中國咳嗽基層診療與管理指南（2025年）一、咳嗽的分類與常見病因咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀之一，根據(jù)病程可分為急性咳嗽（<3周）、亞急性咳嗽（3-8周）和慢性咳嗽（>8周）。不同病程的咳嗽病因譜差異顯著，需針對性評估。1.急性咳嗽以感染性因素為主，90%以上由急性上呼吸道感染（如普通感冒）或急性氣管-支氣管炎引起，少數(shù)為肺炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎急性發(fā)作等。非感染因素包括環(huán)境刺激（如冷空氣、煙霧）、藥物（如ACEI類降壓藥）等?；颊叱０榘l(fā)熱、鼻塞、咽痛或咳痰（初期為白痰，合并細(xì)菌感染時(shí)轉(zhuǎn)為黃膿痰）。2.亞急性咳嗽最常見原因?yàn)楦腥竞罂人裕≒IC），多繼發(fā)于普通感冒、急性支氣管炎等呼吸道感染，病原體清除后氣道仍存在炎癥反應(yīng)或高反應(yīng)性。其他病因包括咳嗽變異性哮喘（CVA）早期、上氣道咳嗽綜合征（UACS）未控制、胃食管反流性咳嗽（GERC）輕度發(fā)作等。3.慢性咳嗽病因復(fù)雜，需優(yōu)先排查常見四大病因：CVA（占24%-33%）、UACS（占24%-38%）、GERC（占10%-40%）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB，占10%-20%），其他病因包括變應(yīng)性咳嗽（AC）、藥物性咳嗽（如ACEI）、支氣管擴(kuò)張、肺癌（少見但需警惕）等?；颊叨酂o明顯發(fā)熱，以干咳或少量白痰為主，常伴夜間加重、接觸過敏原/冷空氣誘發(fā)、反酸燒心或鼻后滴流感等特征。二、基層診斷流程與關(guān)鍵評估點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需遵循“全面病史采集-重點(diǎn)體格檢查-針對性輔助檢查-經(jīng)驗(yàn)性治療驗(yàn)證”的階梯式診斷路徑，避免過度檢查。1.病史采集核心要素-咳嗽特征：性質(zhì)（干咳/濕咳）、時(shí)間（夜間/清晨加重）、誘因（運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、接觸冷空氣）、持續(xù)時(shí)間及變化趨勢。-伴隨癥狀：鼻塞/流涕/鼻后滴漏（提示UACS）、胸悶/喘息（提示CVA）、反酸/燒心/胸骨后灼熱（提示GERC）、痰量及性狀（黃膿痰需警惕細(xì)菌感染）、體重下降/咯血（需排除腫瘤、結(jié)核）。-用藥史：是否使用ACEI類藥物（如卡托普利）、近期抗生素/止咳藥使用情況及療效。-基礎(chǔ)疾?。合?、過敏性鼻炎、胃食管反流病（GERD）病史；吸煙史、職業(yè)暴露史（如粉塵、化學(xué)氣體）。2.體格檢查重點(diǎn)-上氣道：鼻黏膜是否充血、腫脹，鼻竇區(qū)有無壓痛；咽部是否充血、淋巴濾泡增生，有無“鵝卵石征”（提示UACS）。-肺部：雙肺聽診有無哮鳴音（提示CVA或哮喘）、濕啰音（提示肺炎或支氣管擴(kuò)張）；呼吸頻率、深度是否異常。-其他：胸骨后壓痛（提示GERC可能）、體重指數(shù)（BMI≥25需關(guān)注GERC風(fēng)險(xiǎn)）。3.基層可用輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞升高提示細(xì)菌感染；嗜酸粒細(xì)胞升高提示過敏或EB）、C反應(yīng)蛋白（CRP）（細(xì)菌感染時(shí)顯著升高）。-影像學(xué)檢查：胸部X線（首選，排查肺炎、肺癌、結(jié)核等）；若X線無異常但高度懷疑肺部病變（如長期吸煙、咯血），需轉(zhuǎn)診行胸部CT。-肺功能檢查：基層配備簡易肺功能儀時(shí)，可檢測第一秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣峰流速（PEF）變異率（≥20%提示CVA可能）；支氣管激發(fā)試驗(yàn)（需患者配合，陽性支持哮喘診斷）。-其他：誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查（基層若無法開展，可經(jīng)驗(yàn)性使用激素治療觀察療效）；24小時(shí)食管pH-阻抗監(jiān)測（需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，明確GERC）。4.經(jīng)驗(yàn)性治療驗(yàn)證對無報(bào)警癥狀（如咯血、體重下降>5%、持續(xù)發(fā)熱>38℃、夜間盜汗）的慢性咳嗽患者，可按常見病因順序進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療：-UACS可能：予第一代抗組胺藥（如馬來酸氯苯那敏4mgtid）+減充血?jiǎng)ㄈ鐐温辄S堿30mgtid）治療1-2周，或聯(lián)用鼻用糖皮質(zhì)激素（如糠酸莫米松鼻噴劑1噴/側(cè)qd），有效則支持診斷。-CVA可能：予吸入性糖皮質(zhì)激素（如布地奈德200μgbid）+β2受體激動(dòng)劑（如福莫特羅4.5μgbid）治療2-4周，有效則支持診斷。-GERC可能：予質(zhì)子泵抑制劑（PPI，如奧美拉唑20mgbid）+促胃腸動(dòng)力藥（如莫沙必利5mgtid）治療8周，有效則支持診斷。三、分層治療原則與藥物選擇治療需基于病因，兼顧對癥處理，避免盲目使用抗生素或中樞鎮(zhèn)咳藥。1.急性咳嗽-感染性：病毒感染（如普通感冒）以對癥治療為主：-干咳劇烈影響生活：首選外周性鎮(zhèn)咳藥（如那可丁15-30mgtid）或中樞性鎮(zhèn)咳藥（右美沙芬15-30mgtid，避免用于兒童及痰多患者）。-濕咳（痰量多）：予祛痰藥（氨溴索30mgtid、乙酰半胱氨酸0.2gtid），避免強(qiáng)力鎮(zhèn)咳。-明確細(xì)菌感染（如肺炎、急性化膿性扁桃體炎）：根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幾V選擇抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀0.625gtid，療程5-7天）。-非感染性：避免接觸刺激物，ACEI類藥物誘發(fā)者需停藥并換用其他降壓藥（如ARB類）。2.亞急性咳嗽（以PIC為主）-輕度咳嗽：無需特殊治療，觀察2-4周多可自愈。-中重度咳嗽：予抗組胺藥（如氯雷他定10mgqd）聯(lián)合白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特10mgqn）治療2-4周；干咳劇烈者可短期使用鎮(zhèn)咳藥（右美沙芬，療程≤1周）。3.慢性咳嗽-CVA：首選吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）聯(lián)合長效β2受體激動(dòng)劑（LABA），如布地奈德福莫特羅（160/4.5μg，2吸bid），療程至少8周，癥狀控制后逐步減量（每2-4周減少25%-50%劑量），總療程≥3個(gè)月。-UACS：針對病因治療：變應(yīng)性鼻炎予鼻用激素（如糠酸莫米松1噴/側(cè)qd，療程≥4周）+第二代抗組胺藥（如西替利嗪10mgqn）；非變應(yīng)性鼻炎可聯(lián)用鼻用抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨鼻噴劑2噴/側(cè)bid）。-GERC：PPI（如奧美拉唑20mgbid）聯(lián)合促動(dòng)力藥（莫沙必利5mgtid），療程8-12周；生活方式干預(yù)（抬高床頭15-20cm、避免睡前2小時(shí)進(jìn)食、減少高脂/酸性食物）。-EB：予ICS（如布地奈德200μgbid）治療4周，癥狀控制后繼續(xù)維持4-8周，總療程≥12周。-AC：抗組胺藥（如氯雷他定10mgqd）聯(lián)合ICS治療，療程4-8周。4.特殊人群處理-兒童：避免使用中樞性鎮(zhèn)咳藥（如可待因），優(yōu)先選擇祛痰藥（如愈創(chuàng)甘油醚）；1歲以上兒童干咳劇烈可予蜂蜜（2.5-5ml睡前口服）。-孕婦：慎用含右美沙芬、偽麻黃堿的復(fù)方制劑，首選生理鹽水霧化或蜂蜜（孕中晚期）；必要時(shí)短期使用布地奈德吸入（B類藥物，相對安全）。-老年人：注意藥物相互作用（如PPI與抗血小板藥聯(lián)用增加出血風(fēng)險(xiǎn)）；鎮(zhèn)咳藥需減量（如右美沙芬15mgbid），避免誘發(fā)乏力、便秘。四、基層管理與隨訪策略1.患者教育-避免誘因：戒煙（包括二手煙）、遠(yuǎn)離粉塵/冷空氣/過敏原；GERC患者需控制體重、調(diào)整飲食。-用藥指導(dǎo)：正確使用吸入裝置（如壓力定量氣霧劑需配合深慢吸氣）、PPI需餐前30分鐘服用、抗組胺藥可能引起嗜睡（避免駕駛）。-癥狀監(jiān)測：記錄咳嗽日記（頻率、程度、誘發(fā)因素），監(jiān)測PEF（CVA患者）或反酸發(fā)作次數(shù)（GERC患者）。2.隨訪計(jì)劃-急性咳嗽：治療后1-2周隨訪，評估癥狀緩解情況；未緩解需重新評估病因（如是否合并肺炎）。-亞急性咳嗽：治療后2-4周隨訪，若仍持續(xù)需排查慢性咳嗽病因。-慢性咳嗽：初始治療4周隨訪，評估療效（如咳嗽癥狀評分下降≥50%為有效）；有效者繼續(xù)原方案，無效者需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院行CT、支氣管鏡等檢查。3.轉(zhuǎn)診指征出現(xiàn)以下情況需及時(shí)轉(zhuǎn)診：-報(bào)警癥狀：咯血（尤其是痰中帶血）、體重下降>5%、持續(xù)發(fā)熱>38℃、夜間盜汗、呼吸困難。-治療無效：規(guī)范經(jīng)驗(yàn)性治療8周后咳嗽無緩解。-復(fù)雜病因：懷疑肺癌、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺疾病等需高分辨率CT（HRCT）或支氣管鏡確診。-特殊人群：兒童反復(fù)咳嗽（需排查咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜