手術(shù)室患者交接注意事項(xiàng)與記錄模板手術(shù)室患者交接是圍手術(shù)期安全管理的核心環(huán)節(jié)，貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全流程。精準(zhǔn)的交接與規(guī)范的記錄不僅能規(guī)避信息傳遞偏差，更能為手術(shù)安全、患者預(yù)后筑牢防線。本文結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，梳理交接關(guān)鍵要點(diǎn)并提供實(shí)用記錄模板，助力醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)優(yōu)化交接流程，提升圍術(shù)期管理質(zhì)量。一、患者交接的核心注意事項(xiàng)（一）身份與手術(shù)信息的精準(zhǔn)核對(duì)患者身份及手術(shù)信息的核對(duì)是交接的首要環(huán)節(jié)，需采用雙人雙維度核對(duì)法：基礎(chǔ)信息核對(duì)：雙人共同核對(duì)患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)（或電子標(biāo)識(shí)），重點(diǎn)確認(rèn)手術(shù)部位（如肢體手術(shù)需核對(duì)左右側(cè)、體表標(biāo)識(shí)）、手術(shù)方式（擇期/急診、術(shù)式名稱）。標(biāo)識(shí)驗(yàn)證：核查患者腕帶信息與病歷、手術(shù)通知單的一致性；若患者意識(shí)清醒，需主動(dòng)詢問(wèn)確認(rèn)身份；昏迷或嬰幼兒患者需結(jié)合家屬陳述、病歷照片等輔助驗(yàn)證。特殊情況處置：急診手術(shù)、多發(fā)傷患者需關(guān)注“無(wú)名氏”“臨時(shí)編號(hào)”等特殊標(biāo)識(shí)的交接，確保后續(xù)信息追溯鏈完整。（二）病情與治療信息的全面交接1.術(shù)前狀態(tài)交接：生命體征：交接入室前1小時(shí)內(nèi)的體溫、心率、血壓、血氧飽和度，若存在異常波動(dòng)（如高血壓危象、心律失常）需標(biāo)注處理措施及效果?；A(chǔ)疾?。喝缣悄虿』颊叩难强刂魄闆r、抗凝患者的停藥時(shí)長(zhǎng)、過(guò)敏史（藥物/敷料/消毒劑）等，需明確記錄過(guò)敏反應(yīng)類型（如過(guò)敏性休克史）。管道與皮膚：交接胃管、尿管、深靜脈導(dǎo)管的在位情況、通暢度；術(shù)前皮膚準(zhǔn)備質(zhì)量（有無(wú)破損、感染、紋身遮擋術(shù)區(qū)）。2.術(shù)中特殊事件交接：術(shù)中突發(fā)情況：如大出血、過(guò)敏反應(yīng)、設(shè)備故障等，需詳細(xì)描述事件時(shí)間、處置措施、患者生命體征變化。術(shù)中用藥與輸血：交接剩余術(shù)中用藥（如抗生素、血管活性藥物）的劑量、途徑；輸血患者需記錄血型、血量、有無(wú)輸血反應(yīng)。（三）物品與文書的規(guī)范交接1.醫(yī)療文書交接：攜帶病歷（含術(shù)前討論記錄、麻醉評(píng)估單）、影像資料（CT/MRI片、3D打印模型）、病理標(biāo)本送檢單，確保文書簽字完整、信息無(wú)缺失。特殊文書：如《手術(shù)安全核查表》需三方（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士）簽字確認(rèn)，交接時(shí)核查簽字時(shí)效。2.患者物品交接：隨身物品：如假牙、眼鏡、首飾等需登記后交由家屬保管，交接時(shí)雙方簽字確認(rèn)；嬰幼兒需交接安撫物品（如奶嘴、毛毯）的使用情況。術(shù)中用物：交接術(shù)中植入物（如假體、補(bǔ)片）的品牌、型號(hào)、滅菌批次；剩余特殊耗材（如止血材料、縫線）需登記并移交供應(yīng)室或下一環(huán)節(jié)。（四）環(huán)境與體位的安全交接1.手術(shù)室環(huán)境準(zhǔn)備：交接手術(shù)間溫濕度（成人手術(shù)間溫度22-25℃、濕度40-60%）、層流系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)（如急診手術(shù)后需確認(rèn)消毒完成）。設(shè)備調(diào)試：如無(wú)影燈、電刀、止血帶的性能測(cè)試結(jié)果，特殊設(shè)備（如術(shù)中超聲、神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀）的參數(shù)設(shè)置需記錄并交接。2.患者體位安全：術(shù)中體位：交接患者術(shù)中體位（如俯臥位、截石位）的擺放方式、襯墊位置（如骨隆突處減壓墊），有無(wú)皮膚壓迫或神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。轉(zhuǎn)運(yùn)安全：轉(zhuǎn)運(yùn)床護(hù)欄是否鎖定、輸液通路是否通暢、氣管插管患者的固定帶松緊度，需雙人核查后簽字。二、手術(shù)室患者交接記錄模板（實(shí)用版）手術(shù)室患者交接記錄表**項(xiàng)目類別****具體內(nèi)容**--------------------------------------------------------------------------------------------------**患者基本信息**姓名：________性別：________年齡：________住院號(hào)：________

手術(shù)名稱：____________________手術(shù)部位：________（左/右/雙側(cè)）

交接類型：術(shù)前交接□術(shù)中交接□術(shù)后交接□**病情與治療交接**1.生命體征（入室/離室前1h）：

體溫：____℃心率：____次/分血壓：____/____mmHg血氧：____%

異常情況及處理：____________________

2.基礎(chǔ)疾病與過(guò)敏史：

疾?。篲___________________過(guò)敏史：____________________

3.管道與皮膚：

管道：胃管□尿管□深靜脈□其他：________通暢度：________

皮膚：術(shù)前備皮質(zhì)量：□優(yōu)□良□差術(shù)區(qū)皮膚情況：________

4.術(shù)中特殊事件（若有）：

事件描述：____________________處置措施：____________________**物品與文書交接**1.醫(yī)療文書：病歷□影像資料□病理單□手術(shù)安全核查表□其他：________

文書完整性：□完整□缺失（說(shuō)明：________）

2.患者物品：隨身物品□交接完成□未交接（說(shuō)明：________）

術(shù)中植入物：品牌/型號(hào)：________滅菌批次：________

剩余耗材：________**環(huán)境與體位交接**1.手術(shù)間環(huán)境：溫濕度____℃/____%層流狀態(tài)：□正?！醍惓＃ㄕf(shuō)明：________）

設(shè)備調(diào)試：無(wú)影燈□電刀□特殊設(shè)備□調(diào)試完成

2.患者體位：術(shù)中體位：________襯墊位置：________

轉(zhuǎn)運(yùn)安全：護(hù)欄□鎖定輸液□通暢氣管插管固定□良好**交接雙方簽字**交接方（轉(zhuǎn)出）：________時(shí)間：____年____月____日____時(shí)____分

接收方（轉(zhuǎn)入）：________時(shí)間：____年____月____日____時(shí)____分三、交接質(zhì)量控制與常見(jiàn)問(wèn)題應(yīng)對(duì)（一）標(biāo)準(zhǔn)化流程的執(zhí)行與培訓(xùn)建立三級(jí)核查制度：患者入手術(shù)室時(shí)，巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師分別核查；術(shù)中交接由手術(shù)團(tuán)隊(duì)與麻醉團(tuán)隊(duì)共同確認(rèn)；術(shù)后交接由手術(shù)室與ICU/病房護(hù)士雙人核對(duì)。情景模擬培訓(xùn)：定期開(kāi)展“交接差錯(cuò)應(yīng)急演練”，模擬身份核對(duì)失誤、物品交接缺失等場(chǎng)景，提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作與問(wèn)題處置能力。（二）記錄的規(guī)范性與追溯性即時(shí)記錄原則：交接完成后30分鐘內(nèi)完成記錄，避免回憶性偏差；電子記錄需設(shè)置“交接確認(rèn)”彈窗，強(qiáng)制雙人簽字后才能進(jìn)入下一環(huán)節(jié)。特殊情況標(biāo)注：如交接時(shí)患者躁動(dòng)、家屬情緒激動(dòng)等，需在記錄中備注“交接過(guò)程存在干擾因素，信息已二次核對(duì)”，并留存溝通錄音（經(jīng)患者/家屬授權(quán)）。（三）常見(jiàn)問(wèn)題的應(yīng)對(duì)策略信息傳遞偏差：采用“閉環(huán)溝通法”，如接收方復(fù)述關(guān)鍵信息（“您說(shuō)的術(shù)中出血量是500ml，對(duì)嗎？”），確認(rèn)無(wú)誤后記錄。物品交接遺漏：建立“術(shù)中用物交接清單”，按植入物、耗材、文書分類，交接時(shí)逐項(xiàng)打勾確認(rèn)，避免遺漏。急診手術(shù)交接倉(cāng)促：提前啟動(dòng)“急診交接預(yù)案”，由二線護(hù)士協(xié)助核對(duì)，簡(jiǎn)化非關(guān)鍵流程（如文書簽字可后續(xù)