臨床診療指南麻醉一、術(shù)前麻醉評估與準(zhǔn)備術(shù)前麻醉評估是保障麻醉安全的核心環(huán)節(jié)，需系統(tǒng)收集患者生理、病理及社會心理信息，綜合判斷麻醉風(fēng)險并制定個體化方案。（一）一般情況評估1.基本信息：年齡、體重、身高、BMI（體重指數(shù)）是麻醉藥物劑量計算的基礎(chǔ)。老年患者（≥65歲）需關(guān)注器官功能衰退，兒童需根據(jù)年齡調(diào)整藥物代謝參數(shù)（如新生兒肝酶系統(tǒng)未成熟，藥物半衰期延長）。肥胖患者（BMI≥30kg/m2）需重點評估氣道管理難度及術(shù)后呼吸抑制風(fēng)險。2.主訴與現(xiàn)病史：明確手術(shù)類型（急診/擇期）、手術(shù)部位（如胸腹腔手術(shù)影響呼吸循環(huán)）及患者主訴癥狀（如活動后氣促提示心功能不全）。急診手術(shù)需快速評估容量狀態(tài)（如創(chuàng)傷患者的失血量估計），優(yōu)先處理休克、低氧等危及生命的情況。（二）系統(tǒng)功能評估1.心血管系統(tǒng)：-心功能分級（NYHA）：I級（日?；顒訜o不適）患者風(fēng)險較低；II級（日?；顒虞p度受限）需優(yōu)化心功能；III級（靜息狀態(tài)下無不適，輕微活動即氣促）需延遲非急診手術(shù)；IV級（靜息狀態(tài)下氣促）手術(shù)風(fēng)險極高，需多學(xué)科會診。-心電圖（ECG）：ST-T改變提示心肌缺血，需結(jié)合肌鈣蛋白、心臟超聲評估；心律失常（如房顫）需關(guān)注心室率控制（目標(biāo)<110次/分）。-血壓管理：長期高血壓患者術(shù)前血壓控制目標(biāo)為≤180/110mmHg（避免驟降導(dǎo)致器官灌注不足）；近期未控制的高血壓（≥180/110mmHg）建議延遲擇期手術(shù)。2.呼吸系統(tǒng)：-肺功能評估：FEV1（第一秒用力呼氣容積）占預(yù)計值百分比<50%提示嚴重阻塞性通氣功能障礙，需術(shù)前進行呼吸訓(xùn)練（如激勵式肺量計）；PaCO2>45mmHg提示慢性高碳酸血癥，需避免術(shù)中過度通氣導(dǎo)致堿中毒。-氣道評估：Mallampati分級（I級可見軟腭、懸雍垂；II級可見軟腭、懸雍垂基底部；III級僅見軟腭；IV級軟腭不可見）聯(lián)合甲頦距離（<6.5cm）、頸前屈后伸角度（<35°）判斷困難氣道風(fēng)險。高風(fēng)險患者需準(zhǔn)備可視喉鏡、纖維支氣管鏡或喉罩等替代工具。3.神經(jīng)系統(tǒng)：-肌力與肌張力：肌?。ㄈ缰匕Y肌無力）患者對肌松藥敏感，需減少非去極化肌松藥劑量（如順阿曲庫銨初始劑量0.1mg/kg）；帕金森病患者需維持抗帕金森藥物至術(shù)前（避免運動障礙加重）。-顱內(nèi)壓（ICP）：顱內(nèi)占位或腦出血患者需控制ICP（如甘露醇0.5-1g/kg靜滴），避免術(shù)中咳嗽、嗆咳導(dǎo)致ICP驟升。（三）麻醉相關(guān)特殊病史1.困難氣道史：既往插管困難（如多次嘗試失?。┗驓夤芮虚_史需標(biāo)記于病歷，術(shù)前制定“無法插管-無法通氣”應(yīng)急預(yù)案（如環(huán)甲膜穿刺套件準(zhǔn)備）。2.麻醉藥物過敏史：明確過敏藥物（如酯類局麻藥普魯卡因），選擇替代藥物（如酰胺類利多卡因）；嚴重過敏史（如過敏性休克）需術(shù)前預(yù)防性使用激素（地塞米松10mg）及H1受體拮抗劑（苯海拉明25mg）。3.惡性高熱家族史：家族成員有麻醉后高熱（>40℃）、肌強直病史，需避免觸發(fā)藥物（如琥珀膽堿、吸入麻醉藥），選擇全靜脈麻醉（丙泊酚+瑞芬太尼），并備好丹曲林（初始劑量2.5mg/kg）。（四）術(shù)前準(zhǔn)備1.禁食禁飲：成人擇期手術(shù)前禁食固體食物6小時，禁清液（水、茶）2小時；兒童禁食母乳4小時、配方奶6小時、固體食物6小時，以降低反流誤吸風(fēng)險。急診手術(shù)無法禁食時，可予H2受體拮抗劑（雷尼替丁50mg）或質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑40mg）減少胃酸分泌，必要時使用環(huán)狀軟骨加壓（Sellick手法）輔助插管。2.藥物調(diào)整：-抗血小板藥（阿司匹林）：擇期手術(shù)需停用5-7天（除非心臟支架術(shù)后3個月內(nèi)，需與外科協(xié)商）；氯吡格雷需停用7天。-抗凝藥（華法林）：術(shù)前5天停用，INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）<1.5可手術(shù)；新型口服抗凝藥（如利伐沙班）根據(jù)半衰期調(diào)整（腎功能正常者停用24-48小時）。-降糖藥：口服降糖藥（如二甲雙胍）術(shù)前1天停用，胰島素根據(jù)血糖調(diào)整（術(shù)晨給予平時劑量的1/2-2/3）。二、麻醉實施與管理（一）全身麻醉1.誘導(dǎo)期：-藥物選擇：丙泊酚（1.5-2.5mg/kg）適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定患者；依托咪酯（0.2-0.3mg/kg）對循環(huán)抑制輕，適合休克或心功能不全患者。阿片類藥物（瑞芬太尼1-2μg/kg或舒芬太尼0.3-0.5μg/kg）用于鎮(zhèn)痛，減少插管反應(yīng)。-肌松藥：順阿曲庫銨（0.15mg/kg）或羅庫溴銨（0.6-1.2mg/kg）用于快速誘導(dǎo)插管，需監(jiān)測神經(jīng)肌肉阻滯（TOF監(jiān)測，目標(biāo)TOF=0）。-困難氣道處理：MallampatiIII-IV級患者首選可視喉鏡（如GlideScope）插管；失敗后嘗試喉罩（LMA），若通氣仍困難，立即行環(huán)甲膜穿刺（14G套管針，高頻噴射通氣）。2.維持期：-吸入麻醉：七氟烷（1.5-2.5MAC）或異氟烷（1.0-1.5MAC），需監(jiān)測呼氣末濃度（PetMAC），避免過量導(dǎo)致低血壓。-靜脈麻醉：丙泊酚（4-12mg·kg?1·h?1）聯(lián)合瑞芬太尼（0.05-0.2μg·kg?1·min?1），維持BIS（腦電雙頻指數(shù)）40-60（避免術(shù)中知曉或麻醉過深）。-肌松管理：TOF監(jiān)測下追加肌松藥（順阿曲庫銨0.03-0.05mg/kg），手術(shù)結(jié)束前30分鐘停止使用，確保術(shù)后肌松恢復(fù)（TOF≥0.9）。3.蘇醒期：-拔管指征：意識清醒（指令性動作）、潮氣量>5ml/kg、呼吸頻率10-20次/分、SpO2≥95%（吸空氣）、吞咽反射恢復(fù)。-拔管后管理：高風(fēng)險患者（如肥胖、OSA）轉(zhuǎn)入PACU（麻醉后恢復(fù)室），持續(xù)監(jiān)測SpO2、呼吸頻率，預(yù)防性使用鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min）。（二）區(qū)域麻醉1.椎管內(nèi)麻醉：-腰麻（SA）：適用于下腹部、下肢手術(shù)（如闌尾切除術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）。穿刺點選擇L3-4或L4-5間隙（髂嵴連線平L4棘突），局麻藥常用0.5%布比卡因（10-15mg）或0.75%羅哌卡因（10-15mg），注藥速度0.1-0.2ml/s（控制平面）。需監(jiān)測血壓（每5分鐘1次），低血壓（SBP<基礎(chǔ)值30%）時予去氧腎上腺素50-100μg靜推，同時快速補液（晶體液250-500ml）。-硬膜外麻醉（EA）：適用于胸腹部手術(shù)（如剖宮產(chǎn)、膽囊切除術(shù)）。穿刺成功后先注入試驗量（2%利多卡因3-5ml），確認無全脊麻（下肢麻木）或血管內(nèi)注射（心率增快）后，分次追加局麻藥（0.5%羅哌卡因或1.5%利多卡因），維持阻滯平面。2.神經(jīng)阻滯：-超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯：適用于上肢手術(shù)（如骨折內(nèi)固定）。定位肌間溝或鎖骨上臂叢神經(jīng)，注射0.375%羅哌卡因20-30ml（避免誤入血管，回抽無血后注射）。-坐骨神經(jīng)阻滯：適用于下肢遠端手術(shù)（如踝關(guān)節(jié)置換）。超聲定位坐骨神經(jīng)（大腿后側(cè)，股二頭肌與半腱肌之間），注射0.375%羅哌卡因15-20ml，聯(lián)合股神經(jīng)阻滯可增強鎮(zhèn)痛效果。（三）復(fù)合麻醉全麻聯(lián)合硬膜外麻醉（GEA）適用于胸科、腹部大手術(shù)（如胃癌根治術(shù)）。硬膜外導(dǎo)管在全麻誘導(dǎo)前置入（T8-9間隙），術(shù)中持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因（5-8ml/h），減少全麻藥物用量（如七氟烷MAC降低30%），同時提供術(shù)后鎮(zhèn)痛（硬膜外PCA，0.15%羅哌卡因+芬太尼2μg/ml）。三、術(shù)中監(jiān)測與關(guān)鍵事件處理（一）基本監(jiān)測1.生命體征：持續(xù)監(jiān)測ECG、無創(chuàng)血壓（NIBP，每3-5分鐘1次）、SpO2（目標(biāo)92-98%）、PetCO2（35-45mmHg）及體溫（維持36-37℃，低體溫<36℃需加溫毯、液體加熱）。2.麻醉深度：BIS監(jiān)測（目標(biāo)40-60），避免術(shù)中知曉（BIS>60）或過度抑制（BIS<40）。（二）循環(huán)管理1.低血壓：SBP<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降>30%時，首先快速補液（晶體液250-500ml），無效時予去氧腎上腺素100-200μg靜推（心率慢者）或麻黃堿5-10mg靜推（心率快者）。需排查原因：低血容量（CVP<5cmH2O）、麻醉過深（BIS<40）、心功能不全（超聲示射血分數(shù)<40%）。2.高血壓：SBP>160mmHg或較基礎(chǔ)值升高>30%時，予硝酸甘油0.5-1μg·kg?1·min?1泵注（擴張靜脈）或艾司洛爾0.5mg/kg靜推（控制心率），避免血壓驟降導(dǎo)致腦缺血。（三）呼吸管理1.通氣模式：控制通氣（VCV）適用于自主呼吸弱的患者（潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率12-16次/分，吸呼比1:2）；輔助控制通氣（ACV）適用于自主呼吸恢復(fù)階段（觸發(fā)靈敏度-1-2cmH2O）。2.高氣道壓：氣道壓>30cmH2O時，檢查導(dǎo)管位置（是否打折）、肺部情況（如肺不張需手法膨肺）、支氣管痙攣（予沙丁胺醇霧化或氨茶堿5mg/kg靜滴）。（四）內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定1.電解質(zhì)：血鉀<3.0mmol/L時補鉀（10%氯化鉀10-20ml加入500ml鹽水中，輸注速度≤10mmol/h）；血鉀>6.0mmol/L時予葡萄糖酸鈣1g靜推（對抗心肌毒性）、胰島素10U+葡萄糖50g靜滴（促進鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。2.酸堿平衡：代謝性酸中毒（pH<7.2，BE<-5）時，予5%碳酸氫鈉（劑量=BE×體重×0.3），緩慢輸注（避免高鈉血癥）；呼吸性酸中毒（PetCO2>50mmHg）需增加分鐘通氣量（提高呼吸頻率或潮氣量）。四、術(shù)后恢復(fù)與并發(fā)癥處理（一）PACU管理1.入PACU標(biāo)準(zhǔn)：所有全麻患者、區(qū)域麻醉中出現(xiàn)并發(fā)癥（如全脊麻）或高?；颊撸ㄈ缧墓δ懿蝗┬柁D(zhuǎn)入PACU。2.監(jiān)測指標(biāo)：每15分鐘記錄意識（GCS評分≥13）、HR（60-100次/分）、BP（基礎(chǔ)值±20%）、SpO2（≥95%）、呼吸頻率（10-20次/分），直至穩(wěn)定（連續(xù)2次達標(biāo)）。（二）常見并發(fā)癥處理1.術(shù)后疼痛：采用多模式鎮(zhèn)痛（MMAP）：-非甾體抗炎藥（NSAIDs，如帕瑞昔布40mg靜推）抑制炎癥痛；-阿片類藥物（如舒芬太尼10-20μg靜推）控制中重度痛；-區(qū)域阻滯（如切口局部浸潤0.25%羅哌卡因）減少全身用藥。目標(biāo)：靜息痛VAS≤3分，活動痛VAS≤5分。2.惡心嘔吐（PONV）：高風(fēng)險患者（女性、非吸煙、有PONV史）予5-HT3受體拮抗劑（昂丹司瓊4mg靜推）+地塞米松5mg預(yù)防；發(fā)生后予異丙嗪12.5mg靜推（抗組胺）或氟哌利多0.625mg靜推（多巴胺受體拮抗）。3.低氧血癥：SpO2<90%時，立即面罩吸氧（10L/min），排查原因：-肺不張（聽診呼吸音減弱，胸片示斑片狀陰影）：鼓勵深呼吸、咳嗽，必要時無創(chuàng)通氣（BiPAP，IPAP10-15cmH2O）；-喉痙攣（吸氣性喉鳴）：面罩加壓給氧，無效時予琥珀膽堿0.1-0.2mg/kg靜推（緊急插管）。4.尿潴留：術(shù)后6小時未排尿且膀胱充盈（超聲測尿量>500ml），予誘導(dǎo)排尿（聽流水聲、熱敷下腹部），無效時導(dǎo)尿（嚴格無菌操作，避免尿道損傷）。（三）嚴重并發(fā)癥處理1.惡性高熱（MH）：表現(xiàn)為ETCO2驟升（>50mmHg）、體溫快速升高（>38.5℃）、肌強直。立即停用吸入麻醉藥，純氧過度通氣（分鐘通氣量>10L/min），靜注丹曲林（首劑2.5mg/kg，重復(fù)至癥狀緩解，總劑量≤10mg/kg），冰鹽水灌胃/膀胱降溫（目標(biāo)體溫38℃），監(jiān)測肌酸激酶（CK）、血氣（警惕高鉀血癥）。2.過敏反應(yīng)：表現(xiàn)為皮疹、支氣管痙攣、低血壓。立即停止可疑藥物，腎上腺素0.1-0.5mg靜推（嚴重者1:1000溶液0.3-0.5ml皮下注射），氫化可的松100-200mg靜滴，苯海拉明25-50mg靜推，快速補液（晶體液1-2L）。3.神經(jīng)損傷：術(shù)后出現(xiàn)肢體麻木、無力（如腰麻后馬尾綜合征），立即請神經(jīng)科會診，予甲鈷胺（1mg/d）、鼠神經(jīng)生長因