2025年醫(yī)保政策知識培訓考試復習題庫及答案一、單項選擇題（每題2分，共30題）1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準為（）A.350元B.380元C.420元D.450元答案：B2.職工醫(yī)保參保人達到法定退休年齡時，累計繳費年限（含視同繳費）男性需滿（）年、女性需滿（）年方可享受退休人員醫(yī)保待遇（以多數(shù)省份政策為例）A.25；20B.30；25C.20；15D.15；10答案：A3.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障中，普通門診統(tǒng)籌在一級及以下醫(yī)療機構的支付比例最低不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C4.參保人在一個自然年度內發(fā)生的符合醫(yī)保政策的住院醫(yī)療費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額原則上不低于統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的（）倍A.4B.6C.8D.10答案：B5.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調整中，連續(xù)（）年納入“鼓勵仿制藥品目錄”且尚未有仿制藥上市的藥品，可通過專家評審直接調入A.1B.2C.3D.4答案：C6.異地就醫(yī)直接結算備案有效期內，參保人在備案地多次就診（）重復備案A.需要B.不需要C.視情況而定D.備案后30天內需重新備案答案：B7.按DRG付費的住院病例，醫(yī)保基金對達到“入組標準”的病例按（）支付A.實際發(fā)生費用B.病組基準價C.病組基準價的80%D.病組基準價的90%答案：B8.參保人因突發(fā)疾病在非定點醫(yī)療機構急診搶救住院，需在（）個工作日內向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構補辦備案手續(xù)A.3B.5C.7D.10答案：B9.2025年居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額原則上不低于（）元A.300B.500C.800D.1000答案：B10.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，對定點醫(yī)療機構虛構醫(yī)療服務、虛記費用的行為，除追回醫(yī)?；鹜?，可處（）倍罰款A.1-2B.2-5C.3-6D.5-10答案：B11.參保人跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)時，職工醫(yī)保個人賬戶（）A.可轉移，統(tǒng)籌基金不轉移B.不可轉移，余額可一次性提取C.統(tǒng)籌基金可轉移，個人賬戶不可轉移D.個人賬戶和統(tǒng)籌基金均不可轉移答案：A12.2025年國家組織藥品集中帶量采購中，中選藥品價格平均降幅需保持在（）以上A.30%B.50%C.60%D.70%答案：B13.參保人因外傷住院，醫(yī)保經(jīng)辦機構需對（）進行核查后方可納入報銷A.受傷時間B.受傷地點C.第三方責任D.治療方案答案：C14.長期護理保險試點中，失能等級評估結果有效期為（）年A.1B.2C.3D.5答案：A15.定點零售藥店申請納入醫(yī)保協(xié)議管理，需至少有（）名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書且在該藥店注冊的藥師A.1B.2C.3D.4答案：A16.2025年醫(yī)保電子憑證全流程應用覆蓋范圍需達到（）以上定點醫(yī)藥機構A.80%B.85%C.90%D.95%答案：D17.參保人未在規(guī)定時間內繳納居民醫(yī)保費，補繳時（）享受待遇等待期A.需要B.不需要C.部分地區(qū)不需要D.視年齡而定答案：A18.醫(yī)?；痤A算執(zhí)行中，當年收支缺口原則上由（）解決A.歷年結余B.財政補貼C.提高繳費標準D.降低待遇水平答案：A19.對納入“雙通道”管理的談判藥品，定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的支付政策（）A.醫(yī)療機構更高B.藥店更高C.統(tǒng)一D.視藥品類型而定答案：C20.參保人在定點醫(yī)療機構住院期間，因病情需要到其他醫(yī)療機構檢查，發(fā)生的檢查費用（）納入本次住院費用報銷A.可以B.不可以C.需經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構批準D.視檢查項目而定答案：A21.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)需實現(xiàn)對（）%以上的醫(yī)?；鹬С鲞M行實時監(jiān)控A.80B.85C.90D.95答案：D22.職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付（）A.配偶的健身卡費用B.本人的預防接種費用C.父母的美容整形費用D.子女的非疾病健康體檢費用答案：B23.參保人辦理異地就醫(yī)備案時，可選擇（）家備案地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構作為就醫(yī)首選A.1-2B.2-3C.3-5D.不限制答案：D24.按床日付費的住院病例，醫(yī)?；饘Τ鰠f(xié)議床日標準的部分（）A.全額支付B.按比例支付C.不予支付D.協(xié)商支付答案：C25.2025年居民大病保險起付線原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的（）%A.10B.15C.20D.25答案：A26.定點醫(yī)療機構發(fā)生醫(yī)保費用異常增長時，醫(yī)保經(jīng)辦機構可（）A.直接暫停醫(yī)保結算B.約談醫(yī)療機構負責人C.降低其信用等級D.要求退還全部費用答案：B27.參保人死亡后，職工醫(yī)保個人賬戶余額（）A.納入統(tǒng)籌基金B(yǎng).可依法繼承C.由醫(yī)保經(jīng)辦機構收回D.用于沖抵其生前醫(yī)療欠費答案：B28.2025年國家醫(yī)保談判藥品續(xù)約時，對療效顯著、需求迫切的藥品，可給予（）的價格優(yōu)惠A.不降價B.小幅度降價C.大幅度降價D.動態(tài)調整答案：B29.參保人在急診留觀并轉入住院治療的，急診留觀費用（）A.單獨報銷B.納入住院費用報銷C.按門診費用報銷D.不予報銷答案：B30.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，對個人騙取醫(yī)?；鸬男袨椋坊赝?，可處（）倍罰款A.1-2B.2-5C.3-6D.5-10答案：B二、多項選擇題（每題3分，共20題）1.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍包括（）A.未就業(yè)的本地戶籍居民B.持有居住證的外地戶籍居民C.在校大中專學生D.靈活就業(yè)人員答案：ABC2.職工醫(yī)保門診共濟保障資金來源包括（）A.單位繳納的基本醫(yī)保費全部計入統(tǒng)籌基金B(yǎng).個人繳納的基本醫(yī)保費全部計入個人賬戶C.統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶的部分適當降低D.財政補貼答案：ABC3.醫(yī)保藥品目錄“負面清單”包括（）A.主要起滋補作用的藥品B.含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品C.保健藥品D.預防性疫苗答案：ABC4.異地就醫(yī)直接結算覆蓋的費用類型包括（）A.住院費用B.普通門診費用C.門診慢特病費用D.藥店購藥費用答案：ABCD5.按DIP付費的核心環(huán)節(jié)包括（）A.確定病種分值B.計算醫(yī)?；鹂傤~C.病例入組D.年度清算答案：ABCD6.醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾伟ǎǎ〢.應當由工傷保險支付的B.應當由第三人負擔的C.因故意犯罪造成傷害的D.因自殺、自殘造成傷害的答案：ABCD7.定點醫(yī)藥機構醫(yī)保協(xié)議管理的主要內容包括（）A.服務范圍與內容B.費用結算與審核C.信息系統(tǒng)與數(shù)據(jù)管理D.違約責任與處理答案：ABCD8.2025年醫(yī)保改革重點任務包括（）A.深化支付方式改革B.推進藥品耗材集中帶量采購C.強化基金監(jiān)督管理D.完善異地就醫(yī)結算服務答案：ABCD9.職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍包括（）A.本人及配偶、父母、子女的醫(yī)保繳費B.本人的體檢費用C.購買醫(yī)保目錄外的藥品D.支付普惠型商業(yè)健康保險費用答案：ABD10.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查的方式包括（）A.日常巡查B.專項檢查C.飛行檢查D.智能審核答案：ABCD11.居民醫(yī)保參保資助對象包括（）A.特困人員B.低保對象C.返貧致貧人口D.普通居民答案：ABC12.門診慢特病保障的特點包括（）A.不設起付線B.較高的報銷比例C.年度限額較高D.需通過認定程序答案：BCD13.醫(yī)保電子憑證的功能包括（）A.醫(yī)保就診身份識別B.醫(yī)保繳費C.醫(yī)保查詢D.異地就醫(yī)備案答案：ABCD14.藥品集中帶量采購中選藥品的供應保障措施包括（）A.中選企業(yè)按約定足量供貨B.醫(yī)療機構優(yōu)先使用中選藥品C.建立應急儲備機制D.對未履約企業(yè)進行懲戒答案：ABCD15.長期護理保險保障的失能等級包括（）A.輕度失能B.中度失能C.重度失能D.完全失能答案：BC16.醫(yī)保基金預算編制的原則包括（）A.以收定支B.收支平衡C.略有結余D.超支不補答案：ABC17.參保人申請門診慢特病待遇需提供的材料包括（）A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.近半年內的相關病歷資料C.診斷證明D.體檢報告答案：ABC18.定點零售藥店醫(yī)保服務規(guī)范包括（）A.不得串換藥品B.不得虛開發(fā)票C.不得誘導參保人重復購藥D.不得銷售非醫(yī)保藥品答案：ABC19.醫(yī)?；痫L險預警指標包括（）A.基金累計結余可支付月數(shù)B.統(tǒng)籌基金支出增長率C.次均費用增長率D.個人賬戶沉淀率答案：ABCD20.參保人對醫(yī)保經(jīng)辦機構處理結果有異議時，可通過（）途徑申訴A.向醫(yī)保行政部門申請行政復議B.向人民法院提起行政訴訟C.向醫(yī)保經(jīng)辦機構申請復核D.向媒體反映答案：ABC三、判斷題（每題1分，共20題）1.靈活就業(yè)人員可選擇參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保，但不得重復參保。（）答案：√2.職工醫(yī)保個人賬戶余額可以繼承，也可用于支付家庭成員的非醫(yī)療費用。（）答案：×（只能用于醫(yī)療相關費用）3.異地就醫(yī)直接結算時，住院費用執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)保目錄，報銷比例執(zhí)行參保地的政策。（）答案：√4.定點醫(yī)療機構為參保人提供超出醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務，需事先征得參保人同意并簽字確認。（）答案：√5.參保人在一個年度內多次住院的，每次住院均需重新計算起付線。（）答案：√6.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”全額納入報銷，“乙類藥品”需先自付一定比例后再按比例報銷。（）答案：√7.參保人因交通事故受傷，第三方逃逸無法確定責任的，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц丁＃ǎ┐鸢福骸?.按DRG付費后，醫(yī)療機構因提供優(yōu)質服務導致成本低于病組基準價的，結余部分歸醫(yī)療機構所有。（）答案：√9.居民醫(yī)保參保人中斷繳費后，補繳時需全額繳納當年費用，不享受財政補助。（）答案：√10.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)數(shù)據(jù)后，可直接凍結定點醫(yī)藥機構醫(yī)保結算資金。（）答案：×（需經(jīng)人工核查確認后處理）11.參保人使用醫(yī)保電子憑證就診時，無需攜帶實體醫(yī)?？?。（）答案：√12.藥品集中帶量采購中選藥品的質量標準不得低于國家藥品標準。（）答案：√13.長期護理保險僅覆蓋機構護理費用，不覆蓋居家護理費用。（）答案：×（部分試點覆蓋居家護理）14.職工醫(yī)保繳費年限達到規(guī)定要求后，退休后無需繼續(xù)繳費即可享受醫(yī)保待遇。（）答案：√15.定點零售藥店可以將醫(yī)保結算系統(tǒng)轉借其他藥店使用。（）答案：×（禁止轉借）16.參保人在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹨宦刹挥柚Ц丁＃ǎ┐鸢福骸粒痹\搶救除外）17.醫(yī)?；痤A算經(jīng)批準后，不得隨意調整。確需調整的，需按規(guī)定程序報批。（）答案：√18.門診慢特病待遇資格認定結果長期有效，無需重新審核。（）答案：×（一般需定期復核）19.參保人通過虛構勞動關系參加職工醫(yī)保的，屬于騙保行為。（）答案：√20.醫(yī)保經(jīng)辦機構應當向社會公開醫(yī)?；鹗罩А⒔Y余等信息，接受社會監(jiān)督。（）答案：√四、簡答題（每題5分，共10題）1.簡述2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費的時間節(jié)點和繳費標準。答案：2025年居民醫(yī)保集中參保繳費期原則上為2024年9月1日至2024年12月31日，部分地區(qū)可延長至2025年2月底。個人繳費標準為380元/人/年，財政補助標準不低于680元/人/年。未在集中繳費期參保的，可在2025年3月1日至12月31日補繳，補繳標準為個人繳費+財政補助（960元/人/年），且設置3個月待遇等待期（新生兒、動態(tài)新增低保對象等特殊群體除外）。2.職工醫(yī)保門診共濟保障的主要內容有哪些？答案：主要內容包括：（1）建立普通門診統(tǒng)籌制度，覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，支付比例在一級及以下、二級、三級醫(yī)療機構分別不低于70%、60%、50%，年度最高支付限額不低于當?shù)芈毠つ昶骄べY的2%；（2）個人賬戶計入辦法調整，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)保費計入（單位繳納部分全部計入統(tǒng)籌基金），退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入（不超過改革前本人個人賬戶注入水平）；（3）擴大個人賬戶使用范圍，可支付本人及配偶、父母、子女的醫(yī)保繳費、門診費用、購買普惠型商業(yè)健康保險等費用，但不得用于非醫(yī)療支出。3.簡述異地就醫(yī)直接結算的備案流程和備案類型。答案：備案流程：（1）線上備案：通過國家醫(yī)保服務平臺APP、微信/支付寶“醫(yī)保電子憑證”小程序等渠道提交備案申請；（2）線下備案：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構或合作銀行網(wǎng)點辦理。備案類型包括：（1）長期異地居?。ㄈ绠惖匕仓猛诵荨㈤L期異地居住等），備案有效期原則上不少于6個月；（2）臨時異地就醫(yī)（如異地轉診、異地急診等），備案有效期為6個月內單次或多次就醫(yī)；（3）異地工作（如異地常駐工作人員），備案有效期根據(jù)工作合同期限確定。4.國家組織藥品集中帶量采購的“帶量”體現(xiàn)在哪些方面？答案：“帶量”主要體現(xiàn)在：（1）醫(yī)療機構按上年度實際使用量的一定比例（原則上不低于70%）申報采購需求，形成約定采購量；（2）中選企業(yè)需按約定采購量向醫(yī)療機構供應藥品，確保臨床需求；（3）醫(yī)保基金按約定采購量的一定比例（如30%-50%）預付給醫(yī)療機構，支持藥品貨款及時結算；（4）對未完成約定采購量的醫(yī)療機構，需說明原因并承擔相應責任。5.醫(yī)保基金監(jiān)督管理的“三醫(yī)聯(lián)動”機制具體指什么？答案：“三醫(yī)聯(lián)動”指醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革協(xié)同推進，在基金監(jiān)管中體現(xiàn)為：（1）醫(yī)療監(jiān)管：規(guī)范醫(yī)療機構診療行為，控制不合理醫(yī)療費用；（2）醫(yī)保監(jiān)管：強化基金收支管理，完善支付方式和協(xié)議管理；（3）醫(yī)藥監(jiān)管：加強藥品耗材質量和價格監(jiān)管，推進集中帶量采購。通過三方信息共享、聯(lián)合檢查、協(xié)同處置，形成監(jiān)管合力，防范基金流失。6.簡述按DRG付費的基本原理和實施意義。答案：基本原理：將病例按診斷、治療方式、患者特征等因素分為若干病組（DRG），每個病組設定基準支付標準，醫(yī)保基金按病組基準價向醫(yī)療機構支付費用（實際費用低于基準價的，結余歸醫(yī)療機構；高于基準價的，超支部分由醫(yī)療機構承擔）。實施意義：（1）引導醫(yī)療機構合理控制成本，規(guī)范診療行為；（2）提高醫(yī)保基金使用效率，促進基金收支平衡；（3）推動醫(yī)療機構從“規(guī)模擴張”向“質量提升”轉型，提升醫(yī)療服務質量。7.參保人申請門診慢特病待遇需滿足哪些條件？答案：需滿足以下條件：（1）患有醫(yī)保部門規(guī)定的門診慢特病病種（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等，具體病種由各統(tǒng)籌地區(qū)確定）；（2）提供近半年內二級及以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明、相關檢查檢驗報告（如血糖監(jiān)測記錄、病理活檢報告等）；（3）通過統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構組織的專家評審或認定（部分地區(qū)實行“承諾制”+事后核查）；（4）已參加基本醫(yī)療保險并正常繳費。8.定點零售藥店被暫停醫(yī)保服務協(xié)議的常見情形有哪些？答案：常見情形包括：（1）未按規(guī)定保管醫(yī)保藥品、票據(jù)，造成醫(yī)?；饟p失；（2）串換藥品（如將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）、虛開發(fā)票；（3）誘導參保人重復購藥、大量囤藥；（4）未按規(guī)定上傳醫(yī)保結算數(shù)據(jù)或上傳虛假數(shù)據(jù)；（5）發(fā)生重大藥品質量安全事件；（6）拒絕配合醫(yī)保監(jiān)督檢查或提供虛假材料。9.2025年醫(yī)保電子憑證推廣應用的目標和主要功能是什么？答案：目標：實現(xiàn)全流程應用覆蓋95%以上定點醫(yī)藥機構，參保人憑醫(yī)保電子憑證可完成掛號、就診、購藥、結算等全流程操作，無需攜帶實體醫(yī)?？?。主要功能：（1）身份認證：作為參保人醫(yī)保身份的唯一標識；（2）醫(yī)保結算：支持門診、住院、藥店購藥等場景的費用結算；（3）信息查詢：查詢參保狀態(tài)、繳費記錄、就診記錄、賬戶余額等信息；（4）業(yè)務辦理：在線辦理異地就醫(yī)備案、門診慢特病認定等業(yè)務；（5）服務引導：獲取附近定點醫(yī)藥機構信息、醫(yī)保政策解讀等。10.簡述醫(yī)保基金風險預警的主要指標和應對措施。答案：主要指標：（1）基金累計結余可支付月數(shù)（低于3個月為紅色預警，3-6個月為黃色預警）；（2）統(tǒng)籌基金支出增長率（超過收入增長率5個百分點以上為預警）；（3）次均住院費用增長率（超過居民人均可支配收入增長率為預警）；（4）個人賬戶沉淀率（超過30%為預警）。應對措施：（1）紅色預警：啟動基金應急調度機制，壓縮非必要支出，加大清欠力度；（2）黃色預警：調整支付政策（如提高起付線、降低報銷比例），加強費用審核，控制不合理支出；（3）長期預警：推動醫(yī)保繳費基數(shù)調整，擴大參保覆蓋面，深化支付方式改革，