PDCA降低血管內(nèi)導管相關血流感染千日感染率05體驗和建議03執(zhí)行案例過程04執(zhí)行案例成效01執(zhí)行案例背景02執(zhí)行案例計劃目錄ONTENTS執(zhí)行案例背景醫(yī)院始建于1958年神經(jīng)科學初創(chuàng)基地以神經(jīng)科學和老年醫(yī)學為重點的三級甲等綜合醫(yī)院

國家神經(jīng)疾病醫(yī)學中心國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心中國國際神經(jīng)科學研究所總面積20.65萬m2開放床位1643張，其中ICU床位118張執(zhí)行案例背景——機構簡介2022

Q醫(yī)政醫(yī)管局通告公告國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)2021年國家醫(yī)療質量安全改進目標的通知U國衛(wèi)辦醫(yī)函(2021376號各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生健康委；為進一步加強醫(yī)療質量安全管理，持續(xù)提升醫(yī)療質量安全管理科學化、精細化水平，構建優(yōu)質高

效的醫(yī)療質量管理與控制體系，根據(jù)《醫(yī)療質量管理辦法》,我委制定了《2021年國家醫(yī)療質量安全

改進目標》(以下簡稱《目標》)?，F(xiàn)印發(fā)給你們，并提出以下要求一、充分提高認識，強化員標導向，提升醫(yī)療質量安全管理水平目標管理是經(jīng)過實踐檢驗的現(xiàn)代管理方法，也是各行各業(yè)覆行管理職能的通用方法、明確的目標

能夠強化相關人員責任感，調(diào)動相關人員積極性，凝聚人心，形成合力，推動工作快速有序發(fā)展?！夺t(yī)療質量管理辦法》實施以來，我國醫(yī)療質量安全管理組織體系、指標體系、規(guī)范體系不斷完善，

醫(yī)療質量安全信息化監(jiān)測工作機制日益健全，醫(yī)療質量安金基線情況圾步清斷，根據(jù)醫(yī)療質量安全關

鍵領域和薄弱環(huán)節(jié)制定年度國家醫(yī)療質量安全改進目標，井以此為切入點開展醫(yī)療質量安全系統(tǒng)改進

工作，對引導醫(yī)療質量安全管理工作方向、激發(fā)醫(yī)療機構內(nèi)生動力、廣泛凝聚行業(yè)力量、提升醫(yī)療質

量安全管理科學化和精細化水平具有重要意義。二

.加強組織領導，創(chuàng)新工作機制，推動目標持續(xù)改進附

件

12021年國家醫(yī)療質量安全改進目標目標一提高急性ST

段抬高型心肌梗死再灌注治療率目標二

提高急性腦梗死再灌注治療率目標三提高腫瘤治療前臨床TNM

分期評估率目標四

提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率目標五提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防率目標六

提高病案首頁主要診斷編碼正確率目標七提高醫(yī)療質量安全不良事件報告率目標八降低住院患者靜脈輸液使用率目標九

降低血管內(nèi)導管相關血流感染發(fā)生率

目標十降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率推動醫(yī)院高質量發(fā)展

提升醫(yī)療質量安全執(zhí)行案例背景6基本要求建筑布局、必要設施

及管理要求人員管理NI監(jiān)測推

關

慧手術部位感染預防與控制手衛(wèi)生環(huán)境清潔消毒

方法與要求床單元清潔與消毒要求便器清洗與消毒空氣消毒方法與要求重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范Regulatinn

for

prevention

and

cntrnl

ofhealthcare

assaciated

infection

in

inlensive

care

init中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T

509-20162016-12-27發(fā)布2017-06-01實施中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會

發(fā)

布重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染與控制規(guī)范

2016版執(zhí)行案例背景ICS

11.020我院應用院感實時信息監(jiān)測系統(tǒng)長期監(jiān)測CLABSI

千日感染率，由于新冠疫情期間收治

患者結構改變，危重癥患者增加導致2020年一季度中心導管相關性血流感染呈現(xiàn)上升趨勢，千日感染率已上升至5.68‰

,明顯高于國內(nèi)文獻報道及去年同期感染率，引起

院感處及臨床高度關注降低CLABSI千日導管率我院開放床位1643張，其中CU

床位118張。2019年中心靜脈置管人數(shù)617人，

置管天數(shù)36712,CLABSI千日感染率0.63%在造成患者疾病損害的同時，其家

庭需負擔更大的經(jīng)濟費用CLABSI是增加病死率的重

要因素之一執(zhí)行案例背景優(yōu)勢

STRENGTHS標準制定牽頭單位，多個主委單位建筑布局合理，醫(yī)護比例符合標準多學科協(xié)作(MDT)防控院內(nèi)感染院感實時監(jiān)測信息系統(tǒng)完善劣勢

WEAKNESSES醫(yī)生置管操作、護士維護操作同質性差威脅

THREATS新冠疫情期間收治患者病情重，需置管患者人數(shù)增多，院

內(nèi)

感染風險的增加機會

OPPORTUNITIES執(zhí)行案例背景一執(zhí)行案例的基礎條件(SWOT

分析)院領導對院感防控的高度重視職能部門統(tǒng)籌協(xié)作案例大賽的開展促進防控措施有效落實SWT(內(nèi)部因素)(外部因素)執(zhí)行案例計劃執(zhí)行案例計劃

—

—執(zhí)行案例的目標CLABS9

防控我們的理想目標：“

零

感

染

”現(xiàn)階段目標為：CLABS9

千日感染率降至2.20%備注：數(shù)據(jù)來源于北京市醫(yī)院感染2019年度數(shù)據(jù)報告Plan

計劃Action處理Do實施Check

檢查執(zhí)行案例計劃

—

—執(zhí)行案例的策略時間

步驟2

0

2

0

年第二季度2

0

2

0

年第三季度2

0

2

0

年第四季度2

0

2

1

年第一季度負責人4月5

月6

月7

月8

月9月10月11月12月1

月2

月3

月查找問題王允琮擬定措施趙會杰執(zhí)行標準馬文暉效果確認趙霞總結與改進韓敘計劃線

—

—

實施線I2執(zhí)行案例計劃——執(zhí)行案例計劃甘特圖執(zhí)行案例計劃

一執(zhí)行案例的技術路線分析現(xiàn)狀根據(jù)真因擬防

控CLABSI

改進

改進后在臨床再次找出問題定改進措施措施在臨床實施查檢，效果確認第1步

第2步

第3步

第4步

第5步

第6步

第7步使用魚骨圖、柏拉

圖對問題進行分析

問題，找出真因建立MDT+CLABSI

防控小組完善中心導管置管及維護標準流程案例執(zhí)行總結執(zhí)行案例過程執(zhí)行案例過程——執(zhí)行案例的現(xiàn)狀正確實施的防控措施每日評估導管留置必要性

最大無菌屏障中心靜脈置管無菌包a浙按內(nèi)FRDY*58TEnBe四+相m244*6minus*98.之snl

0

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dnarK執(zhí)行案例過程——分析現(xiàn)狀，找出問題本次查檢日期為2020年4月6日-5月29日為期兩月，共查檢59例置管操作及56例導管換藥操作中心靜脈置管操作助醫(yī)院感染查檢表

中心靜脈里管操作預防醫(yī)院感染查檢表(Ia科室，邦(參老姓名/病歷號，1可料室：

ea2患者姓名/期房號

81中心養(yǎng)脈置管換藥隔作預防醫(yī)院感染查檢表(JCD科塞：

患者她名/隋歷號，6操作者佛青數(shù)口那法拉利終于源始大當檢路

球

垂世日題2041中心靜肚置管換藥橢作預的圖科室

參者姓名/綁歷號中心靜脈置管操作料空

·學)患者姓名/麻D當?shù)啬啃率?018年10月■直散目貼學010.2008治者薩0執(zhí)行案例過程——分析現(xiàn)狀，找出問題89.4%80.3%66.7%470%25.8%0.0%020.060.0%D故障空

氣加床床間距過

小清潔消毒頻次低物表染菌量大消毒劑濃度不足未設置最大無菌屏障過效期

滅菌不合格重復使

用物品過效期

儲存環(huán)境不濃度低醫(yī)生選擇不當

臺規(guī)消毒劑過效期

護士選擇不當法院內(nèi)考核未固化考核科內(nèi)考核未固化培訓考核制護士

度不完善科內(nèi)培訓不足培訓職能部門督導不足督導未查物品效期進修

醫(yī)生患者躁動各類人員復雜空間狹

小環(huán)醫(yī)

生考核不足未查物品

皮膚消毒不

手買生依塊

范執(zhí)行案例過程——分析現(xiàn)狀，找出問題應用免疫抑惡性

制

劑

腫瘤患者病情急危糖

重病診療環(huán)境穿刺音

擇不臺新入職醫(yī)生進修護士新

入護士影響中心導管相關血流感染的因素不足

接頭消毒不規(guī)范管路維護操

作不規(guī)范培訓不足

未無設菌置屏最障儲存環(huán)境不

合規(guī)手衛(wèi)生依從

主差SOP

不夠

細化一次性

無菌物品清潔消毒方法不當置管操作

不規(guī)范皮膚消毒

不規(guī)范非抗感染導管供應室

未提供人員密度

大醫(yī)生未

使用臺格制度發(fā)現(xiàn)問題系統(tǒng)解決建立診/治/防協(xié)作機制ICU院感防治MDT(30)玉春縮…豌冰必尹有琳…會

齋尊利跑里手

油

好全部群成員(30)君群聊名稱

ICU

院慕防治MDT各位專家，本月的MDT

活動主題

為“血管內(nèi)導管相關性血流感染上午11:00在普外科示教室舉行請大家積極參加!本次活動1

學分(11類),請大家攜帶學分

卡參會!執(zhí)行案例過程一建立ICU

院感防治MDT搭建臨床與臨床、醫(yī)技、職能部門交

流平臺科室人員主動作為妃丸劉煒超煎眥請靜心盧光依文婷…和萬游…肺

法

0王

碩善外c.陳

宏文即王品醫(yī)院感染管理處醫(yī)生組長

護士長執(zhí)行醫(yī)生

執(zhí)行護士直看更多群成男群聊名稱

ICU

院感CLABSI

防

控群二維碼品群公告降低CLABSI

改進項目啟動會于今天下午14:00在綜合五樓528會議室召開，會議議程!1

.反饋各ICU2019-2020

年度CLABSI.

…備注執(zhí)行案例過程一成立ICU

院感CLABSI

防控小組降低CLABSI

改進項目啟動會202

0

年

5月

2

5

日對策一對策名稱建立規(guī)范的考核制度，考核合格上崗真因醫(yī)生置管操作不規(guī)范/護士維護操作不規(guī)范改善前情況：1.院級制度中無明確要求醫(yī)生和護士需經(jīng)過規(guī)范培訓并考核合方可進行相關操作。2.科級制度部分ICU有科內(nèi)培訓考核要求，未能嚴格執(zhí)行。對策內(nèi)容：1.職能部門建立培訓與考核制度，培訓考核合格后，允許進行相

關操作。2.ICU在院級制度基礎上建立可行的科級制度，人員考核合格資

料備案。3.管理部門定期檢查培訓考核記錄，抽查醫(yī)生操作及資格。P對策實施：.管理部門結合臨床專家討論，建立醫(yī)師中心導管置管操作培訓

考核制度及護士中心導管管路維護操作培訓考核制度。2.各ICU建立科級規(guī)范培訓流程及考核準入制度，各ICU組成考核專家組，考核合格后獲得合格證書及臨床操作資格。3.院感處、醫(yī)務處、護理部協(xié)作，加強對臨床醫(yī)護人員操作資格的抽查。D對策處置：

對策有效，中心導管相關操作人員均參與規(guī)范培訓并進行考核

后期需定期進行抽查，固化成果。C

對策效果：

…*.合格證書世跳考橫中，我結格，非發(fā)明。執(zhí)行案例過程——改進措施D首部科大平業(yè)政照院出

六

度(Nac合格證書

醫(yī)師在神經(jīng)重癥監(jiān)護病房(N-ICU)

技能考核中，成績合格，特發(fā)此證?？几鈱＜遥簣?zhí)行案例過程一對策措施科室建立中心靜脈置管

培訓考核準入制度院感處/醫(yī)務處臨床督導

醫(yī)生資質及置管操作置管/維護操作考核合格證書年

月

目對策二對策名稱職

能

部

門

細

化

相

關

操

作

規(guī)

范

流

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置

管

操

作

不

規(guī)

范

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護

士

維

護

操

作

不

規(guī)

范改善前情況：有簡單的中心導管相關操作流程，操作流程未細化無法直接指導操作。對策內(nèi)容：管理部門細化操作流程，制定規(guī)范標準的操作流程。對策實施：1.院感處結合現(xiàn)有的中心導管置管/維護操作流程及現(xiàn)行專業(yè)指南進行修訂，細化操作流程，經(jīng)院感委員會通過后確定最終版本。2.流程中強調(diào)醫(yī)生穿刺時可在超聲引導下進行，增加穿刺成功率。3.院感處、醫(yī)務處協(xié)作對臨床醫(yī)生置管操作進行現(xiàn)場督查，督查結果納入科室績效。對策處置：制定中心導管相關操作流程納入標準化對策效果：修訂后的操作/維護流程可行性高，對臨床有指導意義醫(yī)生西哲不理范

醫(yī)生置齡殘范護土維護操作不廢范護士餾護蝶作規(guī)范

100%0%改若

改簽后改蓋

改后執(zhí)行案例過程——改進措施D有操作

質(科內(nèi)準

入

)戴帽子，口罩、執(zhí)行手衛(wèi)生揭除貼膜手法正確(一只手在貼膜外輕按住穿刺點部位，另一只手自遠端果用平拉法揭除，手不要觸及貼

膜

下皮

膚

及

導)

消毒以穿剩點為中心，向周邊環(huán)形擴展消毒，消毒面積需超

出

貼膜面積，順逆順方式共3

畫，無盲區(qū)(導管及導賃下皮膚不

遺

蹈

)

;充分待干以穿利點為中心向四周粘貼無菌貼膜有操作資

質(

科

內(nèi)

準

入

)戴帽子、口罩、執(zhí)行手衛(wèi)生重管部位首選鎖督下靜脈置管者穿無畫手術衣消毒以穿

朝點為中心，向周邊環(huán)形擴展消毒，消毒范圍直徑

至

少

1

5cm

,

至

少

2

遍

，

無

盲

區(qū)

，充分待干建立最大無菌屏障(

鋪

大

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單

)穿刺操作誰循無菌操作規(guī)

程****

苦

—I本ki****….e+

地……**…*……執(zhí)行案例過程——對策措施院感委員會修訂導管相關血流感染預防與

控制操作/維護流程發(fā)放臨床的中心靜脈

置管防控要點提示卡完善中心靜脈置管預

防院感操作標準規(guī)程發(fā)放臨床的中心靜脈

換藥防控要點提示卡完善中心靜脈換藥預

防院感操作標準規(guī)程中心靜脈置管操作防控要點溫馨提示卡中心靜脈置管換藥

防控要點溫馨提示卡細化導管相關血流感

染預防與控制措施督相關血流達染樹購檢n施

三8^R89*二____三7積0執(zhí)行案例過程——對策措施科室醫(yī)生及護士長督查置管及換藥操作院感處重點督查權重調(diào)

整項中心置管操作/維護考核表(權重調(diào)整后)ICU專家組成員考核置管換藥操作中必置警操作麗防國批考紅分賣sien介

者

：中心的故旅世熱到作頻游遠的染考德打分能(sou

執(zhí)行案例過程——對策措施：細化完善操作流程(置管)醫(yī)師開具中心靜脈置官醫(yī)痛準備置管所需醫(yī)療物品醫(yī)師評估患者情況確定置管位置穿刺點周圍皮膚消毒建立最大無菌屏障一改善前現(xiàn)場重點查檢環(huán)節(jié)L用2%藻已定齡皮膚消毒材進行穿點周雕國皮膚消毒L建立最大無苗屏障，無茁巾需滑蓋系者全身遵循無菌操作規(guī)程進行穿刺置籃中心靜脈置管流程圖(醫(yī)生)判斷醫(yī)師是香經(jīng)過置官培訓并

核臺格YB置管師及助手決手后穿戴帽子、

外科口罩、無菌隔離衣及無菌手套道循無菌操作規(guī)程_進行穿刺置管管路蓄入固定后覆無菌貼膜，記錄置管信息L準魯置管所需醫(yī)療物品醫(yī)師評估患者情況確定置管位置，無原因不得選擇酸靜脈置管整理置官所用器幅物品，合理處置醫(yī)療麻物置管賓成不可單獨進行置管操作，需在通過考核醫(yī)師獨等下進行整理置管所用器械物品，—臺理處置醫(yī)療康物一改善后健路置入固定后匱無

函貼膜，記錄置管信息患者治療需

中心靜脈置管患者治療需

中心掙脈置管醫(yī)師開具中心靜脈置管醫(yī)囑流程改善置管完成盟管患省每日

導管相關護理改善后導管留盤必要性蜜穿刺點

墓舌有污染繼

日

常

熾

整

維護，開具換藥醫(yī)準備熱藍所事區(qū)方物量執(zhí)行案例過程——對策措施：細化完善操作流程(維護)置官患者每日導管相關護理醫(yī)師每日評估年管留置必要性觀察穿刺點是否有為染出西知醫(yī)師情只，需進行導管換藥維護，開具換藥醫(yī)囑中心靜脈導管維護流程圖(護士)手消毒后戴無苗手營，選用25疑已定酵皮膚消毒劑進行皮膚以穿刺點為中心齡逆咖時針消毒3盜，直徑》16en,充分待干

一從穿制點向外粘貼無蓄貼膜，記錄管路信息→熱除中心靜脈導管導管維護

是舌Y燃貼無監(jiān)貼膜，記錄筐痛信息按要求處置醫(yī)療床物維護完成平拉法去除穿制點貼膜：手不可瘙觸膜下皮膚流程改善接除中心靜肺導管導管維護是否到期YB連備缺藥所系區(qū)窮初品]去際穿刺點貼膜·觀察皮膚穿刺點及周國皮膚消毒判斷護士是否經(jīng)過導管維護操作培訓并考核合格嗡子、口單，避行手消毒按要求處置醫(yī)療廢物中心靜脈置管維護完成不可單獨進行導管維護，需在通過考核護土瓶等下進行改善前現(xiàn)

場

重

點

查

檢

環(huán)

節(jié)繼續(xù)日?，F(xiàn)察項B帥評分標整分#分位數(shù)5儀表雄莊2分，秦黃整法》分5漁步準18評防增彩點度瓶1#,身位顯與充整性1分，剪圖3分廿駕換書班1分、萬法1分，新合1分酰手1分，第二1分4市物(-項0.59)29.酸盤引騰1分1研現(xiàn)1分1章過程70遼確棋對3分江次旅對造品或不正確不得分)1平印套5帶營分新方麻新降10,多加證共乏干部)1分再通瓶屋

一

積非量3分乙牌格中付

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四

第

3

分無竄力制廂無面象料至等管犯擅器部分3分，勝介模復交文清定船沛當魚下

分新用內(nèi)置/外留長度2分，按普政在子移方向省定流頭2分4平消毒1分，位置好三01分3生者教2女置患奔體收野話24,激呼蓋1分，整普來激及床年位2分1處理整度用聘1分、發(fā)棄牧分英絲理三染1分微羊2分，記象1朵論截幸程多身，都分事施3分，來描查價1.8相里熱距求1分熟危兩準入8分100導管相關血流感染預防與控制措施(ILGR-1385)一嚴格拿握中心靜勝導管留置洲證，每田評估留置導哲的必要性，盡草按除導行。二

、播管操作應嚴格遵道無的技術操作規(guī)程，并建立最大無菌屏障：城大無畫單(從頭列腳全覆蓋，僅暴露穿刺那位),藏無面手套，帽子、外料口罩，穿無

施平術表(操作過程中預功醫(yī)院感染需點見附件1:中心靜脈雙管操作麗防醫(yī)院感

染輝準操作現(xiàn)程),觀摩人貴應磁帽子，口罩，并與操作者及患者保待30-4Ccm

以上的瓶離。三

導管維護操作應嚴格遵撤無函技術操作規(guī)程(操作過程中預防醫(yī)院感染

要點講見附件2:中心靜脈置營執(zhí)凸棒作預防醫(yī)院感染擇準操作規(guī)程)。四

、穿刺部位度觸宜使剛2屬已定乙醇度膚酒毒液嚴格毒。五

、選擇股類導管，并根猴患者病慎想可能流用腔數(shù)較少的導管。六、成人中心臥脈置哲時，如光禁思，應首選所僧下靜馳。

七妥養(yǎng)國定導管，防止導督移動造成污染。九

.保持穿列點干燥，穿制點應覆蓋無茜紗布或無蕩透明且適氣性行的融搖。

若患者存在出汗，穿刺點步血涉液等情況，應使用光蕩修布視溫而不使用貼膜。數(shù)料更挽朝率：無畫沙布每2天1次，無菌適明且連氣貼施1~2次周、出現(xiàn)潮濕、粉動成污染應隨時更換。九榆流血液及血利懸成新肪乳的管路，皇在開始注臉24小時內(nèi)更熱。十如無感染證象，不宜常規(guī)定期更換導管；不宜定期對穿刺點涂律送微生

他檢測。十

一

、當患者血現(xiàn)靜形賣、感染或導登故障時，癥及時技管、即感染技晉時，

應允苗操作相取cm導哲頭送微生物檢測，同時抽取外用臥形血送微生物檢測。監(jiān)督崗位：醫(yī)院感染哲理處，護理世罰措施：在檢查中發(fā)規(guī)不器實格關預際與控別措施的科寶將扣除其相應續(xù)

效考核分數(shù)，對工作中因不器實相關預陳與控制措施動放醫(yī)院感染發(fā)。傳染病傳播或者其他嚴重后里的直按責任人及勿有責任的主營人員，依法依規(guī)于以追究。965執(zhí)行案例過程

—

—對策措施：細化完善操作流程(標準化制度)翻屬昌出盛

已算司冊

畫整圍底國L穿朝危共藥評分標準第重施對策三對策名稱開展專項操作培訓真因醫(yī)生皮膚消毒待干不規(guī)范、護士接頭消毒方法不規(guī)范改善前情況：醫(yī)生皮膚消毒方式不規(guī)范，消毒面積、次數(shù)及待干情況均存在問題。護士接頭消毒方法不規(guī)范，消毒面積、力度及待干時間存在問題。對策內(nèi)容：1.醫(yī)院感染管理處召開培訓會議，宣講及實操皮膚消毒標準流程。2.錄制標準中心靜脈置管/維護操作視頻用于臨床培訓。

對策實施：1.院感處對全院ICU醫(yī)生/護士進行專項培訓，重點強調(diào)皮膚待干時間及接頭消毒方法。2.院感處錄制中心靜脈置管/維護操作視頻，視頻中操作細節(jié)進行重點強調(diào)。院感處錄制錯誤/正確中心靜脈置管及換藥操作對比培訓視頻。對策處置：對策效果：醫(yī)生皮膚將毒不壩范醫(yī)生皮膚酒毒接規(guī)頭兢箔毒不規(guī)腰范頭消毒段范80%40%0%改蘇第

改蘇后

收分救對策有效，改善操作規(guī)范性執(zhí)行案例過程——改進措施D執(zhí)行案例過程——對策措施：錄制中心靜脈置管及換藥操作標準視頻執(zhí)行案例過程——對策措施：錯誤/正確中心靜脈置管及換藥操作對比培訓視頻D執(zhí)行案例過程

——對策措施：開展專項培訓院感處培訓中心靜脈置管現(xiàn)場培訓中心靜脈置管輸液接頭

消毒方法培訓中心靜脈置管皮膚消毒

待干后標準執(zhí)行案例成效執(zhí)行案例成效——改善前后不規(guī)范操作顯著降低■醫(yī)生置管不規(guī)范

醫(yī)

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■醫(yī)生皮膚消毒不規(guī)范

醫(yī)生皮膚消毒規(guī)范

護士維護操作不規(guī)范

護士維護操作規(guī)范100%80%60%40%