濕疹診療指南一、濕疹概述濕疹是一種常見(jiàn)的炎癥性皮膚病，其特點(diǎn)為皮疹具有多形性，對(duì)稱(chēng)分布，有明顯的滲出傾向，瘙癢劇烈，病情易反復(fù)，可多年不愈。濕疹的病因目前尚不明確，可能與多種內(nèi)外因素有關(guān)。內(nèi)部因素如慢性感染病灶（如慢性膽囊炎、扁桃體炎等）、內(nèi)分泌及代謝改變（如月經(jīng)紊亂、妊娠等）、血液循環(huán)障礙（如小腿靜脈曲張等）、神經(jīng)精神因素（如精神緊張、失眠等）、遺傳因素等；外部因素如食物（如魚(yú)、蝦、牛羊肉等）、吸入物（如花粉、塵螨等）、生活環(huán)境（如炎熱、干燥等）、動(dòng)物皮毛、各種化學(xué)物質(zhì)（如化妝品、肥皂、合成纖維等）。二、臨床表現(xiàn)（一）急性濕疹1.皮疹特點(diǎn)-起病較急，可發(fā)生于體表任何部位，常見(jiàn)于頭、面、耳后、四肢遠(yuǎn)端、手足、陰囊、女陰、肛門(mén)等部位，多對(duì)稱(chēng)分布。-皮疹表現(xiàn)為多形性，最初為紅斑，很快在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)密集的粟粒大小的丘疹、丘皰疹或小水皰，皰破后形成點(diǎn)狀糜爛面，有明顯的漿液性滲出。-邊界一般不清楚，由于搔抓，丘疹、丘皰疹或水皰頂端抓破后呈明顯點(diǎn)狀滲出及小糜爛面，漿液不斷滲出，病變中心往往較重，而逐漸向周?chē)樱鈬钟猩⒃谇鹫?、丘皰疹，故境界一般不清楚?.自覺(jué)癥狀：自覺(jué)劇烈瘙癢，常因搔抓、熱水燙洗等刺激使病情加重。3.病程：如處理得當(dāng)，炎癥減輕，約2-3周可治愈，但常易反復(fù)發(fā)作。（二）亞急性濕疹1.皮疹特點(diǎn)-多由急性濕疹炎癥減輕或不適當(dāng)處理后病程遷延所致。-皮疹以小丘疹、鱗屑和結(jié)痂為主，僅有少數(shù)丘皰疹或小水皰及糜爛，也可有輕度浸潤(rùn)。2.自覺(jué)癥狀：仍有劇烈瘙癢。3.病程：可因再次暴露于致敏原、新的刺激或處理不當(dāng)而導(dǎo)致急性發(fā)作，如經(jīng)久不愈，則可發(fā)展為慢性濕疹。（三）慢性濕疹1.皮疹特點(diǎn)-多由急性、亞急性濕疹反復(fù)發(fā)作不愈轉(zhuǎn)化而來(lái)，也可開(kāi)始即呈現(xiàn)慢性炎癥。-好發(fā)于手、足、小腿、肘窩、股部、乳房、外陰、肛門(mén)等處，多對(duì)稱(chēng)發(fā)病。-表現(xiàn)為皮膚增厚、浸潤(rùn)，表面粗糙，呈苔蘚樣變，有色素沉著或色素減退。部分患者可出現(xiàn)皸裂，自覺(jué)瘙癢劇烈，遇熱或夜間瘙癢加重。2.病程：病程慢性，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年，病情時(shí)輕時(shí)重，常因外界因素或精神緊張而誘發(fā)。三、診斷（一）診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)：根據(jù)皮疹的多形性、對(duì)稱(chēng)分布、瘙癢劇烈、有滲出傾向、慢性病程、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，一般不難診斷。2.病史：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的病史，包括發(fā)病的誘因、病程、既往治療情況、家族史等，有助于明確診斷及尋找可能的病因。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：一般不需要特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查，但對(duì)于一些診斷不明確或病情頑固的患者，可進(jìn)行以下檢查：-血常規(guī)：部分患者可出現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞增多。-變應(yīng)原檢測(cè)：如斑貼試驗(yàn)、血清特異性IgE檢測(cè)等，有助于尋找可能的致敏原，但結(jié)果的解釋需要結(jié)合臨床。（二）鑒別診斷1.接觸性皮炎：有明確的接觸史，皮疹局限于接觸部位，形態(tài)較單一，境界清楚，去除接觸物后，經(jīng)適當(dāng)處理多可較快痊愈。2.神經(jīng)性皮炎：好發(fā)于頸項(xiàng)、肘部、骶尾部等部位，皮疹為苔蘚樣變，無(wú)多形性皮疹，無(wú)滲出傾向，瘙癢以陣發(fā)性為主。3.手足癬：常單側(cè)發(fā)病，初起為水皰，皰液澄清，壁厚，不易破裂，瘙癢明顯，真菌鏡檢或培養(yǎng)陽(yáng)性。四、治療（一）一般治療1.避免刺激因素：盡量避免搔抓、熱水燙洗、肥皂擦洗等刺激，避免接觸可能的致敏原和刺激物，如化妝品、洗滌劑、皮毛等。2.調(diào)整飲食：避免食用辛辣、刺激性食物（如辣椒、酒等）以及易引起過(guò)敏的食物（如魚(yú)、蝦、牛羊肉等）。3.注意皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔、濕潤(rùn)，可使用溫和的潤(rùn)膚劑，避免皮膚過(guò)于干燥。（二）外用藥物治療1.急性濕疹-無(wú)滲出時(shí)：可外用爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素乳膏（如氫化可的松乳膏、糠酸莫米松乳膏等）。爐甘石洗劑具有收斂、止癢作用；糖皮質(zhì)激素乳膏具有抗炎、抗過(guò)敏作用，但應(yīng)注意避免長(zhǎng)期、大面積使用，以免引起不良反應(yīng)。-有滲出時(shí)：可用3%硼酸溶液、0.1%依沙吖啶溶液等冷濕敷，每次15-20分鐘，每日2-3次。濕敷可減少滲出，待滲出減少后，可外用糖皮質(zhì)激素乳膏。2.亞急性濕疹：可選用糖皮質(zhì)激素乳劑、糊劑，如氧化鋅糊劑、糠酸莫米松乳劑等，也可加用抗生素軟膏以預(yù)防感染。3.慢性濕疹-可選用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素軟膏、硬膏、乳劑或酊劑等，如鹵米松乳膏、復(fù)方氟米松軟膏等。對(duì)于苔蘚樣變明顯者，可加用角質(zhì)松解劑，如水楊酸軟膏等。-鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑如他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏等，具有較強(qiáng)的抗炎作用，且無(wú)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，可用于面部、頸部等皮膚薄嫩部位及對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)不佳的患者。（三）系統(tǒng)藥物治療1.抗組胺藥物：具有止癢、抗炎作用，可選用第一代抗組胺藥（如氯苯那敏、賽庚啶等）或第二代抗組胺藥（如西替利嗪、氯雷他定等）。第一代抗組胺藥有嗜睡等不良反應(yīng)，第二代抗組胺藥嗜睡作用較輕。對(duì)于病情嚴(yán)重、瘙癢劇烈者，可兩種抗組胺藥聯(lián)合使用。2.糖皮質(zhì)激素：一般不主張常規(guī)使用，但對(duì)于病情嚴(yán)重、其他治療方法效果不佳的患者，可短期系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、地塞米松等。使用時(shí)應(yīng)注意逐漸減量，避免突然停藥導(dǎo)致病情反跳。3.抗生素：對(duì)于伴有繼發(fā)感染的患者，可根據(jù)病情選用適當(dāng)?shù)目股?，如青霉素?lèi)、頭孢菌素類(lèi)等。4.免疫抑制劑：對(duì)于病情頑固、反復(fù)發(fā)作的患者，可考慮使用免疫抑制劑，如環(huán)孢素、硫唑嘌呤等，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并密切觀察藥物的不良反應(yīng)。（四）物理治療1.紫外線療法：包括窄譜中波紫外線（NB-UVB）和UVA1照射，可調(diào)節(jié)皮膚免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，適用于慢性濕疹患者。2.激光治療：對(duì)于一些肥厚性皮疹，可采用激光治療，如二氧化碳激光、脈沖染料激光等，以改善皮疹癥狀。五、特殊類(lèi)型濕疹的治療（一）嬰兒濕疹1.一般治療：盡量尋找并避免可能的致病因素，如牛奶蛋白過(guò)敏者，可改用深度水解蛋白配方奶粉或氨基酸配方奶粉；母乳喂養(yǎng)的母親應(yīng)避免食用辛辣、刺激性食物及易引起過(guò)敏的食物。2.外用藥物治療：根據(jù)皮疹情況選擇適當(dāng)?shù)耐庥盟幬?，如爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素乳膏（弱效）等。應(yīng)注意避免使用刺激性強(qiáng)的藥物，且糖皮質(zhì)激素乳膏不宜長(zhǎng)期、大面積使用。3.系統(tǒng)藥物治療：對(duì)于瘙癢劇烈的患兒，可口服抗組胺藥物，如氯苯那敏等，但應(yīng)注意藥物的劑量和不良反應(yīng)。（二）手部濕疹1.避免刺激：盡量避免接觸洗滌劑、化學(xué)物質(zhì)等刺激性物質(zhì)，可戴手套進(jìn)行防護(hù)。2.外用藥物治療：根據(jù)皮疹類(lèi)型選擇外用藥物，如糖皮質(zhì)激素乳膏、尿素軟膏等。對(duì)于皸裂明顯者，可加用保濕劑和角質(zhì)松解劑。3.系統(tǒng)藥物治療：病情嚴(yán)重者可口服抗組胺藥物或短期系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素。（三）乳房濕疹1.注意局部清潔：保持乳房皮膚清潔、干燥，避免搔抓。2.外用藥物治療：可選用弱效糖皮質(zhì)激素乳膏，如氫化可的松乳膏等。哺乳期間應(yīng)注意藥物的使用方法，避免藥物進(jìn)入嬰兒口中。3.系統(tǒng)藥物治療：瘙癢劇烈者可口服抗組胺藥物。六、中醫(yī)治療（一）中醫(yī)辨證論治1.濕熱浸淫證-癥狀：發(fā)病急，皮疹潮紅灼熱，瘙癢無(wú)休，滲液流汁，伴身熱、心煩、口渴、大便干、小便短赤，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。-治法：清熱利濕止癢。-方藥：龍膽瀉肝湯合萆薢滲濕湯加減。常用藥物有龍膽草、黃芩、梔子、澤瀉、木通、車(chē)前子、萆薢、薏苡仁、黃柏、苦參等。2.脾虛濕蘊(yùn)證-癥狀：發(fā)病較緩，皮疹潮紅，瘙癢，抓后糜爛滲出，可見(jiàn)鱗屑，伴有納少，腹脹便溏，舌淡胖，苔白膩，脈弦緩。-治法：健脾利濕止癢。-方藥：除濕胃苓湯或參苓白術(shù)散加減。常用藥物有蒼術(shù)、厚樸、陳皮、豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、山藥、薏苡仁等。3.血虛風(fēng)燥證-癥狀：病程日久，皮疹色暗或色素沉著，粗糙肥厚，呈苔蘚樣變，劇癢難忍，遇熱或夜間尤甚，伴口干不欲飲，納差，腹脹，舌淡，苔白，脈弦細(xì)。-治法：養(yǎng)血潤(rùn)膚，祛風(fēng)止癢。-方藥：當(dāng)歸飲子或四物消風(fēng)飲加減。常用藥物有當(dāng)歸、川芎、白芍、生地黃、防風(fēng)、荊芥、何首烏、黃芪、白蒺藜等。（二）中醫(yī)外治法1.中藥濕敷：對(duì)于急性濕疹有滲出者，可用中藥苦參、黃柏、地膚子、白鮮皮等煎湯濕敷。2.中藥軟膏：對(duì)于亞急性、慢性濕疹，可選用青黛膏、黃連膏等外用。3.針灸治療：可選用曲池、足三里、血海、三陰交等穴位進(jìn)行針刺治療，以達(dá)到止癢、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用。七、預(yù)防1.避免接觸過(guò)敏原和刺激物：了解自己的過(guò)敏原，盡量避免接觸，如對(duì)花粉過(guò)敏者，在花粉季節(jié)應(yīng)減少外出，佩戴口罩等；避免接觸刺激性化學(xué)物質(zhì)，如洗滌劑、消毒劑等。2.保持皮膚清潔和濕潤(rùn)：使用溫和的清潔劑清洗皮膚，避免過(guò)度清潔，清洗后及時(shí)涂抹潤(rùn)膚劑，保持皮膚的水分。3.調(diào)整生活方式：保持規(guī)律的生活作息，避免精神緊張、焦慮，保證充足的睡眠；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。4.合理飲食：均衡飲食，避免食用辛辣、刺激性食物和易引起過(guò)敏的食物，多吃新鮮蔬菜、水果等富含維生素的食物。八、隨訪與監(jiān)測(cè)1.定期復(fù)診：患者應(yīng)按照醫(yī)