CSCO肺癌診療指南肺癌是我國發(fā)病率和死亡率均居首位的惡性腫瘤，其診療需遵循規(guī)范化、個體化原則。本部分基于循證醫(yī)學證據(jù)，結合我國臨床實踐，系統(tǒng)闡述肺癌診斷、分期及多學科綜合治療的核心要點。一、診斷與評估肺癌診斷需結合臨床表現(xiàn)、影像學檢查、病理學及分子檢測，強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)與精準分型。臨床表現(xiàn)：早期肺癌多無特異性癥狀，部分患者表現(xiàn)為咳嗽（刺激性干咳為主）、痰中帶血、胸痛或氣促。晚期可出現(xiàn)體重下降、聲音嘶?。ê矸瞪窠?jīng)受侵）、上腔靜脈綜合征（面頸部水腫）及轉(zhuǎn)移相關癥狀（如頭痛、骨痛）。影像學檢查：胸部高分辨率CT（HRCT）是肺癌篩查與診斷的首選方法，可發(fā)現(xiàn)≤5mm的肺結節(jié)，并評估腫瘤大小、位置、與周圍組織關系及縱隔淋巴結情況。PET-CT用于評估腫瘤代謝活性及全身轉(zhuǎn)移（如淋巴結、骨、腦轉(zhuǎn)移），但需注意炎癥或結核可能導致假陽性。頭顱MRI（平掃+增強）是腦轉(zhuǎn)移的首選檢查，骨掃描（ECT）或PET-CT用于骨轉(zhuǎn)移篩查。病理學診斷：所有疑似肺癌病例需通過組織或細胞學檢查確診。獲取病理標本的方法包括：-支氣管鏡檢查：適用于中央型肺癌，可通過活檢、刷檢或灌洗獲取標本；超聲支氣管鏡（EBUS-TBNA）可精準穿刺縱隔/肺門淋巴結，提高分期準確性。-經(jīng)皮肺穿刺活檢：適用于周圍型肺結節(jié)（距胸壁≤3cm），在CT或超聲引導下進行，需注意氣胸、出血等并發(fā)癥。-胸腔積液/心包積液細胞學檢查：用于合并胸腔/心包積液的患者，陽性率受積液量及細胞數(shù)量影響。-手術標本：手術切除的腫瘤組織需進行規(guī)范取材，明確組織學類型（非小細胞肺癌NSCLC占85%，小細胞肺癌SCLC占15%）及分化程度。分子檢測：NSCLC需常規(guī)進行驅(qū)動基因檢測（EGFR、ALK、ROS1、MET外顯子14跳突、RET融合、KRASG12C突變等）及PD-L1表達檢測（免疫治療決策）；SCLC推薦檢測PD-L1、TMB（腫瘤突變負荷）及RB1、TP53等抑癌基因。檢測方法包括二代測序（NGS）、熒光原位雜交（FISH）、實時熒光定量PCR（qPCR）等，需保證標本質(zhì)量（腫瘤細胞占比≥20%）。驅(qū)動基因檢測應在治療前完成，優(yōu)先選擇組織標本，血液ctDNA檢測（液體活檢）可作為組織不可及的補充，但需注意假陰性可能。二、分期NSCLC采用AJCC第8版分期系統(tǒng)（基于T、N、M分期），SCLC沿用VA分期（局限期：腫瘤限于一側(cè)胸腔，可被單個放療野覆蓋；廣泛期：超出上述范圍）或AJCC分期（更精細）。分期需結合影像學及病理結果：-T分期：原發(fā)腫瘤大?。ā?cm為T1，3-5cm為T2，5-7cm為T3，>7cm為T4）及侵犯程度（胸膜、主支氣管、心包等）。-N分期：淋巴結轉(zhuǎn)移范圍（N0無轉(zhuǎn)移，N1同側(cè)肺門/支氣管旁淋巴結，N2同側(cè)縱隔/隆突下淋巴結，N3對側(cè)或鎖骨上淋巴結）。-M分期：遠處轉(zhuǎn)移（M0無轉(zhuǎn)移，M1a胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移如對側(cè)肺/胸膜，M1b單器官單病灶轉(zhuǎn)移，M1c多器官或多病灶轉(zhuǎn)移）。三、治療（一）非小細胞肺癌（NSCLC）早期（I-IIIA期）：手術是首選，推薦解剖性肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結清掃（至少12枚淋巴結）。術后病理提示高危因素（如臟層胸膜侵犯、神經(jīng)侵犯、淋巴結包膜外侵犯）或分期≥II期者，需輔助治療：-驅(qū)動基因陽性（如EGFR敏感突變）：奧希替尼（I級推薦）或?？颂婺彷o助治療（2年），顯著降低復發(fā)風險。-無驅(qū)動基因：含鉑雙藥輔助化療（順鉑+培美曲塞/吉西他濱/紫杉醇，4周期），適用于II-IIIA期患者。局部晚期（IIIB-IIIC期）：不可手術者首選同步放化療（放療劑量60-66Gy，化療方案：順鉑+培美曲塞（非鱗癌）或順鉑+紫杉醇（鱗癌）），完成后無進展者用度伐利尤單抗鞏固治療（1年），可延長無進展生存期（PFS）及總生存期（OS）。晚期（IVA-IVB期）：根據(jù)驅(qū)動基因狀態(tài)選擇靶向治療或免疫聯(lián)合治療：-驅(qū)動基因陽性：-EGFR突變（19del/L858R）：一線首選奧希替尼（OS獲益更優(yōu)），次選阿美替尼、伏美替尼；耐藥后若出現(xiàn)T790M突變，繼續(xù)奧希替尼；若為MET擴增或HER2突變，聯(lián)合相應靶向藥（如賽沃替尼、德曲妥珠單抗）。-ALK融合：一線首選阿來替尼（腦轉(zhuǎn)移控制率高）、恩沙替尼或洛拉替尼（基線腦轉(zhuǎn)移優(yōu)選）；耐藥后根據(jù)突變類型選擇下一代藥物（如G1202R突變用洛拉替尼）。-ROS1融合：克唑替尼（一線）或恩曲替尼（腦轉(zhuǎn)移優(yōu)選），耐藥后可嘗試Repotrectinib。-MET外顯子14跳突：賽沃替尼或卡馬替尼（一線）。-RET融合：塞爾帕替尼或普拉替尼（一線）。-KRASG12C突變：阿達格拉西布或索托拉西布（二線及以上，需聯(lián)合PD-1抑制劑提高療效）。-驅(qū)動基因陰性：根據(jù)PD-L1表達水平選擇方案：-PD-L1TPS≥50%：帕博利珠單抗單藥（I級推薦）或聯(lián)合化療（鱗癌：卡瑞利珠單抗+紫杉醇+順鉑；非鱗癌：信迪利單抗+培美曲塞+順鉑）。-PD-L1TPS1-49%或陰性：免疫聯(lián)合化療（如替雷利珠單抗+白蛋白紫杉醇+卡鉑），或抗血管生成藥物聯(lián)合化療（貝伐珠單抗+培美曲塞+順鉑，非鱗癌適用）。（二）小細胞肺癌（SCLC）局限期：同步放化療（依托泊苷+順鉑/卡鉑，4-6周期；放療劑量45Gy/30次或60-70Gy/30-35次），完成后無進展者可考慮預防性腦照射（PCI），降低腦轉(zhuǎn)移風險。廣泛期：一線首選化療聯(lián)合免疫（阿替利珠單抗/度伐利尤單抗+依托泊苷+順鉑/卡鉑），無免疫治療條件時用EP方案（依托泊苷+順鉑）或EC方案（依托泊苷+卡鉑）。二線治療：拓撲替康（口服或靜脈）、安羅替尼（III期及以上推薦）或納武利尤單抗（PD-L1陽性患者）。四、支持治療與隨訪癥狀管理：疼痛遵循三階梯原則（非阿片類→弱阿片類→強阿片類），聯(lián)合鎮(zhèn)痛輔助藥物（如抗驚厥藥治療神經(jīng)痛）；咳嗽用中樞鎮(zhèn)咳藥（如可待因）；呼吸困難予吸氧、支氣管擴張劑或姑息性放療（阻塞性病變）。并發(fā)癥處理：-惡性胸腔積液：胸腔穿刺引流+腔內(nèi)注射化療藥（順鉑）或免疫調(diào)節(jié)劑（白介素-2）。-腦轉(zhuǎn)移：無癥狀者靶向治療（如奧希替尼）或立體定向放療（SRS）；有癥狀者全腦放療（WBRT）聯(lián)合脫水治療（甘露醇）。-骨轉(zhuǎn)移：雙膦酸鹽（唑來膦酸）或地舒單抗（抑制骨破壞），病理性骨折需骨科干預。營養(yǎng)支持：治療前評估營養(yǎng)狀態(tài)（NRS-2002評分），營養(yǎng)不良者予高蛋白飲食，重度營養(yǎng)不良（體重下降>10%）需腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)支持。隨訪：治療結束后2年內(nèi)每3-6個月隨訪1次（胸部CT、腫瘤標