丹毒臨床診療指南丹毒是由A組β溶血性鏈球菌（主要為鏈球菌屬）感染引起的皮膚及皮下網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，好發(fā)于下肢（約占80%）和面部，常見誘因包括皮膚黏膜微小破損（如足癬、外傷、手術(shù)切口）、局部淋巴引流障礙（如絲蟲病、淋巴結(jié)清掃術(shù)后）、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒙造o脈功能不全、免疫功能低下）等。以下從臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)防等方面系統(tǒng)闡述其臨床診療要點(diǎn)。一、臨床表現(xiàn)1.典型表現(xiàn)起病急驟，常先有畏寒、發(fā)熱（體溫38-40℃）、頭痛、乏力等全身癥狀，數(shù)小時(shí)至1日內(nèi)出現(xiàn)局部皮膚損害。病變部位皮膚呈片狀紅疹，顏色鮮紅（類似玫瑰色），壓之褪色，去壓后迅速恢復(fù)，邊界清楚，略隆起于周圍正常皮膚。局部皮溫升高，伴明顯灼痛或壓痛，可觸及皮下緊張感。病情進(jìn)展時(shí)，紅疹范圍擴(kuò)大，周邊可見“偽足”樣延伸，部分病例可見淋巴管炎（皮膚表面紅色線條向近心端延伸）或局部淋巴結(jié)腫大（如腹股溝、腋窩淋巴結(jié)）。2.特殊類型表現(xiàn)-水皰型丹毒：約10%-15%患者在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)張力性水皰或大皰，皰液澄清或稍渾濁，皰壁薄易破，破后形成糜爛面，多見于下肢或面部。-壞疽型丹毒：罕見但病情危重，常見于免疫力嚴(yán)重低下（如糖尿病足、惡性腫瘤化療后）或未及時(shí)治療者，局部皮膚由紅色轉(zhuǎn)為暗紫色，出現(xiàn)壞死、潰瘍，伴劇烈疼痛，可合并敗血癥。-復(fù)發(fā)型丹毒：約20%-30%患者因誘因未消除（如足癬未控制、淋巴回流障礙持續(xù)存在）出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)為同一部位反復(fù)出現(xiàn)紅腫熱痛，發(fā)作頻率可從數(shù)月1次至每月數(shù)次，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致局部皮膚增厚（“象皮腫”）。-面部丹毒：多見于兒童或免疫力低下成人，常因鼻腔黏膜破損（如挖鼻）或鼻竇炎誘發(fā)，病變多從一側(cè)鼻周或耳部開始，迅速蔓延至同側(cè)面部，可累及眼瞼導(dǎo)致睜眼困難，嚴(yán)重時(shí)可合并眼眶蜂窩織炎。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)（急性起病、邊界清楚的水腫性紅斑、伴全身癥狀）及誘因（如足癬史、皮膚破損史）可初步診斷。2.輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（通常＞10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例增高（＞70%）；C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）升高，提示炎癥活動(dòng)；血培養(yǎng)陽性率較低（約5%-10%），但對(duì)敗血癥或全身癥狀嚴(yán)重者需常規(guī)送檢。-病原學(xué)檢測(cè)：皮損處刮取物或水皰液涂片革蘭染色可見陽性鏈球菌，但培養(yǎng)陽性率僅30%-50%，可能因局部抗生素使用或細(xì)菌分布表淺導(dǎo)致。-影像學(xué)檢查：超聲檢查可顯示皮下組織增厚、淋巴管擴(kuò)張；MRI有助于評(píng)估深部組織受累情況（如肌肉、筋膜是否受累），但非必需。三、鑒別診斷1.蜂窩織炎由溶血性鏈球菌或葡萄球菌引起，病變累及真皮深層及皮下組織，表現(xiàn)為邊界不清的彌漫性紅腫，中央可軟化形成膿腫，局部壓痛更明顯，常無“偽足”樣邊界。2.接觸性皮炎有明確外源性物質(zhì)接觸史（如化妝品、化學(xué)試劑），皮損以紅斑、丘疹、水皰為主，伴劇烈瘙癢而非疼痛，無發(fā)熱等全身癥狀，邊界與接觸范圍一致。3.類丹毒由豬丹毒桿菌感染引起，多見于手部（如屠宰、漁業(yè)從業(yè)者），皮損為紫紅色斑片，中央色淡，邊緣稍隆起，疼痛較輕，無明顯全身癥狀，病程慢性。4.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，疼痛劇烈（“刀割樣”），無皮膚彌漫性紅斑及邊界，血尿酸升高，關(guān)節(jié)液穿刺可見尿酸鹽結(jié)晶。5.深靜脈血栓形成下肢腫脹、疼痛，皮膚可呈暗紅色，但無明顯紅斑及皮溫升高，Homan征陽性（足背屈時(shí)小腿疼痛），超聲可見靜脈血栓。四、治療原則1.一般治療-制動(dòng)與抬高：病變位于下肢者需臥床休息，抬高患肢（高于心臟水平20-30cm），促進(jìn)淋巴及靜脈回流，減輕腫脹；面部丹毒患者可取半臥位。-局部處理：紅腫部位可用50%硫酸鎂溶液或0.1%呋喃西林溶液濕敷（紗布浸濕后敷于患處，每次20-30分鐘，每日3-4次），減輕炎癥反應(yīng)；水皰未破者保持干燥，避免摩擦；大皰（直徑＞2cm）需在無菌操作下抽去皰液，保留皰壁覆蓋創(chuàng)面，后涂莫匹羅星軟膏（2%）預(yù)防繼發(fā)感染。-控制誘因：積極治療足癬（外用聯(lián)苯芐唑乳膏，每日2次，療程4周；頑固者口服伊曲康唑200mg/日，療程1周）、濕疹（外用糖皮質(zhì)激素軟膏）等皮膚基礎(chǔ)病；糖尿病患者需嚴(yán)格控制血糖（空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小時(shí)＜10.0mmol/L）；下肢靜脈曲張者可穿醫(yī)用彈力襪改善循環(huán)。2.抗感染治療-首選藥物：青霉素為治療金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)A組β溶血性鏈球菌高度敏感。成人劑量：普通型丹毒予青霉素G80萬-160萬單位，每6-8小時(shí)肌內(nèi)注射；重癥或全身癥狀明顯者予青霉素G400萬-800萬單位，加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每6-8小時(shí)1次。兒童劑量：每日20萬-40萬單位/kg，分4-6次給藥。-青霉素過敏替代方案：對(duì)青霉素過敏者，可選用：①頭孢類（如頭孢唑林1-2g，每8小時(shí)靜脈滴注；需確認(rèn)無頭孢過敏史）；②大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素0.5g，每日1次口服；或克拉霉素0.5g，每日2次口服）；③林可酰胺類（如克林霉素0.6-1.2g/日，分2-3次靜脈滴注）。-療程：無論病情輕重，療程至少10-14天。癥狀消退后（通常治療3-5天后體溫正常、紅斑減退）需繼續(xù)用藥3-5天，避免復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)型丹毒需延長(zhǎng)療程至2-3周，并在癥狀控制后給予小劑量維持治療（如青霉素V鉀250mg，每日2次口服）3-6個(gè)月。3.重癥及并發(fā)癥處理-壞疽型丹毒：需聯(lián)合使用廣譜抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦4.5g，每8小時(shí)靜脈滴注），同時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診評(píng)估是否需要清創(chuàng)術(shù)；合并糖尿病足者需加強(qiáng)血糖控制（胰島素皮下注射），必要時(shí)行血管介入改善血供。-敗血癥：表現(xiàn)為持續(xù)高熱（＞39℃）、意識(shí)改變、血壓下降（收縮壓＜90mmHg），需立即給予經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素（如頭孢曲松2g，每日1次靜脈滴注+萬古霉素1g，每12小時(shí)靜脈滴注），待血培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后調(diào)整用藥，同時(shí)予補(bǔ)液、血管活性藥物（如去甲腎上腺素）維持循環(huán)穩(wěn)定。-象皮腫：長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致淋巴回流障礙者，可采用加壓治療（彈力繃帶或醫(yī)用彈力襪）、手法淋巴引流（專業(yè)理療師操作），嚴(yán)重者需手術(shù)治療（如淋巴管-靜脈吻合術(shù)）。五、預(yù)防復(fù)發(fā)1.基礎(chǔ)預(yù)防-保持皮膚清潔干燥，避免抓撓或摩擦皮膚，修剪指甲時(shí)勿損傷甲周皮膚；-積極治療足癬、甲癬等真菌感染（完成足療程治療，避免自行停藥）；-糖尿病患者定期監(jiān)測(cè)血糖，控制糖化血紅蛋白＜7.0%；-下肢靜脈曲張者避免久站、久坐，休息時(shí)抬高下肢，穿醫(yī)用二級(jí)壓力彈力襪（壓力20-30mmHg）。2.藥物預(yù)防對(duì)1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次的患者，建議長(zhǎng)期低劑量抗生素預(yù)防：①芐星青霉素120萬單位，每4周肌內(nèi)注射1次，療程6-12個(gè)月；②青霉素V鉀250mg，每日2次口服，療程6個(gè)月。對(duì)青霉素過敏者，可選用紅霉素250mg，每日2次口服，或阿奇霉素250mg，每周3次口服。3.健康教育向患者及家屬普及丹毒的誘因、早期癥狀（如局部皮膚發(fā)紅、發(fā)熱）及及時(shí)就診的