甲狀腺功能減退癥

基層診療指南(2019年)甲狀腺功能減退癥基層診療指南解讀(下)指南意義

基層醫(yī)生在甲狀腺疾病診治等方面還缺乏具體指導(dǎo)，有必要制定基層指南指導(dǎo)臨床實踐。編撰過程

本指南結(jié)合我國已經(jīng)發(fā)表的相關(guān)指南，廣泛征求內(nèi)分泌科醫(yī)生和全科醫(yī)生的意見和建議，經(jīng)多次修改

后成文。主要內(nèi)容

涵蓋了基層醫(yī)生所需求的內(nèi)容如甲減的識別、診斷、病因鑒別、治療以及轉(zhuǎn)診等各個方面。單忠艷.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1015-1017.甲狀腺功能減退癥基層診療指南(2019年)中華醫(yī)學(xué)會中華醫(yī)學(xué)會雜志社中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會中華醫(yī)學(xué)會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組甲狀腺功能減退癥基層診療指南(2019年)中華醫(yī)學(xué)會

中華醫(yī)學(xué)會雜志社

中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會

中華醫(yī)學(xué)會《中華全科

醫(yī)師雜志》編輯委員會內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組通信作者：單忠艷，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科，沈陽110001,Email:shanzhongyan@me;江孫芳，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，

上海200032,Email:sfjiang999@163.com甲狀腺功能減退癥基層診療指南(實踐版

·2019)中華醫(yī)學(xué)會

中華醫(yī)學(xué)會雜志社

中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會

中華醫(yī)學(xué)會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組通信作者：江孫芳，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海200032,Email:

sfjiang999@163.com;單忠艷，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科，沈陽

110001,Email:shanzhongyan@背景基層醫(yī)生及時轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在甲減診療過程中的任務(wù)初步診斷

初步治療長期隨訪中華醫(yī)學(xué)會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.概述識別、診斷與轉(zhuǎn)診

治療

疾病管理基層常見疾病診療指南·甲狀腺功能減退癥基層診療指南(2019年)醫(yī)師雜志》編揮委員會內(nèi)分泌系純疾病基基詩療指曲編寫令家組通信作者：單忠他，中國醫(yī)補(bǔ)大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病料，沈F10001.Emil:achnguewdulemc;

江臥芽，復(fù)三大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海20002,Emal:djiun299163am【關(guān)豬司】指南：甲收勝功能或道癥指南解讀ypadyoldim),早見，主要見于下丘腦綿合證、下

丘腦腫慢、炎癥及放療等，dynil

hommine,KTH)屬常染色體里性遺傳病。能發(fā)揮其正常的生物效應(yīng)所引起的綜合征。臨床表現(xiàn)差異很大，可有甲或或甲九表現(xiàn)。2.根據(jù)納變的原因分類；自身免瘦性甲城、藥

物性甲減，治療后甲成、甲狀腺手術(shù)后甲或.垂原發(fā)性甲減中自身免疫損傷是最常見的原因.碘過量可引起甲狀握過氧化物酶抗體(Ayuid

pxidusasidy,TPOAb)和甲狀旅球蛋白批體(hynglebalio

aibodby.TgAb)陽性的患者發(fā)生甲減患病率高于臨床甲戚，美國亞臨床甲城的患病和集體種瘤、手術(shù)，放療和產(chǎn)后垂體出血壞死引起。目錄中樞性甲減，少見·

垂體性甲減·

下丘腦性甲減原發(fā)性甲減，最常見甲狀腺激素抵抗綜合征(RTH),

罕見由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征1。中國超過14%2根據(jù)病變部位、病變原因、甲減程度、發(fā)病年齡分類下丘腦TRH垂體TSH甲狀腺T③

T4外周組織回顧：甲減概況1.

中華醫(yī)學(xué)會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.

;2.LiY,et

al.Thyroid.2020Apr;30(4)568-579.負(fù)反饋

調(diào)節(jié)檢測血清TSH

、FT?TSH個

、FT?

TSH個、FT?

正常TSH

↓或正常、FT?原發(fā)性臨床甲減原發(fā)性亞臨床甲減

中樞性甲減甲狀腺激素抵抗綜合征自身免疫性甲狀腺炎

非自身免疫原因的甲減興奮試驗TSH無反應(yīng)垂體病變TSH:促甲狀腺激素；FT?:

游離甲狀腺素；甲減：甲狀腺功能減退癥；TPOAb:

甲狀腺過氧化物酶抗體；TgAb:甲狀腺球蛋白抗體；TRH:

促甲狀腺激素釋放激素；個升高；↓降低中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2017;33(2):167-180伴甲狀腺腫大橋本甲狀腺炎

萎縮性甲狀腺炎TSH

升高且高峰延遲下丘腦病變回顧：甲減的診斷流程TSH個、FT?

個排除垂體腺瘤MRI

檢查垂體和下丘腦病

變，測定其他垂體激素TPOAb

、TgAb陽性陰性TRH是甲減的治療目標(biāo)原發(fā)性臨床甲減血清TSH

維持正常繼發(fā)于下丘腦和/或垂體的甲減血清TSH

維持正常血清TT4

、FT?維持正常血清TT4、FT?

維持正常癥狀和體征消失癥狀和體征消失有貧血者根據(jù)病因可

補(bǔ)充鐵劑、維生素B?2

或葉酸缺碘者應(yīng)補(bǔ)碘注意保暖避免感染等各種應(yīng)

激狀態(tài)甲減的一般治療中華醫(yī)學(xué)會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.碘甲減的藥物治療L-T?推薦LT?

治療的理由2,3·

主要采用左甲狀腺素(L-T?)

單藥替代治療，

一般需要終

生用藥1·

L-T?

治療甲減是利用外源的·療效可靠·不良反應(yīng)小·依從性好·腸道吸收好甲狀腺素(T?)在外周組織轉(zhuǎn)

換為活性代謝產(chǎn)物T?31.

中華醫(yī)學(xué)會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.2.Jonklaas

J,Bianco

AC,BauerA,et

al.Thyroid.2014,24(12):1670-751.3.

中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2017;33(2):167-180.·血清半衰期長·治療成本低等優(yōu)點年輕體健的成年人完全替代劑量起始>50歲患者(無心臟疾病)25~50μg/d,每3~7天增加25μg,直

1.6~1.8

μg/kg/d至需要的劑量老年人、有心臟病者小劑量如12.5μg/d起始，緩慢加量，如每1~2周增加12.5μg。1.0

μg/kg/d妊娠完全替代劑量起始或盡快增至治療劑量比妊娠前個20~30%甲狀腺功能完全缺失(如甲狀腺全切術(shù)后和/或放射碘治療后、中樞性甲減患者)替代劑量較高甲狀腺癌術(shù)后患者2.2μg/kg/d自身免疫性甲減劑量較少亞臨床甲減劑量較少兒童2.0μg/kg/dL-T?

的治療劑量

L-T?治療的劑量取決于甲減的程度、病因、年齡、特殊情況、體重和個體差異。

起始劑量和達(dá)到完全替代劑量所需時間要根據(jù)患者年齡、心臟狀態(tài)、特定狀況確定。完全替代劑量起始劑量患者類型中華醫(yī)學(xué)會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.L-T?的服藥方法L-T?的半衰期約7d,口

服L-T?吸收約70%每天服藥1次早餐前30～60

min

服用，或睡前。中華醫(yī)學(xué)會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.

服用特殊藥物，間隔>4

h·

不應(yīng)與干擾L-T?

吸收的藥物同

服，服用間隔應(yīng)>4

h,

以免影

響L-T?

的吸收和代謝?！?/p>

甲減患者同時服用這些藥物時，

需要注意調(diào)整L-T?劑量?！?/p>

腸道吸收不良，氫氧化鋁、碳酸鈣、消

膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添

加劑等均可影響小腸對L-T?

的吸收；·

苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福

平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲

林、氯喹等藥物可以加速L-T?

的清除?？?/p>

甲狀腺激素治療期間會誘發(fā)或者加重心絞痛。L-T?

治療的注意事項中華醫(yī)學(xué)會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.L-T?治療后的監(jiān)測替代治療過程中要注意避免用藥過量導(dǎo)致臨床甲亢或亞臨床甲亢。治療達(dá)標(biāo)后

·

每6~12個月復(fù)查1次·

或根據(jù)臨床需要決定監(jiān)測頻率治療達(dá)標(biāo)后

·

每6~12個月復(fù)查1次·

或根據(jù)臨床需要決定監(jiān)測頻率原發(fā)性甲減根據(jù)TSH

水平調(diào)整L-T?

劑量，治療目標(biāo)個體化4～8周L-T?替代治療中樞性甲減依據(jù)FT?

水平，而非TSH

調(diào)整治療劑量4～8周監(jiān)測血清TSH中華醫(yī)學(xué)會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.L-T?替代治療監(jiān)測血清FT?風(fēng)險因素校正年齡的相對風(fēng)險歸因風(fēng)險

(

%)人群歸因風(fēng)險(%)亞臨床甲減

2.5

60

14高膽固醇血癥2.4

58

18高血壓

1.6

38

14吸煙

2.0/1.250/17

15糖尿病2.458

14亞臨床甲減可導(dǎo)致血脂異常，促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展1;部分亞臨床甲減可發(fā)展為臨床甲減1。鹿特丹研究(N=1149,

絕經(jīng)后女性)亞臨床甲減和心血管經(jīng)典危險因素在心梗中的歸因風(fēng)險2

亞臨床甲減進(jìn)展為臨床甲減·山東隊列研究(N=505):輕度亞臨床甲減患者隨訪3年，3.4%

進(jìn)展為臨床甲減3·

中國醫(yī)科大學(xué)研究(N=100):亞臨床甲減患者隨訪5年，

5%

進(jìn)展為臨床甲減41.中華醫(yī)學(xué)會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.

;2.Hak

AE,et

al.Ann

InternMed.2000Feb15;132(4):270-8.;3.LiX,etal.EndocrJ.2017Apr29;64(4):437-447.;4.

戴紅，等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2006;22(6):528-531.亞臨床甲減亞臨床甲減的治療重度亞臨床甲減(TSH≥10.0

mIU/L)

輕度亞臨床甲減(TSH<10.0

mIU/L)如果伴有甲減癥狀、TPOAb

陽性、血脂異?；騽用}粥樣硬化性疾病，應(yīng)予L-T?治療。·

治療過程中要監(jiān)測血清TSH,

以避免過度治療。如果是普通人群，無需L-T?

或應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)藥物

治療需要每年監(jiān)測甲狀腺功能和抗體··治療目前存在爭議，治療應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，治療后TSH控制目標(biāo)要適當(dāng)放寬。·建議給予L-T?

替代治療，治療的目標(biāo)與臨

床甲減一致。老年亞臨床甲減

單純甲狀腺自身抗體陽性患者中華醫(yī)學(xué)會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.·應(yīng)立即予以L-T?

治療?！SH

控制目標(biāo)為妊娠期特異參考范圍下1/2或<2

.5

mIU/L?！喤R床甲減患者的L-T?

起始劑量√

TSH>妊娠特異參考值上限→50μg/d;

√TSH>8.0

mIU/L

→75μg/d;√TSH>10.0

mlU/L→

100

μg/do

L-T?是治療妊娠期甲減和亞臨床甲減的首選藥物。已患甲減患者產(chǎn)后產(chǎn)后及哺乳期

的甲減患者，

可繼續(xù)服用L-

T?治療根據(jù)普通人群的TSH及FT?

正

常參考范圍調(diào)

整藥物劑量·對計劃妊娠并應(yīng)用L-T?

治療的甲減患者，應(yīng)調(diào)整L-T?

劑量，使TSH<2.5mIU/L后再妊娠。·娠后L-T?

劑量通常增加

20%

30%

。妊娠期甲減的治療妊娠期初診甲減中華醫(yī)學(xué)會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.首選碘塞羅寧靜脈注射，首次40~120μg→每6小時5~15μg→清醒改為口服?！な状戊o注L-T?200~400μg→每日注射1.6

μg/kg

→蘇醒后改為口服?！さ馊_寧片劑(20~30

μg,每4～6小時1次)·

L-T?

片劑(200～400μg/d)

鼻飼，清醒后改為口服?！?/p>

干甲狀腺片(30~60mg/

次，每4~6小時1次)

有心臟病者起始量為常規(guī)用量的1/5～1/4。補(bǔ)液根據(jù)需要補(bǔ)液，入水量不宜過多，監(jiān)測心肺功能、水電

解質(zhì)、酸堿平衡及尿量等。糖皮質(zhì)激素氫化可的松靜脈滴注，200～400

mg/d,

清醒及血

壓穩(wěn)定后減量。對癥吸氧、保溫、保持呼吸道通暢、必要時行氣管切開、

機(jī)械通氣。其他◎其他支持療法并加強(qiáng)

護(hù)理。黏液性水腫昏迷的治療控制感染治療原發(fā)疾病。中華醫(yī)學(xué)會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.補(bǔ)充甲狀腺激素基層常見疾病診療指南·概述醫(yī)師雜志》編揮委員會內(nèi)分泌系純疾病基基詩療指曲編寫令家組通信作者：單忠他，中國醫(yī)補(bǔ)大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病料，沈F10001.Emil:achnguewdulemc;

江臥芽，復(fù)三大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海20002,Emal:djiun299163am【關(guān)豬司】指南：甲收勝功能或道癥識別、診斷與轉(zhuǎn)診指南解讀治療減患病率高于臨床甲戚，美國亞臨床甲城的患病和集體種瘤、手術(shù)，放療和產(chǎn)后垂體出血壞死引起。ypadyoldim),早見，主要見于下丘腦綿合證、下丘腦腫慢、炎癥及放療等，dynil

hommine,KTH)屬常染色體里性遺傳病。原發(fā)性甲減中自身免疫損傷是最常見的原因.能發(fā)揮其正常的生物效應(yīng)所引起的綜合征。臨床表現(xiàn)差異很大，可有甲或或甲九表現(xiàn)。2.根據(jù)納變的原因分類；自身免瘦性甲城、藥物性甲減，治療后甲成、甲狀腺手術(shù)后甲或.垂疾病管理碘過量可引起甲狀握過氧化物酶抗體(Ayuid

pxidusasidy,TPOAb)和甲狀旅球蛋白批體(hynglebalio

aibodby.TgAb)陽性的患者發(fā)生甲甲狀腺功能減退癥基層診療指南(2019年)目錄基層甲狀腺功能減退癥患者管理流程疑似甲減患者或甲減高危人群測定血清TSH、FT?否密切隨訪

立即轉(zhuǎn)診管理目標(biāo)：·TSH

和甲狀腺

激素水平達(dá)標(biāo)·降低并發(fā)癥發(fā)

生風(fēng)險4-8周復(fù)查TSH

、FT?達(dá)標(biāo)↓

是每6-12個月復(fù)查甲減：甲狀腺功能減退癥；TSH:促甲狀腺激素；FT?:

游離甲狀腺素；L-T?:

左甲狀腺素；RTH:甲狀腺激素抵抗；個升高；↓降低；a甲減癥狀、TPOAb

陽性、血脂異?；騽用}粥樣硬化性疾病TSH個、FT?

正常亞臨床甲減TSH個、原發(fā)性臨床甲減TSH≥10mIU/L或TSH<10

mIU/L伴合并癥TSH<10mIU/L的老年

患者或不伴合并癥TSH

↓或正常、FT?

↓

或TSH個、FT?

個中華醫(yī)學(xué)會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.繼發(fā)性甲減或RTHL-T?

治

療甲減的高危人群①

有自身免疫病者或一級親屬有自身免疫性甲狀腺疾病者。②

有頸部及甲狀腺的放射治療史，包括甲亢的放射性碘治療及頭頸部惡性腫瘤的外放射治療者。③

既往有甲狀腺手術(shù)或功能異常史者。④

甲狀腺檢查異常者。⑤

患有精神性疾病者。⑥

服用胺碘酮、鋰制劑、酪氨酸激酶抑制劑等藥物者。⑦

有惡性貧血或高催乳素血癥者。⑧

有心包積液或血脂異常、肥胖癥者(BMI>40kg/m2)。⑨

計劃妊娠及妊娠早期(<8周)的婦女、不孕婦女。建議定期隨訪血清TSH。計劃妊娠及妊娠早期(<8

周)的婦女還應(yīng)檢測FT?

和

甲狀腺自身抗體。甲減患者的篩查中華醫(yī)學(xué)會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.應(yīng)避免長期大量食用致甲狀腺腫作用的食物，例如

卷心菜、蕪菁、甘藍(lán)、木薯等。碳酸鋰、硫脲類、磺胺類、對氨基水楊酸鈉、過氯

酸鉀、保泰松、硫氫酸鹽、酪氨酸激酶抑制劑、白

介素-2、Y-

干擾素、其他腫瘤免疫治療藥物等可能導(dǎo)致甲減，應(yīng)用時應(yīng)該監(jiān)測甲狀腺功能。甲狀腺功能正常、甲狀腺自身抗體陽性的患者是甲

減的高危人群，建議保持碘營養(yǎng)適量。新生兒TSH

檢測，可以早期發(fā)現(xiàn)先天性甲減患兒。一級預(yù)防宣傳甲減的防治知識，發(fā)放甲狀腺疾病

健康教育科普手冊或健康教育處方等，

提高全社會對甲減的認(rèn)識。在地方性甲狀腺腫流行區(qū)推廣加碘食鹽。食鹽加碘是消除碘缺乏病導(dǎo)致的甲

減和克汀病最有效的方法。碘過量能夠?qū)е耇SH

升高，進(jìn)而導(dǎo)致亞

臨床甲減。瞎

餮

重點藥物

抗體陽性

新生兒甲減的分級預(yù)防一——級預(yù)防宣傳教育

《食鹽加碘

避免碘過量中華醫(yī)學(xué)會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.康復(fù)護(hù)理加強(qiáng)甲減患者康復(fù)及護(hù)理，減少誘發(fā)甲減急性并發(fā)癥的因素，防止甲減病情加重，避免

發(fā)生黏液性水腫昏迷。老年人盡量減少發(fā)生藥物性甲亢，減少因為甲減或

甲亢導(dǎo)致的心血管死亡和全因死亡風(fēng)險。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療減緩并發(fā)癥在高危人群中一旦篩查出甲減患

者，即給予規(guī)范化管理，控制病

情，使甲狀腺激素水平和TSH

達(dá)標(biāo)，減緩并發(fā)癥的發(fā)生。甲減的分級預(yù)防一—二級和三級預(yù)防二級預(yù)防

三級預(yù)防中華醫(yī)學(xué)會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.妊娠期甲減和妊娠期亞臨床甲減妊娠期·妊娠前半期每2～4周監(jiān)測血清TSH、FT?

和T?·TSH平穩(wěn)后延長至每4~6周1次，L-T?劑量根據(jù)

TSH水平變化調(diào)整甲減和亞臨床甲減治療初期補(bǔ)充L-T?治療初期，每隔4~8周測定

血清TSH和FT?

,根據(jù)TSH和FT?水平

調(diào)

整L-T?

劑量，直至達(dá)到治療目標(biāo)。治療達(dá)標(biāo)產(chǎn)后·

臨床甲減患者：產(chǎn)后L-T?

劑量恢復(fù)到妊娠前水平·

妊娠期診斷的亞臨床甲減患者：產(chǎn)后可停用L-T?·

均需在產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能及抗體各項指標(biāo)，

以調(diào)整L-T?劑量。治療達(dá)標(biāo)后，至少需要每

6～12個月復(fù)查1次上述

指標(biāo)。甲減的隨訪評估中華醫(yī)學(xué)會，等.中華全科醫(yī)師雜志.2019;18(11):1022-1028.總結(jié)：甲減的治療藥物治療·L-T?劑量取決于甲減的程度、病因、年齡、特殊情況、體重和個體差異·臨床甲減、甲功明顯減退，成人L-T?

替代劑量：1.6-1.8

μg·kg-1.d-1·起始藥物劑量和達(dá)到完全替代劑量所需時間要根據(jù)患者的年

齡、心臟狀態(tài)、特定狀況確定治療監(jiān)測·原發(fā)性甲減L-T?替代治

療后4-8周監(jiān)測血清TSH,治療達(dá)標(biāo)后，每

6-12個月復(fù)查1次·中樞性甲減依據(jù)FT?

水

平調(diào)整治療劑量·重度亞臨床甲減(TSH≥10.0mIU/L):給予L-T?

替代治療·

輕度亞臨床甲減(TSH<10.0

mIU/L)患者，如伴有甲減癥狀、TPOAb

陽性、血脂異?；騽用}粥樣硬化性疾病，應(yīng)予L-T?

治療·

甲減患者備孕：調(diào)整L-T?劑量，使TSH<2.5mIU/L;妊娠后L-T?

劑量通常增加20%-30%。·妊娠期初診的甲減患者，應(yīng)立即予以L-T?

治療·產(chǎn)后及哺乳期的甲減患者，可繼續(xù)服用L-T?

治療