中醫(yī)全科soap病歷范文病歷1主觀資料（S）：患者張某，男，45歲。自述近2個(gè)月來反復(fù)出現(xiàn)胃脘部疼痛，疼痛性質(zhì)為脹痛，多于進(jìn)食后加重，伴有噯氣、反酸，食欲減退。情緒不佳時(shí)癥狀明顯加重，睡眠質(zhì)量差，多夢，大便溏薄，每日23次。既往有慢性胃炎病史5年。客觀資料（O）：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。面色稍黃，形體適中。胃脘部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張。舌淡紅，苔薄白膩，脈弦細(xì)。胃鏡檢查提示慢性淺表性胃炎。評估（A）：綜合患者的癥狀、體征及檢查結(jié)果，中醫(yī)診斷為胃脘痛，證屬肝胃不和。肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，導(dǎo)致胃失和降，故見胃脘脹痛、噯氣、反酸；肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，則大便溏薄；情緒因素影響肝的疏泄功能，故情緒不佳時(shí)癥狀加重；舌脈均為肝胃不和之象。計(jì)劃（P）：1.中藥治療：以疏肝理氣、和胃止痛為法，方選柴胡疏肝散加減。柴胡10g、白芍15g、枳殼10g、香附10g、川芎10g、陳皮10g、甘草6g、佛手10g、蘇梗10g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。2.飲食調(diào)護(hù)：避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒，少食多餐，飲食規(guī)律。3.情志調(diào)節(jié)：保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)，可適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，如散步、太極拳等。4.復(fù)診計(jì)劃：1周后復(fù)診，觀察癥狀改善情況，調(diào)整治療方案。病歷2主觀資料（S）：患者李某，女，32歲。主訴反復(fù)頭痛1年余，頭痛以雙側(cè)顳部為主，呈搏動(dòng)性疼痛，發(fā)作頻率不定，每月發(fā)作23次，每次發(fā)作持續(xù)12天。發(fā)作前常有視覺先兆，如眼前閃光、暗點(diǎn)等，隨后出現(xiàn)頭痛，伴有惡心、嘔吐，畏光、畏聲。月經(jīng)前癥狀加重，月經(jīng)量少，色暗，有血塊。平時(shí)睡眠尚可，二便正常。客觀資料（O）：體溫36.2℃，脈搏72次/分，呼吸16次/分，血壓110/70mmHg。面色稍暗，雙側(cè)顳部有輕壓痛。舌暗，有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。經(jīng)顱多普勒檢查提示腦血管痙攣。評估（A）：中醫(yī)診斷為頭痛，證屬瘀血阻絡(luò)。瘀血阻滯腦絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，故見頭痛呈搏動(dòng)性；月經(jīng)前氣血變化，瘀血更甚，故癥狀加重；月經(jīng)量少、色暗有血塊，舌暗有瘀斑，脈弦澀均為瘀血之象。計(jì)劃（P）：1.中藥治療：以活血化瘀、通絡(luò)止痛為法，方選通竅活血湯加減。赤芍10g、川芎15g、桃仁10g、紅花10g、老蔥3根、生姜3片、大棗5枚、麝香0.1g（沖服）、白芷10g、蔓荊子10g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。2.針灸治療：選取太陽穴、風(fēng)池穴、率谷穴、合谷穴等穴位，針刺得氣后留針30分鐘，每周23次。3.生活調(diào)護(hù)：注意休息，避免勞累和精神緊張，保證充足的睡眠。避免食用巧克力、紅酒等可能誘發(fā)頭痛的食物。4.復(fù)診計(jì)劃：2周后復(fù)診，觀察頭痛發(fā)作情況及癥狀改善程度，調(diào)整治療方案。病歷3主觀資料（S）：患者王某，男，68歲。自述咳嗽、咳痰20余年，加重伴喘息1周。20余年來咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作，冬季加重，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月以上。近1周因受涼后癥狀加重，咳嗽頻繁，咳痰量多，色白質(zhì)稀，伴有喘息，活動(dòng)后加重，氣短乏力，自汗，易感冒。納差，睡眠欠佳，大便溏薄。客觀資料（O）：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓130/85mmHg。桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在的哮鳴音和濕啰音。舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)弱。胸部X線檢查提示慢性支氣管炎、肺氣腫。評估（A）：中醫(yī)診斷為咳嗽、喘證，證屬肺脾氣虛。久病肺虛，子病及母，導(dǎo)致脾氣亦虛。肺失宣降，故咳嗽、咳痰；脾氣虛弱，運(yùn)化失常，水濕內(nèi)停，聚而為痰；肺脾兩虛，氣失攝納，故喘息、氣短乏力；衛(wèi)外不固，則自汗、易感冒；舌脈均為肺脾氣虛之象。計(jì)劃（P）：1.中藥治療：以補(bǔ)肺健脾、化痰平喘為法，方選六君子湯合玉屏風(fēng)散加減。黨參15g、白術(shù)10g、茯苓15g、甘草6g、陳皮10g、半夏10g、黃芪30g、防風(fēng)10g、蘇子10g、萊菔子10g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。2.飲食調(diào)護(hù)：給予健脾益肺之品，如山藥、薏米、芡實(shí)等，避免食用生冷、油膩食物。3.康復(fù)鍛煉：可進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，增強(qiáng)呼吸肌力量。4.復(fù)診計(jì)劃：1周后復(fù)診，觀察癥狀變化，調(diào)整用藥。病歷4主觀資料（S）：患者趙某，女，55歲。近3個(gè)月來出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，視物旋轉(zhuǎn)，如坐舟車，伴耳鳴、聽力下降，失眠多夢，腰膝酸軟，五心煩熱。既往有高血壓病史10年，血壓控制欠佳。客觀資料（O）：體溫36.3℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓150/95mmHg。面色潮紅，兩顴微紅。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。眼底檢查可見視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化。評估（A）：中醫(yī)診斷為眩暈，證屬肝腎陰虛。肝腎陰虛，肝陽上亢，上擾清竅，故頭暈?zāi)垦?、視物旋轉(zhuǎn)；腎開竅于耳，肝腎陰虛，耳竅失養(yǎng)，則耳鳴、聽力下降；陰虛內(nèi)熱，心神不寧，故失眠多夢；腰為腎之府，腎主骨，肝腎陰虛，筋骨失養(yǎng)，故腰膝酸軟；五心煩熱、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)均為陰虛內(nèi)熱之象。計(jì)劃（P）：1.中藥治療：以滋補(bǔ)肝腎、平肝潛陽為法，方選天麻鉤藤飲合杞菊地黃丸加減。天麻10g、鉤藤15g、石決明30g、杜仲10g、桑寄生15g、牛膝10g、枸杞15g、菊花10g、熟地15g、山茱萸10g、山藥15g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。2.降壓治療：繼續(xù)服用降壓藥物，監(jiān)測血壓，將血壓控制在正常范圍。3.生活調(diào)護(hù)：避免勞累和情緒激動(dòng)，保證充足的睡眠。飲食清淡，減少鈉鹽攝入，戒煙限酒。4.復(fù)診計(jì)劃：1周后復(fù)診，觀察癥狀及血壓變化，調(diào)整治療方案。病歷5主觀資料（S）：患者孫某，男，42歲。因突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不利1天入院?；颊哂谧蛉粘科饡r(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力，活動(dòng)不靈活，行走時(shí)向左側(cè)偏斜，伴有言語不利，口角歪斜。無頭痛、嘔吐，無發(fā)熱、抽搐?；颊哂懈哐獕翰∈?年，未規(guī)律服藥?？陀^資料（O）：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓160/100mmHg。神志清楚，精神欠佳，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右側(cè)歪斜，伸舌左偏。左側(cè)肢體肌力3級，肌張力稍增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。頭顱CT檢查提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死。舌暗紅，苔薄黃，脈弦澀。評估（A）：中醫(yī)診斷為中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)），證屬風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)?；颊咚赜懈哐獕翰∈?，肝陽上亢，化風(fēng)夾痰，瘀血阻滯脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致肢體活動(dòng)不利、言語不利等癥狀。舌暗紅、苔薄黃、脈弦澀均為風(fēng)痰瘀血之象。計(jì)劃（P）：1.中藥治療：以活血化瘀、化痰通絡(luò)為法，方選補(bǔ)陽還五湯合半夏白術(shù)天麻湯加減。黃芪30g、當(dāng)歸尾10g、赤芍10g、地龍10g、川芎10g、桃仁10g、紅花10g、半夏10g、白術(shù)10g、天麻10g、膽南星6g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。2.康復(fù)治療：早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練等。3.控制血壓：規(guī)律服用降壓藥物，將血壓控制在合理范圍。4.復(fù)診計(jì)劃：1周后復(fù)診，觀察病情變化，調(diào)整治療方案。病歷6主觀資料（S）：患者錢某，女，28歲。婚后3年未孕，月經(jīng)周期不規(guī)律，或提前或推后，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，色紫暗，有血塊，經(jīng)行腹痛，乳房脹痛。平時(shí)情緒抑郁，善太息，納可，眠差，二便正常?？陀^資料（O）：體溫36.1℃，脈搏74次/分，呼吸16次/分，血壓110/70mmHg。婦科檢查未見明顯異常。性激素六項(xiàng)檢查提示內(nèi)分泌失調(diào)。舌暗，苔薄白，脈弦。評估（A）：中醫(yī)診斷為不孕癥，證屬肝郁氣滯。肝郁氣滯，疏泄失常，導(dǎo)致月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)量異常；氣滯血瘀，故經(jīng)行腹痛、有血塊；肝郁則乳房脹痛；情緒抑郁、善太息為肝郁之象。舌暗、脈弦均支持肝郁氣滯的診斷。計(jì)劃（P）：1.中藥治療：以疏肝理氣、調(diào)經(jīng)助孕為法，方選逍遙散加減。柴胡10g、白芍15g、當(dāng)歸10g、白術(shù)10g、茯苓15g、甘草6g、薄荷6g、香附10g、郁金10g、益母草15g。14劑，每日1劑，水煎分2次服。2.情志調(diào)節(jié)：保持心情舒暢，避免精神緊張和焦慮，可參加一些社交活動(dòng)，緩解壓力。3.飲食調(diào)護(hù)：避免食用辛辣、生冷食物，多吃一些具有疏肝理氣作用的食物，如玫瑰花、佛手等。4.復(fù)診計(jì)劃：2周后復(fù)診，觀察月經(jīng)情況及癥狀改善程度，調(diào)整治療方案。病歷7主觀資料（S）：患者周某，男，56歲。尿頻、尿急、尿痛3天，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，腰痛，口苦咽干，大便干結(jié)。既往有前列腺增生病史2年?？陀^資料（O）：體溫38.2℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。雙側(cè)腎區(qū)有叩擊痛，恥骨上區(qū)有壓痛。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。尿常規(guī)檢查提示白細(xì)胞滿視野，紅細(xì)胞少量，尿培養(yǎng)可見大腸桿菌生長。評估（A）：中醫(yī)診斷為淋證（熱淋），證屬濕熱下注。濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利，故尿頻、尿急、尿痛；濕熱蘊(yùn)蒸，故發(fā)熱；濕熱阻滯經(jīng)絡(luò)，故腰痛；口苦咽干、大便干結(jié)、舌紅、苔黃膩、脈弦數(shù)均為濕熱之象。計(jì)劃（P）：1.中藥治療：以清熱利濕通淋為法，方選八正散加減。瞿麥15g、萹蓄15g、木通6g、車前子15g、滑石30g、梔子10g、大黃6g、甘草梢6g、蒲公英30g、紫花地丁30g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。2.抗生素治療：根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果，選用敏感抗生素靜脈滴注，控制感染。3.飲食調(diào)護(hù)：多飲水，勤排尿，促進(jìn)濕熱之邪排出。避免食用辛辣、油膩食物。4.復(fù)診計(jì)劃：1周后復(fù)診，觀察癥狀及尿常規(guī)變化，調(diào)整治療方案。病歷8主觀資料（S）：患者吳某，女，48歲。近1年來出現(xiàn)烘熱汗出，煩躁易怒，失眠多夢，月經(jīng)紊亂，周期不定，量少色紅。伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟?；颊咦允銮榫w波動(dòng)較大，容易生氣?？陀^資料（O）：體溫36.4℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。面色潮紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。婦科檢查提示卵巢功能減退。評估（A）：中醫(yī)診斷為絕經(jīng)前后諸證，證屬腎陰虛。絕經(jīng)前后，腎氣漸衰，腎陰不足，陰虛內(nèi)熱，虛陽上擾，故烘熱汗出、煩躁易怒、頭暈耳鳴；腎陰虧虛，心腎不交，故失眠多夢；腎主生殖，腎陰不足，沖任失調(diào)，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂。腰膝酸軟、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)均為腎陰虛之象。計(jì)劃（P）：1.中藥治療：以滋陰補(bǔ)腎、清熱除煩為法，方選六味地黃丸合二至丸加減。熟地15g、山茱萸10g、山藥15g、茯苓15g、澤瀉10g、丹皮10g、女貞子15g、旱蓮草15g、知母10g、黃柏10g。14劑，每日1劑，水煎分2次服。2.心理疏導(dǎo)：幫助患者調(diào)整心態(tài)，保持心情舒暢，正確認(rèn)識絕經(jīng)前后的生理變化。3.飲食調(diào)護(hù)：多吃一些滋陰補(bǔ)腎的食物，如黑芝麻、枸杞、百合等，避免食用辛辣、溫燥食物。4.復(fù)診計(jì)劃：2周后復(fù)診，觀察癥狀改善情況，調(diào)整治療方案。病歷9主觀資料（S）：患者鄭某，男，38歲。反復(fù)口腔潰瘍2年，發(fā)作頻繁，每月發(fā)作12次，每次發(fā)作持續(xù)12周。潰瘍多見于舌邊、舌尖及頰黏膜，疼痛明顯，影響進(jìn)食和說話。伴有口干口苦，口臭，大便干結(jié)，小便黃赤?？陀^資料（O）：體溫36.6℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。口腔黏膜可見多個(gè)大小不等的潰瘍，周圍紅腫，表面有黃色假膜覆蓋。舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。評估（A）：中醫(yī)診斷為口瘡，證屬脾胃濕熱。脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，循經(jīng)上蒸于口，導(dǎo)致口腔潰瘍、疼痛；濕熱之象明顯，故口干口苦、口臭、大便干結(jié)、小便黃赤。舌紅、苔黃厚膩、脈滑數(shù)均為脾胃濕熱之征。計(jì)劃（P）：1.中藥治療：以清熱化濕、解毒斂瘡為法，方選瀉黃散合導(dǎo)赤散加減。藿香10g、梔子10g、石膏30g、防風(fēng)10g、生地15g、木通6g、甘草梢6g、黃連6g、黃芩10g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。2.局部治療：用冰硼散或錫類散涂抹潰瘍面，每日34次。3.飲食調(diào)護(hù)：避免食用辛辣、油膩、甜食等助濕生熱的食物，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。4.復(fù)診計(jì)劃：1周后復(fù)診，觀察潰瘍愈合情況及癥狀改善程度，調(diào)整治療方案。病歷10主觀資料（S）：患者馮某，女，62歲。雙膝關(guān)節(jié)疼痛5年，加重1個(gè)月。5年來雙膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，活動(dòng)后加重，休息后緩解。近1個(gè)月因勞累后癥狀加重，膝關(guān)節(jié)腫脹，屈伸不利，行走困難。患者自述膝關(guān)節(jié)怕冷，遇寒加重?？陀^資料（O）：體溫36.3℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓125/85mmHg。雙膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，壓痛明顯，活動(dòng)時(shí)可聞及摩擦音，關(guān)節(jié)周圍肌肉輕度萎縮。X線檢查提示雙膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙變窄。舌淡胖，苔白膩，脈弦滑。評估（A）：中醫(yī)診斷為痹證（膝痹），證屬寒濕痹阻。寒濕之邪侵襲膝關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，故膝關(guān)節(jié)疼痛；寒濕凝滯，故關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利；遇寒加重、舌淡胖、苔白膩、脈弦滑均為寒濕之象。計(jì)劃（P）：1.中藥治療：以散寒除濕、通絡(luò)止痛為法，方選烏頭湯合獨(dú)活寄生湯加減。制川烏6g（先煎）、麻黃6g、黃芪15g、白芍15g、甘草6g、獨(dú)活10g、桑寄生15g、杜仲10g、牛膝10g、細(xì)辛3g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。2.針灸治療：選取膝關(guān)節(jié)周圍穴位，如犢鼻、鶴頂、陽陵泉、陰陵泉等，針刺得氣后留針30分鐘，每周23次。3.物理治療：可采用熱敷、艾灸等方法，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛。4.康復(fù)鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)南リP(guān)節(jié)功能鍛煉，如直腿抬高、屈伸膝關(guān)節(jié)等，但要避免過度勞累。5.復(fù)診計(jì)劃：1周后復(fù)診，觀察癥狀改善情況，調(diào)整治療方案。病歷11主觀資料（S）：患者陳某，男，40歲。反復(fù)心悸2年，加重1周。2年來心悸時(shí)作時(shí)止，勞累后加重，伴有胸悶氣短，神疲乏力，頭暈?zāi)垦＃叨鄩?。?周因工作勞累，心悸發(fā)作頻繁，癥狀加重。患者有吸煙史10年，每日吸煙1015支。客觀資料（O）：體溫36.7℃，脈搏88次/分，心律不齊，可聞及早搏，每分鐘約56次。呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。面色蒼白，舌淡紅，苔薄白，脈結(jié)代。心電圖檢查提示頻發(fā)室性早搏。評估（A）：中醫(yī)診斷為心悸，證屬氣血不足，心失所養(yǎng)。患者長期勞累，耗傷氣血，氣血虧虛，心失所養(yǎng)，故心悸、胸悶氣短、神疲乏力；氣血不能上榮頭目，故頭暈?zāi)垦?；心神失養(yǎng)，故失眠多夢。舌淡紅、苔薄白、脈結(jié)代均為氣血不足之象。計(jì)劃（P）：1.中藥治療：以益氣養(yǎng)血、養(yǎng)心安神為法，方選歸脾湯合炙甘草湯加減。黨參15g、黃芪15g、白術(shù)10g、茯苓15g、當(dāng)歸10g、龍眼肉10g、酸棗仁15g、遠(yuǎn)志10g、炙甘草10g、桂枝6g、生地15g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。2.生活調(diào)護(hù)：戒煙限酒，避免勞累和情緒激動(dòng)，保證充足的睡眠。3.心理疏導(dǎo)：告知患者心悸的病情及注意事項(xiàng)，緩解其緊張情緒。4.復(fù)診計(jì)劃：1周后復(fù)診，觀察心悸發(fā)作情況及癥狀改善程度，復(fù)查心電圖，調(diào)整治療方案。病歷12主觀資料（S）：患者衛(wèi)某，女，26歲。皮膚瘙癢1周，全身皮膚可見散在紅色丘疹，瘙癢劇烈，夜間尤甚，伴有心煩易怒，口苦咽干，大便干結(jié)，小便黃赤?；颊咦允?周前食用海鮮后出現(xiàn)上述癥狀?？陀^資料（O）：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓115/75mmHg。全身皮膚可見散在紅色丘疹，部分融合成片，邊界不清，有抓痕及血痂。舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。評估（A）：中醫(yī)診斷為癮疹，證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)邪?；颊呤秤煤ｕr等發(fā)物，導(dǎo)致濕熱內(nèi)蘊(yùn)，又外感風(fēng)邪，風(fēng)濕熱邪搏結(jié)于肌膚，故皮膚瘙癢、出現(xiàn)紅色丘疹；心煩易怒、口苦咽干為肝郁化火之象；大便干結(jié)、小便黃赤、舌紅、苔黃膩、脈弦滑數(shù)均為濕熱之征。計(jì)劃（P）：1.中藥治療：以清熱利濕、祛風(fēng)止癢為法，方選消風(fēng)散合龍膽瀉肝湯加減。荊芥10g、防風(fēng)10g、蟬蛻6g、牛蒡子10g、苦參10g、蒼術(shù)10g、石膏30g、知母10g、龍膽草10g、黃芩10g、梔子10g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。2.外用藥物：可選用爐甘石洗劑等外用，以緩解瘙癢癥狀。3.飲食調(diào)護(hù)：避免食用海鮮、辛辣、油膩等食物，飲食清淡，多吃蔬菜水果。4.復(fù)診計(jì)劃：1周后復(fù)診，觀察皮膚癥狀改善情況，調(diào)整治療方案。病歷13主觀資料（S）：患者蔣某，男，50歲。胃脘部嘈雜不適3個(gè)月，伴有饑餓感，進(jìn)食后緩解，但不久又感饑餓。口干口苦，心煩易怒，睡眠不佳，大便干結(jié)?；颊哂形笣儾∈?年?？陀^資料（O）：體溫36.4℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。胃脘部無明顯壓痛，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。胃鏡檢查提示胃潰瘍活動(dòng)期。評估（A）：中醫(yī)診斷為嘈雜，證屬肝胃郁熱?；颊咚赜形笣儾∈?，肝氣郁結(jié)，日久化火，橫逆犯胃，導(dǎo)致胃熱內(nèi)盛，故胃脘部嘈雜不適、有饑餓感；肝胃郁熱，上擾心神，故心煩易怒、睡眠不佳；口干口苦、大便干結(jié)、舌紅、苔黃、脈弦數(shù)均為肝胃郁熱之象。計(jì)劃（P）：1.中藥治療：以疏肝泄熱、和胃止痛為法，方選化肝煎合左金丸加減。青皮10g、陳皮10g、芍藥15g、丹皮10g、梔子10g、黃連6g、吳茱萸2g、浙貝母10g、煅瓦楞子30g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。2.飲食調(diào)護(hù)：避免食用辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒，少食多餐，飲食規(guī)律。3.生活調(diào)護(hù)：保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)，保證充足的睡眠。4.復(fù)診計(jì)劃：1周后復(fù)診，觀察癥狀改善情況，調(diào)整治療方案。病歷14主觀資料（S）：患者沈某，女，35歲。白帶增多2個(gè)月，色黃質(zhì)稠，有異味，伴有外陰瘙癢，口苦咽干，小便短赤?；颊咦允銎綍r(shí)不注意個(gè)人衛(wèi)生。客觀資料（O）：體溫36.6℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。婦科檢查可見陰道黏膜充血，有大量黃色膿性白帶。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。白帶常規(guī)檢查提示滴蟲性陰道炎。評估（A）：中醫(yī)診斷為帶下病，證屬濕熱下注。濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)下焦，損傷任帶二脈，故白帶增多、色黃質(zhì)稠、有異味；濕熱下注，外陰受侵，故外陰瘙癢；口苦咽干、小便短赤、舌紅、苔黃膩、脈弦數(shù)均為濕熱之象。計(jì)劃（P）：1.中藥治療：以清熱利濕、殺蟲止癢為法，方選止帶方加減。豬苓15g、茯苓15g、車前子15g、澤瀉10g、茵陳15g、赤芍10g、丹皮10g、黃柏10g、梔子10g、苦參15g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。2.外用藥物：用潔爾陰洗液等清洗外陰及陰道，然后陰道內(nèi)放置甲硝唑栓，每晚1粒，連用710天。3.個(gè)人衛(wèi)生指導(dǎo)：注意個(gè)人衛(wèi)生，保持外陰清潔干燥，勤換內(nèi)褲，避免使用公共浴巾、浴盆等。4.復(fù)診計(jì)劃：1周后復(fù)診，觀察白帶情況及癥狀改善程度，復(fù)查白帶常規(guī)，調(diào)整治療方案。病歷15主觀資料（S）：患者韓某，男，70歲。反復(fù)胸悶、胸痛5年，加重2天。5年來胸悶、胸痛時(shí)作時(shí)止，多于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作，休息或含服硝酸甘油后緩解。近2天因勞累后癥狀加重，胸悶、胸痛頻繁發(fā)作，疼痛部位主要位于心前區(qū)，呈壓榨性疼痛，伴有心悸、氣短，汗出肢冷?；颊哂泄谛牟〔∈?年，高血壓病史10年?？陀^資料（O）：體溫36.2℃，脈搏92次/分，心律不齊，可聞及早搏，呼吸20次/分，血壓150/95mmHg。面色蒼白，口唇紫紺，心界向左擴(kuò)大，心音低鈍。心電圖檢查提示ST段壓低，T波倒置，頻發(fā)室性早搏。舌紫暗，有瘀斑，苔薄白，脈澀結(jié)代。評估（A）：中醫(yī)診斷為胸痹，證屬心血瘀阻?；颊咚赜泄谛牟　⒏哐獕翰∈?，久病入絡(luò)，瘀血阻滯心脈，氣血運(yùn)行不暢，故胸悶、胸痛；瘀血內(nèi)阻，心失所養(yǎng)，故心悸、氣短；陽氣虛衰，不能溫煦肢體，故汗出肢冷。舌紫暗、有瘀斑、脈澀結(jié)代均為心血瘀阻之象。計(jì)劃（P）：1.中藥治療：以活血化瘀、通脈止痛為法，方選血府逐瘀湯加減。桃仁10g、紅花10g、當(dāng)歸10g、生地15g、川芎10g、赤芍10g、牛膝10g、桔梗6g、柴胡10g、枳殼10g、甘草6g、丹參30g、檀香6g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。2.西藥治療：繼續(xù)服用硝酸酯類、β受體阻滯劑、抗血小板聚集等藥物，控制病情。3.生活調(diào)護(hù)：臥床休息，避免勞累和情緒激動(dòng)，保持大便通暢。4.監(jiān)測病情：密切觀察患者的癥狀、生命體征及心電圖變化。5.復(fù)診計(jì)劃：1周后復(fù)診，觀察癥狀改善情況，調(diào)整治療方案。病歷16主觀資料（S）：患者楊某，女，25歲。月經(jīng)周期紊亂1年，或提前或推后，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，色淡質(zhì)稀，伴有頭暈眼花，心悸失眠，面色萎黃?；颊咦允龉ぷ鲏毫^大，經(jīng)常熬夜?？陀^資料（O）：體溫36.1℃，脈搏76次/分，呼吸16次/分，血壓110/70mmHg。面色蒼白，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。婦科檢查未見明顯異常，性激素六項(xiàng)檢查提示內(nèi)分泌失調(diào)。評估（A）：中醫(yī)診斷為月經(jīng)先后無定期，證屬氣血兩虛?；颊唛L期工作壓力大，熬夜傷正，導(dǎo)致氣血不足，沖任失調(diào)，故月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)量異常；氣血不足，不能上榮頭目，故頭暈眼花；心失所養(yǎng)，故心悸失眠；面色萎黃、舌淡、苔薄白、脈細(xì)弱均為氣血兩虛之象。計(jì)劃（P）：1.中藥治療：以益氣養(yǎng)血、調(diào)理沖任為法，方選歸脾湯合八珍湯加減。黨參15g、黃芪15g、白術(shù)10g、茯苓15g、當(dāng)歸10g、熟地15g、白芍15g、川芎10g、龍眼肉10g、酸棗仁15g、遠(yuǎn)志10g。14劑，每日1劑，水煎分2次服。2.生活調(diào)護(hù)：減輕工作壓力，保證充足的睡眠，避免熬夜。3.飲食調(diào)護(hù)：多吃一些具有補(bǔ)血作用的食物，如紅棗、桂圓、豬肝等。4.復(fù)診計(jì)劃：2周后復(fù)診，觀察月經(jīng)情況及癥狀改善程度，調(diào)整治療方案。病歷17主觀資料（S）：患者田某，男，48歲?？人?、咳痰1個(gè)月，痰中帶血3天。1個(gè)月來咳嗽、咳痰，痰色白質(zhì)黏，不易咳出。近3天痰中帶血，伴有低熱，午后潮熱，盜汗，乏力，消瘦。患者有吸煙史20年，每日吸煙20支左右。客觀資料（O）：體溫37.5℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。面色潮紅，雙肺呼吸音增粗，可聞及少量濕啰音。胸部X線檢查提示右上肺有片狀陰影，痰涂片檢查找到抗酸桿菌。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。評估（A）：中醫(yī)診斷為肺癆，證屬陰虛火旺?；颊唛L期吸煙，肺陰受損，陰虛內(nèi)熱，虛火灼傷肺絡(luò)，故咳嗽、痰中帶血；陰虛潮熱，故午后潮熱、盜汗；肺脾氣虛，故乏力、消瘦。舌紅、少苔、脈細(xì)數(shù)均為陰虛火旺之象。計(jì)劃（P）：1.中藥治療：以滋陰降火、潤肺止咳為法，方選百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。百合15g、生地15g、熟地15g、麥冬15g、玄參15g、川貝母10g、桔梗6g、當(dāng)歸10g、白芍15g、秦艽10g、鱉甲15g、地骨皮15g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。2.抗癆治療：按照肺結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，給予抗癆藥物治療。3.飲食調(diào)護(hù)：加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃一些高蛋白、高熱量、高維生素的食物，如牛奶、雞蛋、水果等。4.隔離措施：患者應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母綦x，避免傳染他人。5.復(fù)診計(jì)劃：1周后復(fù)診，觀察癥狀改善情況，調(diào)整治療方案。病歷18主觀資料（S）：患者杜某，女，30歲。產(chǎn)后2個(gè)月，乳汁分泌不足，乳房柔軟，無脹痛感，伴有面色蒼白，頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，納差?；颊叻置鋾r(shí)失血較多。客觀資料（O）：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓110/70mmHg。面色蒼白，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。乳房檢查未見明顯異常。評估（A）：中醫(yī)診斷為缺乳，證屬氣血虛弱?；颊叻置鋾r(shí)失血較多，導(dǎo)致氣血虧虛，乳汁生化無源，故乳汁分泌不足；氣血不足，不能上榮頭目，故面色蒼白、頭暈?zāi)垦?；脾氣虛弱，運(yùn)化失常，故神疲乏力、納差。舌淡、苔薄白、脈細(xì)弱均為氣血虛弱之象。計(jì)劃（P）：1.中藥治療：以補(bǔ)氣養(yǎng)血、通乳為法，方選通乳丹加減。黨參15g、黃芪15g、當(dāng)歸10g、麥冬15g、木通6g、桔梗6g、豬蹄1只（先煎）。7劑，每日1劑，水煎分2次服。2.飲食調(diào)護(hù)：多吃一些具有催乳作用的食物，如鯽魚湯、豬蹄湯等，同時(shí)保證充足的營養(yǎng)攝入。3.乳房按摩：可進(jìn)行適當(dāng)?shù)娜榉堪茨?，促進(jìn)乳汁分泌。4.心理疏導(dǎo)：告知患者保持心情舒暢，避免焦慮情緒，有利于乳汁分泌。5.復(fù)診計(jì)劃：1周后復(fù)診，觀察乳汁分泌情況及癥狀改善程度，調(diào)整治療方案。病歷19主觀資料（S）：患者夏某，男，52歲。頭暈、頭重如裹3個(gè)月，伴有胸悶、惡心，肢體困重，納差，大便溏薄?；颊唧w型肥胖，平時(shí)喜食肥甘厚味。客觀資料（O）：體溫36.4℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓140/90mmHg。面色垢膩，舌胖大，邊有齒痕，苔白膩，脈濡滑。血脂檢查提示甘油三酯、膽固醇升高。評估（A）：中醫(yī)診斷為眩暈，證屬痰濕中阻。患者體型肥胖，喜食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常，痰濕內(nèi)生，上蒙清竅，故頭暈、頭重如裹；痰濕中阻，氣機(jī)不暢，故胸悶、惡心；濕性重濁，故肢體困重；脾胃虛弱，運(yùn)化無力，故納差、大便溏薄。舌胖大、邊有齒痕、苔白膩、脈濡滑均為痰濕之象。計(jì)劃（P）：1.中藥治療：以燥濕化痰、健脾和中為法，方選半夏白術(shù)天麻湯加減。半夏10g、白術(shù)10g、天麻10g、茯苓15g、陳皮10g、甘草6g、生姜3片、大棗5枚、澤瀉10g、薏苡仁30g。7劑，每日1劑，水煎分2次服。2.飲食調(diào)護(hù)：避免食用肥甘厚味、生冷食物，飲食清淡，多吃一些具有健脾祛濕作用的食物，如山藥、芡實(shí)、冬瓜等。3.運(yùn)動(dòng)鍛煉：適當(dāng)進(jìn)行體育