中國(guó)兒童膠質(zhì)瘤診療指南一、臨床表現(xiàn)與評(píng)估兒童膠質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)因腫瘤部位、大小及生長(zhǎng)速度而異，需結(jié)合年齡特點(diǎn)綜合分析。（一）顱內(nèi)壓增高癥狀為最常見(jiàn)表現(xiàn)，多見(jiàn)于幕上或中線部位腫瘤。頭痛呈進(jìn)行性加重，嬰幼兒因無(wú)法表述常表現(xiàn)為煩躁、抓頭、易激惹；嘔吐多為噴射性，與進(jìn)食無(wú)明確關(guān)聯(lián)；視乳頭水腫可見(jiàn)于病程中晚期，需通過(guò)眼底檢查確認(rèn)。嬰幼兒因顱縫未閉，可出現(xiàn)頭圍進(jìn)行性增大、前囟隆起或張力增高。（二）局灶性神經(jīng)功能障礙1.幕上腫瘤：額顳葉腫瘤易引發(fā)癲癇（部分性或全身性發(fā)作），頂葉腫瘤可導(dǎo)致對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)障礙（如肌力下降、痛溫覺(jué)減退），語(yǔ)言區(qū)受累時(shí)出現(xiàn)表達(dá)或理解性失語(yǔ)（多見(jiàn)于較大兒童）。2.幕下腫瘤：小腦腫瘤以共濟(jì)失調(diào)為核心表現(xiàn)（如步態(tài)不穩(wěn)、指鼻試驗(yàn)陽(yáng)性），腦干腫瘤常伴顱神經(jīng)麻痹（如面癱、吞咽困難、飲水嗆咳）及長(zhǎng)束征（如肢體肌力下降、病理征陽(yáng)性）。3.鞍區(qū)/下丘腦腫瘤：典型表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育遲緩（身高體重低于同齡兒）、性發(fā)育異常（性早熟或延遲）、尿崩癥（多飲多尿，每日尿量＞3L/m2體表面積），部分合并視力視野障礙（如雙顳側(cè)偏盲）。（三）特殊類型警示癥狀彌漫性中線膠質(zhì)瘤（如橋腦、丘腦）進(jìn)展迅速，可在數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能紊亂；嬰兒型膠質(zhì)瘤（如間變性星形細(xì)胞瘤）可能伴發(fā)皮膚咖啡斑（需警惕神經(jīng)纖維瘤病1型）。二、診斷與評(píng)估流程（一）影像學(xué)檢查1.磁共振成像（MRI）：為首選檢查，需包括平掃（T1WI、T2WI、FLAIR）、增強(qiáng)掃描及彌散加權(quán)成像（DWI）。特征性表現(xiàn)：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（WHOⅠ級(jí)）多為囊實(shí)性伴壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化；彌漫性星形細(xì)胞瘤（WHOⅡ級(jí)）呈T2高信號(hào)、輕中度強(qiáng)化；彌漫性中線膠質(zhì)瘤（H3K27M突變型）常位于腦干/丘腦，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、不均勻強(qiáng)化；室管膜瘤多位于第四腦室，呈分葉狀強(qiáng)化。2.計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：用于急診評(píng)估（如出血、急性腦積水）或無(wú)法完成MRI者，表現(xiàn)為等/低密度灶，鈣化常見(jiàn)于少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。（二）分子病理檢測(cè)所有手術(shù)切除或活檢標(biāo)本需行分子檢測(cè)，指導(dǎo)分型及治療：-必檢標(biāo)記物：H3組蛋白突變（H3K27M、H3G34R/V）、BRAFV600E突變、IDH1/2突變、TERT啟動(dòng)子突變、1p/19q共缺失、MGMT啟動(dòng)子甲基化、NTRK/ROS1/ALK融合。-分型關(guān)聯(lián)：H3K27M突變提示彌漫性中線膠質(zhì)瘤（WHOⅣ級(jí)）；BRAFV600E突變多見(jiàn)于毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（部分）及高級(jí)別膠質(zhì)瘤；1p/19q共缺失支持少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤診斷；NTRK融合可見(jiàn)于嬰兒型膠質(zhì)瘤。（三）組織病理學(xué)診斷依據(jù)2021年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類，兒童膠質(zhì)瘤常見(jiàn)類型包括：-低級(jí)別膠質(zhì)瘤（LGG）：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（WHOⅠ級(jí)）、pilomyxoid星形細(xì)胞瘤（WHOⅡ級(jí)）、彌漫性星形細(xì)胞瘤（WHOⅡ級(jí)）、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（WHOⅡ級(jí)）。-高級(jí)別膠質(zhì)瘤（HGG）：彌漫性中線膠質(zhì)瘤（H3K27M突變型，WHOⅣ級(jí)）、膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOⅣ級(jí)）、間變性星形細(xì)胞瘤（WHOⅢ級(jí)）。三、治療策略（一）手術(shù)治療原則：最大程度安全切除腫瘤，保留神經(jīng)功能，明確病理診斷。1.低級(jí)別膠質(zhì)瘤（LGG）：-可切除性腫瘤（如小腦、大腦半球表淺部位）：爭(zhēng)取全切除（影像學(xué)無(wú)殘留），術(shù)后定期觀察；次全切除者若腫瘤進(jìn)展（體積增大＞25%），需啟動(dòng)化療或放療。-功能區(qū)/深部腫瘤（如丘腦、腦干背側(cè)）：優(yōu)先活檢明確病理，避免強(qiáng)行切除導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損。2.高級(jí)別膠質(zhì)瘤（HGG）：-幕上腫瘤：在功能保護(hù)下盡可能擴(kuò)大切除（切除范圍＞90%與生存期延長(zhǎng)相關(guān)），術(shù)中需結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航、熒光顯影（5-ALA）及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)（運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)誘發(fā)電位）。-腦干彌漫性內(nèi)生型腫瘤（DIPG）：僅行活檢（除非合并囊性變可部分切除），不推薦根治性手術(shù)。3.特殊技術(shù)應(yīng)用：嬰幼兒或功能區(qū)腫瘤可采用喚醒麻醉，術(shù)中實(shí)時(shí)評(píng)估語(yǔ)言/運(yùn)動(dòng)功能；腦深部腫瘤可借助立體定向活檢技術(shù)（誤差＜2mm）。（二）放射治療總體原則：3歲以下兒童盡量延遲放療（避免認(rèn)知損傷），3歲以上根據(jù)病理分級(jí)及分子特征制定方案。1.低級(jí)別膠質(zhì)瘤：-術(shù)后殘留或進(jìn)展者：局部適形放療（靶區(qū)為術(shù)前腫瘤范圍+1-2cm邊界），劑量45-54Gy（分割為1.8-2.0Gy/次）。-毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感，需權(quán)衡獲益與長(zhǎng)期副作用（如內(nèi)分泌障礙、血管損傷）。2.高級(jí)別膠質(zhì)瘤：-術(shù)后輔助放療：靶區(qū)包括術(shù)腔+瘤周水腫區(qū)（MRIT2/FLAIR高信號(hào)區(qū)），劑量54-60Gy（分割2Gy/次）。-推薦適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）或質(zhì)子治療（減少周圍正常組織受照劑量）。3.放療副作用管理：-急性反應(yīng)（脫發(fā)、黏膜炎）：對(duì)癥支持（如外用生發(fā)劑、口腔護(hù)理）。-長(zhǎng)期損傷：定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能（每6個(gè)月）、生長(zhǎng)激素水平（每年），必要時(shí)激素替代治療；認(rèn)知損傷者需神經(jīng)心理干預(yù)（如記憶訓(xùn)練、教育支持）。（三）化學(xué)治療方案選擇基于病理類型、分子特征及年齡：1.低級(jí)別膠質(zhì)瘤：-標(biāo)準(zhǔn)方案：長(zhǎng)春新堿（1.5mg/m2，每周1次，第1、8、15天）+卡鉑（560mg/m2，每4周1次），持續(xù)12-24個(gè)月（有效率約70%）。-BRAFV600E突變者：可聯(lián)合靶向治療（如達(dá)拉非尼+曲美替尼），優(yōu)于傳統(tǒng)化療。2.高級(jí)別膠質(zhì)瘤：-替莫唑胺（TMZ）方案：150-200mg/m2/d，連續(xù)5天，每28天1周期，共6周期（適用于MGMT甲基化者）。-高危HGG（如H3K27M突變型）：推薦TMZ聯(lián)合PCV方案（洛莫司汀+丙卡巴肼+長(zhǎng)春新堿），但需注意骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)。3.嬰兒型膠質(zhì)瘤：-常用方案：依托泊苷（100mg/m2/d，第1-3天）+環(huán)磷酰胺（500mg/m2/d，第1天），每3周1周期，總療程6-8周期。（四）靶向治療與免疫治療1.分子靶向治療：-BRAFV600E突變：達(dá)拉非尼（5mg/kg，bid）+曲美替尼（0.5mg/m2，qd），需監(jiān)測(cè)發(fā)熱、皮疹等副作用。-NTRK融合：拉羅替尼（100mg/m2，bid）或恩曲替尼（600mg/d），客觀緩解率＞70%。-H3K27M突變：臨床試驗(yàn)階段（如EZH2抑制劑tazemetostat），推薦入組。2.免疫治療：-PD-1/PD-L1抑制劑（如帕博利珠單抗）用于復(fù)發(fā)HGG，需篩選MSI-H或TMB高表達(dá)患者。-嵌合抗原受體T細(xì)胞（CAR-T）治療（如靶向EGFRvⅢ）處于臨床研究階段。（五）支持治療1.癥狀管理：-癲癇：首選奧卡西平（起始劑量8-10mg/kg/d）或左乙拉西坦（20-30mg/kg/d），避免苯巴比妥（影響認(rèn)知）。-顱內(nèi)高壓：甘露醇（0.5-1g/kg，q6-8h）聯(lián)合地塞米松（0.1-0.2mg/kg/d），需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血糖。2.營(yíng)養(yǎng)支持：-吞咽困難者予鼻胃管或胃造瘺，目標(biāo)熱量120-150kcal/kg/d（嬰幼兒）、80-100kcal/kg/d（兒童）。-惡液質(zhì)患者補(bǔ)充ω-3脂肪酸（0.2-0.3g/kg/d）及重組人生長(zhǎng)激素（0.1-0.2IU/kg/d）。3.心理干預(yù)：-建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（醫(yī)生、護(hù)士、心理師），定期進(jìn)行兒童及家長(zhǎng)心理評(píng)估（使用PedsQL量表）。-學(xué)齡兒童安排居家教學(xué)，避免社會(huì)隔離。四、隨訪與復(fù)發(fā)管理（一）隨訪計(jì)劃-術(shù)后2年內(nèi)：每3個(gè)月1次MRI增強(qiáng)掃描+神經(jīng)功能評(píng)估；-術(shù)后3-5年：每6個(gè)月1次MRI+生長(zhǎng)發(fā)育/內(nèi)分泌監(jiān)測(cè)（甲狀腺功能、IGF-1）；-5年后：每年1次MRI，終身隨訪。（二）復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)MRI提示腫瘤進(jìn)展（體積增大＞25%或出現(xiàn)新強(qiáng)化灶）需結(jié)合臨床癥狀判斷：-LGG復(fù)發(fā)：可重復(fù)手術(shù)（若可切除）或換用靶向治療（如原用化療無(wú)效者）；-HGG復(fù)發(fā)：優(yōu)先參加臨床試驗(yàn)（如新型靶向藥物），挽救性放