產(chǎn)科臨床診療指南一、孕前管理（一）健康評(píng)估與咨詢1.基礎(chǔ)健康狀況評(píng)估：通過詳細(xì)病史采集（包括月經(jīng)史、生育史、手術(shù)史、家族遺傳病史、慢性疾病史及用藥史）、體格檢查（身高、體重、血壓、甲狀腺觸診、乳房檢查）及心理狀態(tài)評(píng)估（焦慮/抑郁量表篩查），綜合判斷備孕女性的整體健康水平。重點(diǎn)關(guān)注體重指數(shù)（BMI），推薦孕前BMI控制在18.5-24.9kg/m2，BMI＜18.5或≥28者需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)或運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。2.生育相關(guān)評(píng)估：對(duì)既往不良孕產(chǎn)史（如復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、死胎、胎兒畸形）或年齡≥35歲的高齡女性，建議進(jìn)行生殖系統(tǒng)超聲（評(píng)估子宮形態(tài)、內(nèi)膜厚度、卵巢儲(chǔ)備）、性激素六項(xiàng)（月經(jīng)第2-4天檢測(cè)FSH、LH、E2、T、PRL、AMH）及甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4、甲狀腺抗體）檢測(cè)。3.遺傳咨詢：夫婦雙方或家族成員有遺傳性疾病史（如地中海貧血、苯丙酮尿癥、染色體異常）時(shí)，需進(jìn)行基因檢測(cè)（如地貧基因分型、染色體核型分析），并根據(jù)結(jié)果評(píng)估再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提供產(chǎn)前診斷或輔助生殖技術(shù)（如PGT）建議。（二）基礎(chǔ)檢查與干預(yù)1.必查項(xiàng)目：血常規(guī)（關(guān)注血紅蛋白≥110g/L，血小板≥100×10?/L）、尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖陰性）、血型（ABO+Rh）、肝功能（ALT、AST、總膽紅素）、腎功能（肌酐、尿素氮）、空腹血糖（＜5.1mmol/L）、感染篩查（乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒螺旋體抗體）、TORCH篩查（弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒IgM/IgG）。2.備查項(xiàng)目：根據(jù)個(gè)體情況選擇，如宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）+HPV檢測(cè)（排除宮頸病變）、心電圖（尤其合并心臟病史者）、維生素D檢測(cè)（推薦25-羥維生素D≥30ng/mL）、葉酸利用能力基因檢測(cè)（指導(dǎo)葉酸補(bǔ)充劑量）。3.風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)：-營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：所有備孕女性需提前3個(gè)月補(bǔ)充葉酸（0.4-0.8mg/d），葉酸代謝高風(fēng)險(xiǎn)者增至1.0-1.2mg/d；缺鐵性貧血者補(bǔ)充元素鐵60-120mg/d+維生素C；甲狀腺功能減退者需調(diào)整左甲狀腺素劑量至TSH＜2.5mIU/L。-疾病管理：慢性高血壓患者需將血壓控制在＜140/90mmHg（避免使用ACEI/ARB類藥物）；糖尿病患者需通過飲食/胰島素治療使糖化血紅蛋白（HbA1c）＜6.5%；癲癇患者調(diào)整抗癲癇藥物至最低有效劑量（優(yōu)先選擇拉莫三嗪或左乙拉西坦）。二、妊娠期管理（一）早期妊娠（≤13??周）1.妊娠確認(rèn)與建檔：停經(jīng)35-42天通過血/尿hCG確認(rèn)妊娠，停經(jīng)6-8周經(jīng)陰道超聲明確孕囊位置（排除宮外孕）、胎芽及胎心搏動(dòng)（胎芽≥7mm無胎心提示胚胎停育）。確診后12周內(nèi)完成首次產(chǎn)檢并建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)，記錄基礎(chǔ)信息、評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)（分綠/黃/橙/紅/紫五色管理）。2.胚胎發(fā)育監(jiān)測(cè)：-超聲檢查：孕11-13??周測(cè)量胎兒頸項(xiàng)透明層厚度（NT），正常范圍＜2.5mm（≥2.5mm需警惕染色體異?；蚪Y(jié)構(gòu)畸形）；同時(shí)評(píng)估鼻骨、靜脈導(dǎo)管血流（異常者建議無創(chuàng)DNA或羊水穿刺）。-血清學(xué)篩查：孕10-13??周聯(lián)合檢測(cè)PAPP-A（妊娠相關(guān)血漿蛋白A）和游離β-hCG，結(jié)合NT值計(jì)算21-三體、18-三體風(fēng)險(xiǎn)（高風(fēng)險(xiǎn)需進(jìn)一步產(chǎn)前診斷）。3.風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)：-先兆流產(chǎn)：超聲提示胚胎存活（有胎心）、陰道少量出血者，建議休息并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)hCG（48小時(shí)倍增＞66%為正常）；孕酮水平＜5ng/mL提示妊娠預(yù)后不良，不推薦常規(guī)補(bǔ)充孕酮（僅適用于黃體功能不全者）。-甲狀腺功能異常：妊娠早期TSH目標(biāo)值：未控制的甲亢（TSH＜0.1mIU/L）需調(diào)整抗甲狀腺藥物（優(yōu)先丙硫氧嘧啶）；甲減患者TSH需控制在＜2.5mIU/L（妊娠中晚期＜3.0mIU/L）。（二）中期妊娠（14-27??周）1.胎兒結(jié)構(gòu)篩查：孕20-24周進(jìn)行系統(tǒng)超聲檢查（Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)），重點(diǎn)觀察頭顱（側(cè)腦室寬度＜10mm）、心臟（四腔心切面+流出道）、脊柱（連續(xù)性）、腹部（胃泡、雙腎、膀胱）及四肢（長(zhǎng)骨長(zhǎng)度），篩查無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸腹壁缺損伴內(nèi)臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良等嚴(yán)重畸形。2.唐氏綜合征篩查：錯(cuò)過早期篩查者，孕15-20??周進(jìn)行中孕期血清學(xué)篩查（AFP、hCG、uE3），結(jié)合年齡計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)；高風(fēng)險(xiǎn)（1:300）或預(yù)產(chǎn)期年齡≥35歲者，推薦無創(chuàng)DNA（NIPT）或羊水穿刺（孕16-22周）。3.妊娠期糖尿?。℅DM）篩查：孕24-28周行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥5.1mmol/L，服糖后1小時(shí)≥10.0mmol/L，2小時(shí)≥8.5mmol/L（滿足任意一項(xiàng)即可診斷）。確診后需進(jìn)行飲食控制（碳水化合物占50-60%，餐后1小時(shí)血糖＜7.8mmol/L），血糖不達(dá)標(biāo)者加用胰島素（起始劑量0.3-0.8U/kg/d，分3-4次注射）。4.宮頸機(jī)能不全管理：有中孕期無痛性宮頸擴(kuò)張史（≥2次）者，孕12-14周行宮頸長(zhǎng)度超聲監(jiān)測(cè)（正?！?0mm）；宮頸長(zhǎng)度＜25mm且無宮縮者，建議宮頸環(huán)扎術(shù)（經(jīng)陰道或經(jīng)腹）或陰道放置黃體酮凝膠（90mg/d）。（三）晚期妊娠（28周-分娩）1.胎兒生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)：-超聲評(píng)估：每4周一次超聲檢查，測(cè)量雙頂徑（BPD）、頭圍（HC）、腹圍（AC）、股骨長(zhǎng)（FL），計(jì)算胎兒估重（EFW），結(jié)合宮高腹圍判斷胎兒生長(zhǎng)情況（胎兒生長(zhǎng)受限FGR：EFW＜第10百分位，或腹圍＜第5百分位；巨大兒：EFW≥4000g）。-胎心監(jiān)護(hù)（NST）：孕34周起每周1次NST（正常為20分鐘內(nèi)≥2次胎動(dòng)伴胎心加速≥15bpm，持續(xù)≥15秒）；高危妊娠（如子癇前期、FGR）需提前至32周，甚至每日1次。2.胎位與分娩方式評(píng)估：孕30周后超聲確定胎位（頭位、臀位、橫位）。臀位孕婦可嘗試胸膝臥位（每日2次，每次15分鐘，持續(xù)1周）或外倒轉(zhuǎn)術(shù)（孕36-38周，排除胎盤前置、胎膜早破后）；橫位需剖宮產(chǎn)終止妊娠。3.分娩時(shí)機(jī)與準(zhǔn)備：-無合并癥的單胎頭位孕婦，建議等待自然臨產(chǎn)（孕41周仍未臨產(chǎn)需引產(chǎn)）；-子癇前期（輕度）可期待至37周，重度子癇前期（血壓≥160/110mmHg、尿蛋白≥2g/24h或血小板＜100×10?/L）需在34周后終止妊娠（促胎肺成熟后）；-妊娠期糖尿病控制良好者可至40周，控制不佳或伴其他并發(fā)癥者提前至38-39周。三、分娩期管理（一）分娩啟動(dòng)判斷1.臨產(chǎn)診斷：規(guī)律宮縮（5-6分鐘/次，持續(xù)30秒以上）伴宮頸管進(jìn)行性縮短（宮頸消失≥80%）及宮口擴(kuò)張（≥1cm）；2.引產(chǎn)指征：延期妊娠（≥41周）、胎膜早破（≥34周未臨產(chǎn)）、子癇前期、GDM控制不佳等，常用方法包括前列腺素類藥物（米索前列醇25μg陰道放置，間隔4-6小時(shí)）或縮宮素靜脈滴注（起始劑量2.5U+500mL生理鹽水，8滴/分，每15-30分鐘調(diào)整）。（二）產(chǎn)程監(jiān)測(cè)與處理1.第一產(chǎn)程（宮頸擴(kuò)張期）：-潛伏期（宮口0-6cm）：初產(chǎn)婦≤20小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦≤14小時(shí)；超過者需評(píng)估頭盆不稱（跨恥征陽性、胎頭高?。?，排除后可予地西泮10mg靜脈注射或縮宮素加強(qiáng)宮縮；-活躍期（宮口6cm至開全）：監(jiān)測(cè)宮縮頻率（2-3分鐘/次，持續(xù)40-60秒）、胎心（每15分鐘聽一次，電子監(jiān)護(hù)每30分鐘評(píng)估圖形）；宮口擴(kuò)張速度初產(chǎn)婦＜0.5cm/h、經(jīng)產(chǎn)婦＜1.0cm/h提示活躍期停滯，需行陰道檢查（排除頭盆不稱后加強(qiáng)宮縮，無效則剖宮產(chǎn)）。2.第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）：初產(chǎn)婦≤3小時(shí)（硬膜外麻醉≤4小時(shí)），經(jīng)產(chǎn)婦≤2小時(shí)（硬膜外麻醉≤3小時(shí)）。胎頭撥露時(shí)指導(dǎo)屏氣用力，會(huì)陰條件差（彈性差、水腫）或胎兒較大（≥4000g）者行會(huì)陰側(cè)切（側(cè)切角度45°，長(zhǎng)度4-5cm）。胎兒娩出后立即清理呼吸道（吸痰管吸引口鼻），斷臍后進(jìn)行APGAR評(píng)分（1分鐘、5分鐘各評(píng)一次，≤7分需復(fù)蘇）。3.第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）：胎兒娩出后2-3分鐘出現(xiàn)宮縮增強(qiáng)、宮底上升、陰道少量出血提示胎盤剝離，可輕拉臍帶協(xié)助娩出（避免暴力牽拉）。胎盤娩出后檢查胎膜完整性（缺失＞10cm需清宮），同時(shí)按摩子宮并肌內(nèi)注射縮宮素10U（預(yù)防產(chǎn)后出血，目標(biāo)出血量＜500mL）。（三）剖宮產(chǎn)術(shù)管理1.絕對(duì)指征：頭盆不稱（骨盆入口/中骨盆狹窄）、橫位、嚴(yán)重胎盤早剝（胎心異?；虼罅砍鲅?、臍帶脫垂（胎心存在但無法短時(shí)間經(jīng)陰分娩）；2.相對(duì)指征：瘢痕子宮（前次剖宮產(chǎn)史，超聲提示子宮下段厚度＜2.0mm）、臀位（估計(jì)胎兒體重＞3500g或合并胎膜早破）、多胎妊娠（≥3胎）、胎兒窘迫（NST無反應(yīng)型+胎心監(jiān)護(hù)晚期減速）；3.術(shù)中處理：選擇子宮下段橫切口（避開胎盤位置），胎兒娩出后立即宮體注射縮宮素20U+卡前列素氨丁三醇250μg（預(yù)防出血），仔細(xì)縫合子宮肌層（2層連續(xù)縫合），關(guān)腹前檢查雙側(cè)附件（排除卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂）。四、產(chǎn)褥期管理（一）產(chǎn)后24小時(shí)監(jiān)測(cè)1.生命體征：每2小時(shí)測(cè)量血壓、心率（正常范圍：血壓＜140/90mmHg，心率60-100次/分），體溫＜38℃（≥38℃需排查產(chǎn)褥感染）；2.子宮復(fù)舊：每日觸摸宮底（產(chǎn)后1日平臍，以后每日下降1-2cm），觀察惡露性狀（血性惡露持續(xù)3-4天，漿液性惡露10天，白色惡露3周），惡露有臭味或量突然增多（＞月經(jīng)量）需警惕胎盤殘留或感染；3.排尿排便：產(chǎn)后4小時(shí)內(nèi)鼓勵(lì)自行排尿（排尿困難者熱敷膀胱區(qū)或?qū)颍?，便秘者予乳果?0-20mL/d或開塞露納肛。（二）母乳喂養(yǎng)支持1.哺乳指導(dǎo)：產(chǎn)后30分鐘內(nèi)開始早接觸、早吸吮（按需喂養(yǎng)，24小時(shí)8-12次），正確含接姿勢(shì)（嬰兒口含乳頭及大部分乳暈）；2.乳汁不足處理：增加哺乳次數(shù)（夜間尤為重要），補(bǔ)充液體（每日飲水2000-2500mL），必要時(shí)添加配方奶（避免乳頭混淆）；3.乳房問題處理：乳頭皸裂者涂羊脂膏保護(hù)，暫?；紓?cè)哺乳（用吸奶器吸出）；乳腺炎（乳房紅腫熱痛、發(fā)熱）需繼續(xù)哺乳（避免積奶），體溫≥38.5℃時(shí)予對(duì)乙酰氨基酚退熱，合并細(xì)菌感染加用青霉素類抗生素。（三）產(chǎn)后恢復(fù)與隨訪1.活動(dòng)與營(yíng)養(yǎng)：產(chǎn)后24小時(shí)可下床活動(dòng)（避免久站/提重物），飲食需高蛋白（魚、蛋、瘦肉）、高纖維（蔬菜、水果），忌生冷辛辣；2.心理干預(yù)：產(chǎn)后42天內(nèi)進(jìn)行產(chǎn)后抑郁篩查（愛丁堡量表≥13分提示抑郁），輕度者予家庭支持，中重度者轉(zhuǎn)心理科治療；3.產(chǎn)后檢查：產(chǎn)后42天復(fù)查超聲（子宮大小、內(nèi)膜厚度）、血常規(guī)（貧血者繼續(xù)補(bǔ)鐵）、盆底功能評(píng)估（盆底肌力＜3級(jí)需康復(fù)訓(xùn)練），哺乳期避孕指導(dǎo)（首選避孕套或?qū)m內(nèi)節(jié)育器，禁用含雌激素避孕藥）。五、特殊情況處理（一）妊娠期高血壓疾病1.輕度子癇前期（血壓140-159/90-109mmHg，尿蛋白±-+）：門診隨訪（每周1次血壓、尿蛋白、血常規(guī)），休息（左側(cè)臥位），無需常規(guī)限鹽；2.重度子癇前期（血壓≥160/110mmHg，尿蛋白≥2+或血小板＜100×10?/L）：住院治療，予硫酸鎂解痙（首劑4-6g靜脈推注，維持1-2g/h）、拉貝洛爾降壓（起始劑量50mg口服，2-4次/日，最大2400mg/d），孕周＜34周者予地塞米松6mg肌注q12h×4次促胎肺成熟；3.子癇（抽搐發(fā)作）：立即保持氣道通暢（頭偏向一側(cè)），硫酸鎂1-2g/h持續(xù)靜脈滴注（24小時(shí)總量≤30g），控制抽搐后2小時(shí)內(nèi)終止妊娠。（二）產(chǎn)后出血（胎兒娩出后24小時(shí)出血量≥500mL）1.四步處理法：-第一步（子宮收縮乏力）：按摩子宮+縮宮素10U宮體注射+卡前列素氨丁三醇250μg（哮喘禁用）；-第二步（胎盤因素）：胎盤殘留行清宮術(shù)，胎盤植入（超聲提示胎盤與宮壁界限不清）需多學(xué)科會(huì)診（產(chǎn)科+介入科），必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞；-第三步（軟產(chǎn)道裂傷）：陰道檢查明確裂傷部位（宮頸、陰道、會(huì)陰），逐層縫合（注意止血）；-第四步（