點(diǎn)注意事項使用時機(jī)類別主要成分液體敷料類丙烯酸酯三聚物皮膚

上

形

成透

明薄

膜的聚合物隔

離

潮

濕

和

刺

激

物，

透明，可

檢

查

皮

膚失

禁

頻

繁

者每

次

外

涂

或

噴

霧

2～3層1

次/

6h膏劑類氧化鋅白色乳霜、軟

膏

或

糊

膏隔離、抗菌、收斂清

除比

較

困

難

且

會

感

到

不

適

：

不

透

明

，檢

查

皮

膚

時

需

清

除每次清洗后鞣酸軟膏鞣酸、甘油、軟膏基質(zhì)隔

離

潮

濕

和

刺

激物、抗感染、

收斂大

量

使

用

可

能

堵

塞

毛孔凡

士

林

/礦脂石

油

加

工

而

得，通

常

為

軟

膏

基質(zhì)形

成

封閉

層

，隔

離

刺

激

物，

增

強(qiáng)

皮

膚

水

合

作用可

能

影

響

失

禁

護(hù)

理

產(chǎn)品

的

吸

收

性油劑類二甲基硅油硅酮基質(zhì)、透明

液體、不溶于