產(chǎn)后出血診療指南產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道分娩者出血量≥500ml、剖宮產(chǎn)者≥1000ml，或出血導(dǎo)致產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。其發(fā)病急、進(jìn)展快，是全球孕產(chǎn)婦死亡首要原因，需快速識(shí)別、精準(zhǔn)評(píng)估、規(guī)范干預(yù)。一、臨床表現(xiàn)與病因識(shí)別（一）典型癥狀與體征1.子宮收縮乏力（最常見，占70%-80%）：宮底高度超過臍平，觸診子宮質(zhì)軟如“布袋感”，按摩后短暫收縮變硬但放松后迅速松弛；陰道出血多為陣發(fā)性，色暗紅，可伴有血凝塊。2.胎盤因素（約10%）：胎兒娩出后30分鐘胎盤未娩出（胎盤滯留），或胎盤娩出后檢查發(fā)現(xiàn)胎膜缺失、胎盤母體面有缺損（胎盤殘留）；胎盤植入時(shí)可表現(xiàn)為胎盤娩出困難，強(qiáng)行剝離后大量出血。3.軟產(chǎn)道損傷（約20%）：出血發(fā)生在胎兒娩出后，呈持續(xù)性鮮紅色，宮縮良好時(shí)仍出血不止；檢查可見會(huì)陰、陰道壁、宮頸或子宮下段裂傷，嚴(yán)重者可延伸至直腸或膀胱。4.凝血功能障礙（<5%）：出血不凝或凝血塊小而脆弱，伴有皮膚瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血、牙齦出血等全身出血傾向；常見于妊娠期高血壓疾病、羊水栓塞、胎盤早剝等基礎(chǔ)疾病。（二）出血量評(píng)估準(zhǔn)確測(cè)量出血量是關(guān)鍵，避免低估。常用方法包括：-稱重法：使用消毒敷料稱重（血液密度≈1.05g/ml），出血量（ml）=（濕敷料重量-干敷料重量）/1.05。-容積法：接血器直接測(cè)量，適用于陰道分娩。-面積法：血液浸透敷料面積估算（10cm×10cm≈10ml，15cm×15cm≈15ml）。-臨床估計(jì)：結(jié)合休克指數(shù)（心率/收縮壓）評(píng)估：休克指數(shù)0.5-0.7為正常；1.0提示失血量10%-30%（500-1500ml）；1.5提示失血量30%-50%（1500-2500ml）；>2.0提示失血量>50%（>2500ml）。二、緊急處理流程（一）初始評(píng)估與急救1.立即呼救：?jiǎn)?dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（產(chǎn)科、麻醉科、輸血科、重癥醫(yī)學(xué)科）協(xié)作。2.體位與監(jiān)測(cè)：產(chǎn)婦取平臥位，抬高下肢15°-30°；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（心率、血壓、血氧飽和度），導(dǎo)尿并監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）。3.開放靜脈通路：建立2條以上粗口徑靜脈（16-18G），首選上肢靜脈；快速輸注晶體液（乳酸林格液或生理鹽水），初始30分鐘內(nèi)輸注1000-2000ml。4.子宮按摩：一手置于恥骨聯(lián)合上緣固定子宮下段，另一手置于宮底均勻有節(jié)律按摩，持續(xù)至子宮收縮好轉(zhuǎn)。（二）病因針對(duì)性干預(yù)1.子宮收縮乏力-藥物治療：首劑縮宮素10U靜脈推注（1分鐘內(nèi)），隨后以10-40U加入500ml晶體液中持續(xù)靜脈滴注（100-200ml/h）；若效果不佳，予卡前列素氨丁三醇250μg深部肌內(nèi)注射（哮喘患者禁用），每15-90分鐘重復(fù)（最大劑量2mg）；或米索前列醇400-600μg舌下含服/直腸給藥（避免口服以防嘔吐）；麥角新堿0.2mg肌內(nèi)注射（高血壓、心臟病患者禁用）。-非藥物治療：宮腔填塞（球囊或紗條），球囊推薦容量300-500ml生理鹽水，24-48小時(shí)后緩慢取出；B-Lynch縫合術(shù)（適用于剖宮產(chǎn)時(shí)），通過子宮前后壁加壓促進(jìn)收縮；若上述措施無效，考慮子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（需介入科支持）或子宮切除術(shù)（挽救生命的最后選擇）。2.胎盤因素-胎盤滯留：排除膀胱充盈后，行人工剝離胎盤術(shù)（嚴(yán)格無菌操作，沿胎盤邊緣緩慢分離，避免暴力牽拉）；若剝離困難，警惕胎盤植入，立即停止操作并準(zhǔn)備轉(zhuǎn)診或多學(xué)科手術(shù)。-胎盤殘留：超聲確認(rèn)后行清宮術(shù)（使用鈍性刮匙，避免損傷子宮肌層）；術(shù)后予縮宮素加強(qiáng)宮縮，復(fù)查超聲確認(rèn)無殘留。3.軟產(chǎn)道損傷-會(huì)陰/陰道裂傷：按解剖層次縫合，Ⅰ度（僅黏膜或皮膚）單層縫合；Ⅱ度（累及肌層）分層縫合肌層和黏膜；Ⅲ度（累及肛門外括約?。┫瓤p合括約肌斷端，再縫合直腸黏膜（避免穿透腸壁）；Ⅳ度（直腸全層損傷）需胃腸外科會(huì)診。-宮頸裂傷：用卵圓鉗暴露宮頸，從裂傷頂端0.5cm處開始縫合，避免遺漏血管；若裂傷延伸至子宮下段，需開腹手術(shù)修補(bǔ)。4.凝血功能障礙-實(shí)驗(yàn)室支持：急查血常規(guī)（血紅蛋白、血小板）、凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原）、D-二聚體、血?dú)夥治觯ㄈ樗?、pH值）。-成分輸血：血小板<50×10?/L或有活動(dòng)性出血時(shí)輸注單采血小板1-2U；纖維蛋白原<1.5g/L時(shí)輸注冷沉淀10-15U（每單位含纖維蛋白原≈250mg）；新鮮冰凍血漿（FFP）按15-20ml/kg輸注（糾正凝血因子缺乏）；若發(fā)生DIC，在補(bǔ)充凝血因子基礎(chǔ)上，可予小劑量肝素（5-10U/kg/h）抗凝（需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)）。三、容量復(fù)蘇與并發(fā)癥管理（一）液體與血液制品選擇-晶體液：首選乳酸林格液（含電解質(zhì)接近細(xì)胞外液），初始復(fù)蘇時(shí)晶體液與失血量比例為3:1（出血1000ml輸注3000ml），但需警惕稀釋性凝血功能障礙。-膠體液：羥乙基淀粉（HES）或白蛋白（5%或20%），用于快速擴(kuò)容（HES每日最大劑量33ml/kg），但嚴(yán)重腎功能不全者慎用。-血液制品：血紅蛋白<70g/L時(shí)需輸注紅細(xì)胞（目標(biāo)維持≥70g/L）；大量輸血（24小時(shí)內(nèi)輸注≥10U紅細(xì)胞）時(shí)，按紅細(xì)胞:FFP:血小板=1:1:1比例輸注，同時(shí)補(bǔ)充鈣劑（每輸注1000ml庫存血予1g葡萄糖酸鈣）。（二）并發(fā)癥處理1.失血性休克：在容量復(fù)蘇基礎(chǔ)上，若平均動(dòng)脈壓（MAP）<65mmHg，予去甲腎上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）維持灌注；監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），目標(biāo)8-12mmHg（機(jī)械通氣患者12-15mmHg）。2.急性腎損傷：維持尿量≥0.5ml/kg/h，若少尿（<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)），予呋塞米20-40mg靜脈注射；血肌酐>442μmol/L或出現(xiàn)高鉀血癥時(shí)，需連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。3.席漢綜合征：因垂體缺血壞死導(dǎo)致，表現(xiàn)為產(chǎn)后無乳、閉經(jīng)、乏力，需長(zhǎng)期激素替代（氫化可的松、左甲狀腺素、性激素）。四、預(yù)防策略（一）產(chǎn)前預(yù)防-篩查高危因素：多胎妊娠、巨大兒（≥4000g）、羊水過多、前置胎盤、胎盤早剝、多次分娩（≥5次）、妊娠期高血壓疾病、凝血功能異常等。-高危孕婦轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)院分娩，備血（紅細(xì)胞2-4U，F(xiàn)FP400-800ml）。（二）產(chǎn)時(shí)預(yù)防-第三產(chǎn)程管理：胎兒娩出后1-3分鐘內(nèi)鉗夾臍帶（延遲鉗夾可減少新生兒貧血，但不增加PPH風(fēng)險(xiǎn)）；預(yù)防性使用縮宮素（10U肌內(nèi)注射或靜脈滴注），避免麥角新堿常規(guī)使用（僅用于宮縮乏力高危者）。-剖宮產(chǎn)時(shí)，胎兒娩出后立即宮體注射縮宮素10U，同時(shí)靜脈滴注10-20U；胎盤娩出后檢查完整性，避免殘留。（三）產(chǎn)后預(yù)防-產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)（“黃金觀察期”）每15分鐘評(píng)估子宮收縮、出血量及生命體征；按壓宮底促進(jìn)惡露排出，避免膀胱充盈（尿量>300ml時(shí)需導(dǎo)尿）。-