轉(zhuǎn)移性胃癌治療胃癌診療指南解讀試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.以下哪項是轉(zhuǎn)移性胃癌（mGC）的核心診斷依據(jù)？A.胃鏡發(fā)現(xiàn)潰瘍型病灶B.病理證實為腺癌C.影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移（如肝、腹膜、肺）D.血清CEA水平＞5ng/mL答案：C2.根據(jù)CSCO胃癌診療指南（2023版），轉(zhuǎn)移性胃癌的一線治療方案選擇需優(yōu)先評估的生物標(biāo)志物不包括：A.HER2狀態(tài)B.PD-L1CPS評分C.MSI-H/dMMR狀態(tài)D.KRAS突變狀態(tài)答案：D3.對于HER2陽性（IHC3+或FISH+）的轉(zhuǎn)移性胃腺癌患者，一線標(biāo)準治療方案是：A.奧沙利鉑+卡培他濱（XELOX）B.曲妥珠單抗+FLOT方案（多西他賽+奧沙利鉑+氟尿嘧啶+亞葉酸鈣）C.帕博利珠單抗+順鉑+5-FUD.雷莫蘆單抗+紫杉醇答案：B4.關(guān)于轉(zhuǎn)移性胃癌的化療方案選擇，以下描述錯誤的是：A.體力狀態(tài)（PS）評分0-1分患者推薦兩藥或三藥聯(lián)合方案B.PS評分2分患者推薦單藥化療或最佳支持治療C.三藥方案（如FLOT）的OS優(yōu)于兩藥方案（如SOX），所有患者均應(yīng)優(yōu)先選擇D.老年患者（＞75歲）需謹慎使用含多西他賽的方案答案：C5.對于PD-L1CPS≥5的轉(zhuǎn)移性胃食管結(jié)合部腺癌（GEJ）患者，一線治療可選擇的免疫聯(lián)合方案是：A.納武利尤單抗+XELOXB.帕博利珠單抗+順鉑+5-FU（KEYNOTE-811方案）C.阿替利珠單抗+FOLFOXD.卡瑞利珠單抗+SOX答案：B6.轉(zhuǎn)移性胃癌二線治療的首選藥物不包括：A.紫杉醇B.伊立替康C.替吉奧D.奧沙利鉑答案：D7.關(guān)于雷莫蘆單抗的臨床應(yīng)用，以下正確的是：A.僅適用于HER2陽性患者B.可單藥用于二線治療（RAINBOW研究）C.與紫杉醇聯(lián)合時需檢測VEGFR2表達D.主要不良反應(yīng)為中性粒細胞減少答案：B8.轉(zhuǎn)移性胃癌維持治療的適用條件是：A.一線治療后疾病穩(wěn)定（SD）或部分緩解（PR）B.必須使用原方案中的全部藥物C.PS評分≥3分D.僅適用于三藥聯(lián)合方案誘導(dǎo)治療后答案：A9.腹膜轉(zhuǎn)移是胃癌常見轉(zhuǎn)移部位，以下哪項是其特異性診斷方法？A.腹部CTB.腹腔穿刺細胞學(xué)檢查（CY+）C.PET-CTD.CA19-9檢測答案：B10.對于合并消化道出血的轉(zhuǎn)移性胃癌患者，以下處理原則錯誤的是：A.優(yōu)先內(nèi)鏡下止血B.立即啟動全身化療C.使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）D.必要時輸血糾正貧血答案：B11.轉(zhuǎn)移性胃癌骨轉(zhuǎn)移患者的治療策略中，關(guān)鍵措施是：A.局部放療（DT30Gy/10f）B.立即更換化療方案C.停用抗血管生成藥物D.每月使用雙膦酸鹽（如唑來膦酸）答案：D12.關(guān)于轉(zhuǎn)移性胃癌的療效評估，以下說法正確的是：A.首次評估應(yīng)在治療開始后2周B.必須使用RECIST1.1標(biāo)準C.腹膜轉(zhuǎn)移灶因體積測量困難，需結(jié)合CA19-9變化D.PD定義為新發(fā)病灶或原病灶增大＞30%答案：B13.老年轉(zhuǎn)移性胃癌患者（80歲，PS1分），合并腎功能不全（eGFR45ml/min），首選化療方案是：A.多西他賽+順鉑+5-FU（DCF）B.奧沙利鉑+替吉奧（SOX）C.紫杉醇單藥D.伊立替康+卡培他濱（XELIRI）答案：C14.以下哪項是轉(zhuǎn)移性胃癌三線治療的推薦藥物？A.阿帕替尼（中國指南）B.曲妥珠單抗C.奧沙利鉑D.5-FU持續(xù)靜脈輸注答案：A15.對于MSI-H/dMMR型轉(zhuǎn)移性胃癌，一線治療推薦：A.免疫單藥（如帕博利珠單抗）B.化療+靶向C.雙免疫聯(lián)合（如納武利尤單抗+伊匹木單抗）D.抗血管生成藥物答案：A16.轉(zhuǎn)移性胃癌患者出現(xiàn)惡性腸梗阻時，首選的非手術(shù)治療措施是：A.放置腸道支架B.全腸外營養(yǎng)（TPN）C.生長抑素類似物（如奧曲肽）D.急診外科手術(shù)答案：C17.關(guān)于HER2狀態(tài)檢測，以下錯誤的是：A.應(yīng)采用原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶組織檢測B.IHC2+需進一步行FISH檢測C.檢測標(biāo)本需為福爾馬林固定石蠟包埋（FFPE）D.循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）檢測可替代組織檢測答案：D18.轉(zhuǎn)移性胃癌患者接受免疫治療后，出現(xiàn)3級免疫相關(guān)肺炎（irPneumonia），正確處理是：A.繼續(xù)免疫治療，加用激素（潑尼松0.5mg/kg/d）B.永久停用免疫治療，靜脈使用甲潑尼龍（1-2mg/kg/d）C.暫停治療，觀察2周后復(fù)治D.換用另一種PD-1抑制劑答案：B19.以下哪項是轉(zhuǎn)移性胃癌最佳支持治療（BSC）的核心內(nèi)容？A.疼痛管理（WHO三階梯鎮(zhèn)痛）B.常規(guī)使用營養(yǎng)補充劑C.每周檢測血常規(guī)D.每2周評估PS評分答案：A20.根據(jù)CheckMate648研究，PD-L1CPS≥5的轉(zhuǎn)移性GEJ腺癌患者，一線使用納武利尤單抗+化療對比單純化療，主要終點（OS）的改善為：A.無統(tǒng)計學(xué)差異B.OS延長約2個月C.OS延長約4個月D.OS延長約6個月答案：C二、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述轉(zhuǎn)移性胃癌的診斷流程。答案：轉(zhuǎn)移性胃癌的診斷需遵循“病理確診+轉(zhuǎn)移證據(jù)+生物標(biāo)志物檢測”的流程：（1）病理確診：通過胃鏡活檢或轉(zhuǎn)移灶穿刺獲取組織，經(jīng)病理學(xué)檢查確認腺癌（需區(qū)分Lauren分型：腸型、彌漫型、混合型）；（2）轉(zhuǎn)移證據(jù)：通過增強CT（胸腹盆腔）、PET-CT（可選）或超聲檢查明確遠處轉(zhuǎn)移（如肝、腹膜、肺、骨等），腹膜轉(zhuǎn)移需結(jié)合腹腔穿刺細胞學(xué)（CY+）或腹腔鏡探查；（3）生物標(biāo)志物檢測：必須檢測HER2（IHC+FISH）、PD-L1（CPS評分）、MSI-H/dMMR（或TMB），推薦檢測EBV狀態(tài)（指導(dǎo)免疫治療）。2.列舉轉(zhuǎn)移性胃癌一線治療的4種標(biāo)準方案（需注明適用人群）。答案：（1）曲妥珠單抗+化療（FLOT/SOX/XELOX）：HER2陽性（IHC3+或FISH+）患者；（2）帕博利珠單抗+順鉑+5-FU（或卡培他濱）：PD-L1CPS≥5的胃/GEJ腺癌（KEYNOTE-811適應(yīng)癥）；（3）納武利尤單抗+化療（順鉑+5-FU）：PD-L1CPS≥5的GEJ腺癌（CheckMate648適應(yīng)癥）；（4）SOX（奧沙利鉑+替吉奧）或XELOX（奧沙利鉑+卡培他濱）：HER2陰性、PD-L1CPS＜5、PS0-1分患者；（5）單藥氟尿嘧啶類（如卡培他濱/替吉奧）：PS2分或老年體弱患者（可選）。3.簡述轉(zhuǎn)移性胃癌二線治療的選擇策略（需結(jié)合生物標(biāo)志物）。答案：（1）一線未使用曲妥珠單抗的HER2陽性患者：二線可嘗試曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉醇（推薦）；（2）一線化療失敗患者：首選單藥紫杉醇或伊立替康（2A類推薦），或聯(lián)合雷莫蘆單抗（VEGFR2抑制劑）；（3）PD-L1陽性（CPS≥1）或MSI-H/dMMR患者：二線可考慮免疫單藥（如帕博利珠單抗，KEYNOTE-059研究）；（4）中國指南推薦三線前可使用阿帕替尼（抗VEGFR2酪氨酸激酶抑制劑）；（5）PS評分2分患者：單藥化療或BSC；PS≥3分：僅BSC。4.試述轉(zhuǎn)移性胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療策略。答案：（1）確診：通過腹腔穿刺找癌細胞（CY+）或腹腔鏡活檢，結(jié)合CT（網(wǎng)膜餅、腹膜結(jié)節(jié)）；（2）全身治療：首選含紫杉醇的方案（如紫杉醇+奧沙利鉑），可聯(lián)合腹腔熱灌注化療（HIPEC，證據(jù)等級2B）；（3）靶向/免疫：HER2陽性者加曲妥珠單抗；PD-L1CPS≥5者可聯(lián)合免疫治療；（4）局部治療：腸梗阻者予胃腸減壓、奧曲肽減少分泌；局限性腹膜轉(zhuǎn)移可考慮放療（緩解疼痛）；（5）支持治療：營養(yǎng)支持（優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)）、鎮(zhèn)痛（阿片類藥物）、糾正腹水（限鹽+利尿劑）。5.如何管理轉(zhuǎn)移性胃癌化療相關(guān)的嚴重中性粒細胞減少（4級）？答案：（1）立即停用化療藥物，復(fù)查血常規(guī)（確認中性粒細胞絕對值＜0.5×10?/L）；（2）經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如頭孢他啶），合并發(fā)熱時需血培養(yǎng)；（3）皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子（G-CSF）5μg/kg/d，直至中性粒細胞恢復(fù)至≥1.0×10?/L；（4）評估下周期化療方案：原方案劑量降低20%-30%，或更換為骨髓抑制較輕的藥物（如替吉奧替代5-FU）；（5）記錄為劑量限制性毒性（DLT），后續(xù)化療前24-48小時預(yù)防性使用G-CSF（≥3級中性粒細胞減少史者）。三、案例分析題（共30分）案例：患者男性，62歲，因“上腹痛3月，加重伴納差1月”就診。胃鏡示胃竇部潰瘍型腫物（5cm×4cm），病理：腺癌（Lauren彌漫型），HER2IHC2+（FISH陰性），PD-L1CPS=8（SP263檢測），MSI-H（PCR法）。增強CT：胃竇腫物，肝右葉2個轉(zhuǎn)移灶（最大徑3cm），腹膜多發(fā)小結(jié)節(jié)（最大0.8cm），腹腔淋巴結(jié)腫大（短徑1.2cm）。PS評分1分，肝腎功能正常（ALT25U/L，Cr78μmol/L）。問題1：該患者的臨床分期（AJCC第8版）是什么？依據(jù)是什么？（5分）答案：臨床分期：cT4aN2M1（IV期）。依據(jù)：-T分期：腫瘤侵犯漿膜層（T4a，胃鏡示潰瘍型腫物5cm×4cm，CT未提示侵犯鄰近結(jié)構(gòu)）；-N分期：腹腔淋巴結(jié)短徑1.2cm（N2，≥4枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，CT提示淋巴結(jié)腫大）；-M分期：肝轉(zhuǎn)移（M1a）+腹膜轉(zhuǎn)移（M1b），屬于遠處轉(zhuǎn)移（IV期）。問題2：請制定該患者的一線治療方案（需說明藥物、劑量、周期及聯(lián)合理由）。（10分）答案：一線治療方案：帕博利珠單抗+順鉑+卡培他濱（KEYNOTE-811方案）。具體方案：-帕博利珠單抗：200mgivd1，每3周一次；-順鉑：80mg/m2ivd1（需水化）；-卡培他濱：1000mg/m2pobidd1-14；-周期：每3周為1周期，最多6周期后評估是否維持治療。聯(lián)合理由：（1）患者PD-L1CPS=8（≥5），符合KEYNOTE-811研究入組標(biāo)準，免疫聯(lián)合化療可顯著延長OS（HR=0.76）；（2）MSI-H型胃癌對免疫治療敏感，聯(lián)合化療可增強免疫原性；（3）Lauren彌漫型預(yù)后較差，需強有效的一線方案；（4）卡培他濱口服方便，依從性好，適合門診治療；順鉑為胃癌一線常用鉑類藥物，與5-FU類有協(xié)同作用。問題3：治療3周期后復(fù)查CT：胃竇腫物縮小至3cm×2.5cm（PR），肝轉(zhuǎn)移灶縮小至2cm×1.5cm（PR），腹膜結(jié)節(jié)穩(wěn)定（SD）。CA19-9由治療前320U/mL降至85U/mL。此時應(yīng)如何調(diào)整治療？（7分）答案：調(diào)整方案：維持治療（帕博利珠單抗+卡培他濱）。依據(jù)：（1）患者一線治療3周期后達到PR，PS評分仍為1分（耐受良好），符合維持治療指征（NCCN指南推薦）；（2）維持治療選擇原方案中的非細胞毒性藥物（免疫）+低毒化療藥物（卡培他濱），避免三藥持續(xù)使用的累積毒性；（3）帕博利珠單抗繼續(xù)每3周一次（200mg），卡培他濱劑量調(diào)整為850mg/m2pobidd1-14（降低15%預(yù)防手足綜合征）；（4）每6周復(fù)查CT評估療效，監(jiān)測CA19-9、血常規(guī)及肝腎功能（重點關(guān)注免疫相關(guān)不良反應(yīng)如肺炎、肝炎）。問題4：治療至第6周期時，患者出現(xiàn)乏力、食欲減退，復(fù)查CT示肝轉(zhuǎn)移灶增大至3cm×2.8cm（PD），腹膜結(jié)節(jié)增多（最大1.2cm）。此時應(yīng)如何選擇二線治療？需完善哪些檢查？（8分）答案：二線治療選擇及檢查：（1）需完善檢查：-轉(zhuǎn)移灶活檢（或原病灶重新檢測）：確認HER2狀態(tài)（原FISH陰性，轉(zhuǎn)移灶可能異質(zhì)性）、PD-L1CPS（可能變化）、MSI狀態(tài)（穩(wěn)定）；-血生化：ALT/AST、膽紅素（評估肝損傷）；-血常規(guī)