打擊欺詐騙保專項(xiàng)整改方案為深入貫徹落實(shí)國家、省、市關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的決策部署，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域欺詐騙保行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，結(jié)合實(shí)際，制定本專項(xiàng)整改方案。整改目標(biāo)通過開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整改工作，全面排查醫(yī)?；鹗褂眠^程中的漏洞和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，嚴(yán)厲查處各類欺詐騙保行為，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機(jī)制，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，保障醫(yī)保制度穩(wěn)健運(yùn)行，維護(hù)參保人員合法權(quán)益。整改范圍轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)聚焦住院頻次高、費(fèi)用增長快、群眾反映問題較多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店。整改內(nèi)容定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)：核查是否存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)?；鸬男袨椤Ｈ鐠齑沧≡?、冒名住院，虛構(gòu)檢查、治療、手術(shù)等項(xiàng)目。2.過度醫(yī)療：檢查是否存在過度檢查、過度治療、過度用藥等問題。包括無指征檢查、重復(fù)檢查，超療程、超劑量用藥，使用高價(jià)藥品或診療項(xiàng)目替代低價(jià)藥品或項(xiàng)目等。3.串換項(xiàng)目：查看是否存在將醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目串換成目錄外藥品、診療項(xiàng)目，或?qū)⒌蜆?biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目串換成高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目的情況。4.違規(guī)收費(fèi)：審查是否存在分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為。如將一個(gè)完整的診療項(xiàng)目分解成多個(gè)項(xiàng)目分別收費(fèi)，超出物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等。5.數(shù)據(jù)造假：檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)是否真實(shí)、準(zhǔn)確，有無故意篡改數(shù)據(jù)、虛報(bào)費(fèi)用的情況。定點(diǎn)零售藥店1.藥品銷售違規(guī)：核查是否存在盜刷醫(yī)保卡、售賣非醫(yī)保用品、串換藥品等行為。如用醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品、食品、化妝品等非醫(yī)保范圍內(nèi)的商品，將非醫(yī)保藥品串換成醫(yī)保藥品進(jìn)行結(jié)算。2.藥品管理混亂：檢查藥店藥品進(jìn)銷存管理是否規(guī)范，是否存在藥品賬實(shí)不符、藥品過期銷售等問題。3.處方管理不嚴(yán)格：查看是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保處方審核制度，有無留存處方不完整、處方審核不嚴(yán)等情況。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)1.審核把關(guān)不嚴(yán)：檢查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在費(fèi)用審核、報(bào)銷結(jié)算等環(huán)節(jié)是否存在審核不嚴(yán)格、把關(guān)不到位的問題。如對(duì)參保人員就醫(yī)資料審核不細(xì)致，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的費(fèi)用未進(jìn)行有效核查等。2.信息系統(tǒng)安全：評(píng)估醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性，是否存在數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)漏洞等風(fēng)險(xiǎn)。3.內(nèi)部管理漏洞：審查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度是否健全，是否存在工作人員濫用職權(quán)、違規(guī)操作、內(nèi)外勾結(jié)等問題。整改步驟自查自糾階段1.各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照整改內(nèi)容，開展全面自查自糾工作。成立自查自糾工作小組，制定自查計(jì)劃，明確責(zé)任分工。2.對(duì)近三年的醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行詳細(xì)梳理，建立問題臺(tái)賬，如實(shí)記錄自查發(fā)現(xiàn)的問題。3.針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問題，制定切實(shí)可行的整改措施，明確整改期限和責(zé)任人，確保問題整改到位。4.自查自糾工作結(jié)束后，各單位要形成自查自糾報(bào)告，報(bào)送當(dāng)?shù)蒯t(yī)保行政部門。重點(diǎn)檢查階段1.醫(yī)保行政部門組織成立檢查組，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的自查自糾情況進(jìn)行重點(diǎn)檢查。2.檢查組通過查閱病歷、財(cái)務(wù)賬目、藥品進(jìn)銷存記錄等資料，實(shí)地走訪調(diào)查，與參保人員、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談等方式，對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行深入核查。3.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)單位限期整改。對(duì)涉嫌欺詐騙保的行為，要依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。整改落實(shí)階段1.各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照整改通知書的要求，認(rèn)真落實(shí)整改措施，確保問題整改到位。2.整改過程中，要定期向醫(yī)保行政部門報(bào)告整改進(jìn)展情況，接受醫(yī)保行政部門的監(jiān)督檢查。3.醫(yī)保行政部門要對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，對(duì)整改不力的單位，要加大督促力度，必要時(shí)采取約談、暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等措施?？偨Y(jié)提升階段1.各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)專項(xiàng)整改工作進(jìn)行全面總結(jié)，分析問題產(chǎn)生的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，建立健全長效監(jiān)管機(jī)制。2.醫(yī)保行政部門要對(duì)整個(gè)專項(xiàng)整改工作進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，分析工作中存在的問題和不足，提出改進(jìn)措施和建議。3.加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門的協(xié)作配合，建立健全聯(lián)合執(zhí)法、信息共享、線索移送等工作機(jī)制，形成打擊欺詐騙保的工作合力。工作要求加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)成立打擊欺詐騙保專項(xiàng)整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各成員單位的職責(zé)分工，加強(qiáng)對(duì)專項(xiàng)整改工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)通過多種渠道廣泛宣傳醫(yī)保基金監(jiān)管政策法規(guī)和欺詐騙保的危害，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員的法律意識(shí)和誠信意識(shí)。公布舉報(bào)電話和郵箱，鼓勵(lì)社會(huì)各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，形成全社會(huì)共同打擊欺詐騙保的良好氛圍。嚴(yán)格責(zé)任追究對(duì)在專項(xiàng)整改工作中發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為，要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，追究相關(guān)單位和人員的責(zé)任。對(duì)涉嫌犯罪的，要及時(shí)移送司法機(jī)關(guān)依法處理。同時(shí)，要建立健全責(zé)任倒查機(jī)制，對(duì)監(jiān)管不力、失職瀆職的單位和人員，要嚴(yán)肅問責(zé)。建立長效機(jī)制各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、