2025年中醫(yī)病案書寫規(guī)范培訓(xùn)試卷及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年最新《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，以下哪項(xiàng)屬于住院病案首頁“必須填寫”的核心信息？A.患者職業(yè)B.過敏史（無過敏填“無”）C.聯(lián)系電話D.既往手術(shù)名稱（10年前闌尾切除術(shù)）2.關(guān)于中醫(yī)主訴的書寫要求，正確的是：A.主訴應(yīng)包含癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間，如“反復(fù)咳嗽3年，加重伴發(fā)熱2天”B.主訴可直接使用病名，如“中醫(yī)診斷：哮病”C.癥狀描述可用“自覺不適”等模糊表述D.主訴字?jǐn)?shù)不限，需詳細(xì)記錄所有不適3.現(xiàn)病史中“中醫(yī)四診情況”的記錄要求不包括：A.完整記錄望、聞、問、切四診信息B.舌象需區(qū)分舌質(zhì)、舌苔，如“舌質(zhì)紅，苔黃膩”C.脈象需具體描述，如“脈弦滑數(shù)”D.僅記錄陽性癥狀，陰性癥狀無需提及4.中醫(yī)辨證分析的核心要點(diǎn)是：A.結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果推導(dǎo)證型B.圍繞四診資料，明確病因、病位、病性及病機(jī)演變C.直接引用教材中證型名稱，無需分析D.重點(diǎn)描述患者心理狀態(tài)對疾病的影響5.關(guān)于中醫(yī)病歷中的“西醫(yī)診斷”書寫規(guī)范，正確的是：A.需按照國際疾病分類（ICD-10）編碼，無需中文病名B.診斷名稱應(yīng)使用規(guī)范全稱，如“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”C.未明確的西醫(yī)診斷可寫“待查”，無需進(jìn)一步說明D.中醫(yī)診斷與西醫(yī)診斷可混合排列，無順序要求6.病程記錄中“中醫(yī)特色記錄”的最低頻次要求是：A.入院后前3天每日記錄1次B.病情穩(wěn)定者每周記錄2次C.手術(shù)患者術(shù)后當(dāng)日無需記錄D.危重患者每2小時(shí)記錄1次7.以下哪項(xiàng)符合中醫(yī)處方書寫規(guī)范？A.中藥飲片處方按“君、臣、佐、使”順序排列B.成藥名稱可使用商品名，如“XX牌感冒靈顆粒”C.煎服法僅寫“水煎服”，無需注明火候、次數(shù)D.處方日期與病歷記錄日期可相差3天8.電子病歷修改時(shí)，以下操作正確的是：A.直接刪除錯誤內(nèi)容，替換為正確信息B.修改后標(biāo)注“修改人：XXX”及修改時(shí)間，保留原內(nèi)容痕跡C.實(shí)習(xí)醫(yī)師可獨(dú)立修改上級醫(yī)師已簽名的病歷D.電子病歷無需備份，以最終版本為準(zhǔn)9.中醫(yī)病案中“既往史”的書寫范圍是：A.僅記錄與現(xiàn)病直接相關(guān)的疾病史B.包括出生史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史C.需記錄所有既往疾病，時(shí)間精確到年D.過敏史僅記錄明確過敏藥物，食物過敏無需提及10.關(guān)于中醫(yī)病案“簽名”的規(guī)范，錯誤的是：A.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱并雙簽名B.電子病歷需使用電子簽名，與手寫簽名具有同等效力C.上級醫(yī)師修改病歷時(shí)，僅需在修改處簽名D.主診醫(yī)師必須為具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.中醫(yī)病案書寫的“中醫(yī)特色要求”包括：A.突出四診合參的信息記錄B.辨證分析需體現(xiàn)理、法、方、藥的一致性C.中藥處方需標(biāo)注炮制規(guī)格（如“炙甘草”“酒大黃”）D.西醫(yī)檢查結(jié)果僅作為參考，無需在病歷中記錄2.以下屬于“主訴書寫不規(guī)范”的情況有：A.“上腹部疼痛1天”（未說明性質(zhì)）B.“糖尿病10年，加重伴乏力3天”（直接使用西醫(yī)病名）C.“反復(fù)頭暈5年，加重伴惡心嘔吐1小時(shí)”（時(shí)間表述清晰）D.“自覺身體虛弱半年”（癥狀描述模糊）3.病程記錄中需重點(diǎn)記錄的中醫(yī)干預(yù)措施包括：A.中藥湯劑的調(diào)整（如“今日減半夏，加竹茹10g”）B.針灸選穴及手法（如“取內(nèi)關(guān)、足三里，平補(bǔ)平瀉”）C.推拿部位及力度（如“沿膀胱經(jīng)第一側(cè)線輕推5分鐘”）D.患者對中醫(yī)治療的主觀感受（如“服藥后胃脘部溫暖感增強(qiáng)”）4.中醫(yī)辨證要素包括：A.病位（如“肝、脾、腎”）B.病性（如“氣滯、血瘀、濕熱”）C.病勢（如“進(jìn)展期、緩解期”）D.病名（如“胃痛、眩暈”）5.關(guān)于中醫(yī)病案歸檔的要求，正確的是：A.紙質(zhì)病歷需按頁碼順序整理，無缺頁、破損B.電子病歷需存儲于符合規(guī)范的信息系統(tǒng)，確?？勺匪軨.患者隱私信息（如身份證號）需部分遮擋后歸檔D.死亡病例需單獨(dú)歸檔，包含死亡討論記錄三、判斷題（每題2分，共10分）1.中醫(yī)病案中，“現(xiàn)病史”需從起病時(shí)間開始，按時(shí)間順序記錄病情演變，包括診療經(jīng)過及效果。（）2.舌脈記錄可簡化為“舌正常，脈可”，無需具體描述。（）3.中醫(yī)診斷應(yīng)包括病名和證型，如“胃痛（肝胃不和證）”。（）4.搶救記錄可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。（）5.門診病歷可僅記錄陽性癥狀，陰性癥狀無需體現(xiàn)。（）四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述中醫(yī)現(xiàn)病史中“中醫(yī)四診信息”的書寫要點(diǎn)。2.舉例說明中醫(yī)辨證分析中“理、法、方、藥一致性”的具體體現(xiàn)。3.簡述電子病歷與紙質(zhì)病歷在修改規(guī)范上的主要區(qū)別。五、案例分析題（共31分）案例：患者張某，女，45歲，2025年3月10日就診。主訴：“胃痛2天”?，F(xiàn)病史：患者2天前因飲食不節(jié)出現(xiàn)上腹部疼痛，未就診，自行服用“胃藥”（具體不詳），癥狀未緩解?？滔拢何竿措[隱，喜溫喜按，神疲乏力，納少，大便溏薄，每日2次。查體：腹軟，上腹部輕壓痛。舌淡，苔白，脈弱。要求：1.指出該初診病歷書寫中的不規(guī)范之處（5分）。2.補(bǔ)充完整規(guī)范的現(xiàn)病史（10分）。3.寫出完整的中醫(yī)診斷（病名+證型）、辨證分析及治法方藥（16分）。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.A3.D4.B5.B6.A7.A8.B9.C10.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABD3.ABCD4.AB5.ABCD三、判斷題1.√2.×3.√4.√5.×四、簡答題1.中醫(yī)四診信息書寫要點(diǎn)：（1）望診：記錄神色、形態(tài)、舌象（舌質(zhì)、舌苔顏色、潤燥、厚薄等）、分泌物/排泄物（如痰、便的色、質(zhì)、量）；（2）聞診：記錄語言、呼吸、咳嗽等聲音特點(diǎn)，及分泌物/排泄物的氣味；（3）問診：按十問歌順序記錄主癥特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間）、伴隨癥狀、飲食、睡眠、二便、情志等；（4）切診：記錄脈象（如沉細(xì)、弦滑）及腹診、觸診結(jié)果（如腹部壓痛部位、性質(zhì)）。需體現(xiàn)四診合參，避免遺漏陰性癥狀（如“無口干口苦”“無反酸燒心”）。2.理法方藥一致性舉例：例：患者癥見脅肋脹痛，走竄不定，情緒抑郁則加重，噯氣頻作，舌苔薄白，脈弦。辨證分析：肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，病位在肝，病性屬氣滯；治法應(yīng)為疏肝理氣；選方柴胡疏肝散（方中柴胡、香附疏肝理氣，符合治法）；藥物組成中無滋膩礙氣之品，與“理氣”治法一致。3.電子病歷與紙質(zhì)病歷修改區(qū)別：（1）電子病歷：修改需保留原內(nèi)容痕跡（如標(biāo)注修改時(shí)間、修改人），不可直接刪除；需使用系統(tǒng)內(nèi)置的修改功能，確?？勺匪荩唬?）紙質(zhì)病歷：修改時(shí)需在錯誤內(nèi)容上劃單橫線，保留原內(nèi)容可辨，在修改處簽名并注明修改時(shí)間；實(shí)習(xí)醫(yī)師不得修改上級醫(yī)師已簽名的內(nèi)容；（3）電子病歷需通過數(shù)字簽名認(rèn)證，紙質(zhì)病歷為手寫簽名；（4）電子病歷修改后自動生成版本記錄，紙質(zhì)病歷需人工標(biāo)注。五、案例分析題1.不規(guī)范之處：（1）主訴未體現(xiàn)癥狀性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間的具體描述（僅“胃痛2天”，未說明疼痛性質(zhì)如“隱痛”）；（2）現(xiàn)病史未記錄四診完整信息（如未描述神色、形態(tài)、二便具體情況，舌脈記錄雖有但可更詳細(xì)）；（3）未記錄既往史、過敏史等必要信息；（4）未記錄本次就診的中醫(yī)辨證分析及治法方藥。2.規(guī)范現(xiàn)病史補(bǔ)充：患者2025年3月8日因進(jìn)食冷硬食物后出現(xiàn)上腹部疼痛，初為脹悶不適，漸轉(zhuǎn)為隱隱作痛，無放射痛，喜溫喜按，按壓后疼痛稍減。未行檢查，自行服用“胃藥”（具體名稱、劑量不詳），癥狀未緩解?？滔掳Y：胃痛隱隱，喜溫喜按，神疲乏力，少氣懶言，納少（每日進(jìn)食約2兩），無惡心嘔吐，無反酸燒心，大便溏?。ㄉS，無黏液膿血），每日2次，小便調(diào)。睡眠淺，易醒，每晚約5小時(shí)。既往體健，無高血壓、糖尿病史，無藥物、食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。查體：神清，精神萎靡，面色萎黃，腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉弱。3.中醫(yī)診斷、分析及方藥：-中醫(yī)診斷：胃痛（脾胃虛寒證）-辨證分析：患者因飲食不節(jié)（進(jìn)食冷硬）損傷脾胃陽氣，中焦虛寒，失于溫養(yǎng)，故胃痛隱隱、喜溫喜按；脾失健運(yùn)，氣血生化不足，故神疲乏力、面色萎黃、脈弱；脾虛失運(yùn)則納少、大便溏??；舌淡、邊有齒痕、苔薄白為脾胃虛寒之象。-