2025年護(hù)理不良事件案例分析試卷及答案一、案例分析題（共4題，每題25分，總分100分）案例1：老年患者住院期間跌倒事件2025年3月15日21:30，某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科3床患者王××（男，78歲，診斷：腦梗死恢復(fù)期、高血壓3級(jí)、2型糖尿病）由家屬陪同如廁時(shí)，在衛(wèi)生間門(mén)口滑倒，右側(cè)髖部著地。責(zé)任護(hù)士李××21:35巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)患者坐地呻吟，立即呼叫醫(yī)生，查體：右髖部腫脹、壓痛（+），活動(dòng)受限，急查X線提示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折。事件調(diào)查顯示：患者入院時(shí)Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估得分為45分（中風(fēng)險(xiǎn)），護(hù)理記錄單僅標(biāo)注“防跌倒”，未落實(shí)床頭警示標(biāo)識(shí)；衛(wèi)生間地面21:00清潔后未完全干燥，未放置“小心地滑”提示牌；家屬反映患者因夜間口渴自行下床，陪護(hù)人員短暫離開(kāi)取溫水；護(hù)士李××當(dāng)日為新入職3個(gè)月護(hù)士，未接受過(guò)跌倒風(fēng)險(xiǎn)分層管理專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。問(wèn)題1：請(qǐng)從護(hù)理系統(tǒng)、護(hù)士行為、環(huán)境因素三方面分析該跌倒事件的根本原因。（8分）問(wèn)題2：患者跌倒后，護(hù)士應(yīng)立即采取哪些應(yīng)急處理措施？（7分）問(wèn)題3：針對(duì)此案例，科室應(yīng)制定哪些針對(duì)性改進(jìn)措施以預(yù)防同類(lèi)事件再次發(fā)生？（10分）案例2：靜脈用藥錯(cuò)誤事件2025年5月8日14:00，外科病房護(hù)士張××執(zhí)行醫(yī)囑“0.9%氯化鈉250ml+注射用頭孢哌酮舒巴坦3.0givgttq12h”時(shí)，誤將治療車(chē)抽屜內(nèi)“10%氯化鉀注射液10ml”當(dāng)作備用生理鹽水加入液體中（兩藥均為10ml玻璃安瓿，無(wú)明顯標(biāo)識(shí)區(qū)分）。14:15液體輸注約50ml時(shí)，患者主訴“注射部位劇烈疼痛”，護(hù)士查看發(fā)現(xiàn)液體中存在白色結(jié)晶，立即停止輸液，更換輸液器，急查心電圖提示T波高尖，血鉀7.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）。經(jīng)緊急處理（葡萄糖酸鈣拮抗、胰島素+葡萄糖促進(jìn)鉀離子轉(zhuǎn)移）后，患者4小時(shí)后血鉀降至5.1mmol/L，未發(fā)生心跳驟停。事件回溯：治療車(chē)抽屜內(nèi)氯化鉀與生理鹽水混放，無(wú)高警示藥品專(zhuān)用分區(qū)；護(hù)士張××未執(zhí)行雙人核對(duì)制度（當(dāng)日同組護(hù)士因搶救患者未參與核對(duì)）；醫(yī)囑執(zhí)行單未標(biāo)注“需雙人核對(duì)”標(biāo)識(shí)；患者為術(shù)后第3天，禁食狀態(tài)，未常規(guī)監(jiān)測(cè)血鉀。問(wèn)題1：該事件屬于哪一級(jí)護(hù)理不良事件（參照國(guó)家衛(wèi)生健康委《醫(yī)療質(zhì)量安全事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》）？判斷依據(jù)是什么？（6分）問(wèn)題2：分析導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的關(guān)鍵環(huán)節(jié)漏洞。（9分）問(wèn)題3：針對(duì)高警示藥品管理，提出3項(xiàng)以上具體改進(jìn)措施。（10分）案例3：術(shù)后患者鼻胃管非計(jì)劃性拔管事件2025年7月22日04:30，胃腸外科12床患者劉××（女，56歲，腹腔鏡胃癌根治術(shù)后第2天）被夜班護(hù)士發(fā)現(xiàn)鼻胃管自鼻腔脫出，外露長(zhǎng)度僅5cm（原固定后外露15cm）。查看監(jiān)控顯示：03:50患者因咽喉部不適自行拉扯管路，04:00家屬發(fā)現(xiàn)后未及時(shí)呼叫護(hù)士，04:20患者入睡，管路完全脫出。評(píng)估：患者神志清楚，無(wú)煩躁，疼痛評(píng)分3分（NRS），管路固定為普通膠布，局部皮膚無(wú)紅腫；胃管脫出后患者主訴腹脹，聽(tīng)診腸鳴音弱，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估需重新置管。事件分析：護(hù)理記錄顯示患者入院時(shí)“管路風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”得分為12分（高風(fēng)險(xiǎn)），但未使用防拔管約束帶；夜班護(hù)士每2小時(shí)巡視病房，04:00巡視時(shí)僅檢查輸液通路，未查看鼻胃管固定情況；家屬未接受管路維護(hù)健康教育（僅發(fā)放書(shū)面宣教單，未當(dāng)面指導(dǎo)）；患者因術(shù)后口干，咽喉部刺激感明顯，未及時(shí)給予生理鹽水棉簽濕潤(rùn)口唇。問(wèn)題1：結(jié)合案例，列舉鼻胃管非計(jì)劃性拔管的主要風(fēng)險(xiǎn)因素。（7分）問(wèn)題2：護(hù)士發(fā)現(xiàn)管路脫出后應(yīng)立即完成哪些評(píng)估與處理？（8分）問(wèn)題3：針對(duì)該案例，提出“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”三方協(xié)同的管路安全管理策略。（10分）案例4：輸血反應(yīng)事件2025年9月10日19:30，急診科收治1名車(chē)禍外傷患者陳××（男，32歲），血紅蛋白65g/L（正常120-160g/L），醫(yī)囑“O型紅細(xì)胞懸液2Uivgtt”。護(hù)士趙××從血庫(kù)取血時(shí)，血袋標(biāo)簽顯示“受血者：陳××，血型O型”，但未核對(duì)患者腕帶（患者因昏迷未佩戴腕帶，僅床頭卡標(biāo)注姓名）。19:45開(kāi)始輸血，10分鐘后患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱（T39.8℃）、腰痛，護(hù)士未立即停止輸血，繼續(xù)輸注至50ml時(shí)發(fā)現(xiàn)患者尿液呈醬油色，急查血型發(fā)現(xiàn)患者實(shí)際為B型（血庫(kù)發(fā)血錯(cuò)誤）。最終患者因急性腎功能損傷轉(zhuǎn)入ICU治療，1周后腎功能恢復(fù)正常。問(wèn)題1：該輸血反應(yīng)屬于哪種類(lèi)型？其典型臨床表現(xiàn)有哪些？（6分）問(wèn)題2：護(hù)士在輸血過(guò)程中違反了哪些核心制度？（9分）問(wèn)題3：為預(yù)防輸血錯(cuò)誤，科室應(yīng)完善哪些關(guān)鍵流程？（10分）答案案例1答案問(wèn)題1：護(hù)理系統(tǒng)：跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后未落實(shí)分層管理（中風(fēng)險(xiǎn)患者未設(shè)置床頭警示）；新護(hù)士培訓(xùn)缺失（未開(kāi)展跌倒專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)）。護(hù)士行為：未動(dòng)態(tài)評(píng)估患者狀態(tài)（未關(guān)注患者夜間自行活動(dòng)需求）；環(huán)境安全檢查不到位（未確認(rèn)衛(wèi)生間干燥度及提示牌）。環(huán)境因素：衛(wèi)生間清潔后未徹底干燥；缺乏防滑提示標(biāo)識(shí)。問(wèn)題2：立即評(píng)估患者意識(shí)、生命體征及受傷部位（重點(diǎn)檢查髖部活動(dòng)、有無(wú)骨擦感）；保持患者平臥位，避免移動(dòng)患肢；呼叫醫(yī)生并報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)；建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理；完善跌倒事件上報(bào)（2小時(shí)內(nèi)通過(guò)護(hù)理不良事件系統(tǒng)填報(bào)）；安撫患者及家屬情緒，做好溝通記錄。問(wèn)題3：①落實(shí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估：中風(fēng)險(xiǎn)患者床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)，高風(fēng)險(xiǎn)加用約束帶并2小時(shí)巡視；②環(huán)境整改：衛(wèi)生間增加防滑地墊，清潔后設(shè)置“小心地滑”可移動(dòng)提示牌，夜間開(kāi)啟地?zé)?；③培?xùn)強(qiáng)化：對(duì)新護(hù)士開(kāi)展Morse評(píng)分使用、跌倒應(yīng)急處理等專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立值班；④家屬教育：發(fā)放“防跌倒家屬須知”，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“如廁需陪同”“夜間使用床頭呼叫器”等內(nèi)容；⑤流程優(yōu)化：建立“跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者”交接班重點(diǎn)項(xiàng)，包括評(píng)估得分、防護(hù)措施落實(shí)情況。案例2答案問(wèn)題1：屬于Ⅲ級(jí)（一般醫(yī)療質(zhì)量安全事件）。依據(jù)：事件造成患者暫時(shí)性傷害（高鉀血癥），需額外治療（葡萄糖酸鈣、胰島素等），未造成永久損害或危及生命。問(wèn)題2：關(guān)鍵環(huán)節(jié)漏洞：①高警示藥品管理：氯化鉀與生理鹽水混放，無(wú)專(zhuān)用標(biāo)識(shí)及分區(qū)；②核對(duì)制度執(zhí)行：未落實(shí)雙人核對(duì)（搶救患者不能作為免核對(duì)理由）；③醫(yī)囑標(biāo)識(shí)缺陷：抗生素類(lèi)藥物未標(biāo)注“需雙人核對(duì)”；④患者監(jiān)測(cè)缺失：禁食患者未常規(guī)監(jiān)測(cè)血鉀（術(shù)后3天屬高風(fēng)險(xiǎn)期）。問(wèn)題3：①分區(qū)管理：治療車(chē)設(shè)置高警示藥品專(zhuān)用抽屜（紅色標(biāo)識(shí)），與普通藥品物理隔離；②雙人核對(duì)強(qiáng)化：所有靜脈注射、高濃度電解質(zhì)用藥必須雙人核對(duì)并簽字，搶救時(shí)可由在場(chǎng)最高年資護(hù)士核對(duì)；③標(biāo)識(shí)優(yōu)化：高警示藥品安瓿瓶加貼黃色“高?！睒?biāo)簽，輸液卡標(biāo)注“雙人核對(duì)”字樣；④信息化輔助：護(hù)士站電腦醫(yī)囑執(zhí)行界面增加高警示藥品彈窗提醒，未完成核對(duì)無(wú)法確認(rèn)執(zhí)行；⑤培訓(xùn)考核：每季度開(kāi)展高警示藥品識(shí)別、核對(duì)流程培訓(xùn)，考核不合格者暫停獨(dú)立值班。案例3答案問(wèn)題1：主要風(fēng)險(xiǎn)因素：①患者因素：術(shù)后咽喉部刺激（口干、疼痛）；②管路因素：固定方式單一（普通膠布易松脫）；③護(hù)理因素：未使用防拔管約束帶（高風(fēng)險(xiǎn)患者）；④家屬因素：未掌握管路維護(hù)知識(shí)（未及時(shí)制止患者拉扯）；⑤巡視漏洞：夜班護(hù)士未重點(diǎn)檢查管路固定情況。問(wèn)題2：立即處理：①評(píng)估患者生命體征（心率、呼吸、腹脹程度）；②檢查脫出管路完整性（是否有斷裂殘留）；③觀察鼻腔有無(wú)出血、黏膜損傷；④報(bào)告醫(yī)生，評(píng)估是否需要重新置管（根據(jù)腸鳴音、胃內(nèi)容物引出情況）；⑤記錄脫管時(shí)間、長(zhǎng)度、患者主訴及處理措施；⑥安撫患者，解釋重新置管的必要性。問(wèn)題3：協(xié)同策略：①醫(yī)護(hù)：醫(yī)生開(kāi)具“管路高風(fēng)險(xiǎn)”醫(yī)囑，護(hù)士落實(shí)“防拔管”護(hù)理措施（如使用3M膠布+彈力網(wǎng)套雙重固定，必要時(shí)短期使用上肢約束帶）；②患者：責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估管路耐受度，咽喉不適時(shí)用生理鹽水棉簽濕潤(rùn)口唇，指導(dǎo)“想拔管時(shí)先呼叫護(hù)士”；③家屬：發(fā)放“管路維護(hù)家屬手冊(cè)”，當(dāng)面示范“如何觀察管路固定情況”“發(fā)現(xiàn)患者拉扯時(shí)立即制止并呼叫護(hù)士”，簽署《管路安全知情同意書(shū)》；④交接班：醫(yī)護(hù)共同交班時(shí)匯報(bào)管路風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及防護(hù)措施落實(shí)情況。案例4答案問(wèn)題1：屬于急性溶血性輸血反應(yīng)（ABO血型不合導(dǎo)致）。典型表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱、腰痛、血紅蛋白尿（醬油色尿）、低血壓，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性腎損傷。問(wèn)題2：違反的核心制度：①身份識(shí)別制度（未核對(duì)患者腕帶，僅依賴(lài)床頭卡）；②輸血核對(duì)制度（取血時(shí)未核對(duì)血袋標(biāo)簽與患者信息，輸血前未雙人核對(duì)）；③危急值處理制度（發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)后未立即停止輸血）；④腕帶使用制度（昏迷患者未及時(shí)佩戴腕帶）。問(wèn)題3：關(guān)鍵流程完善：①身份識(shí)別強(qiáng)化：昏迷/無(wú)自主意識(shí)患者入院30分鐘內(nèi)佩戴腕帶（標(biāo)注姓名、年齡、血型、ID號(hào)），無(wú)腕帶不得執(zhí)行輸血等關(guān)鍵操作；②輸血核對(duì)流程：取血時(shí)護(hù)士與血庫(kù)人員雙人核對(duì)（姓名、血型