水痘診療指南與操作規(guī)范一、概述水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-Zostervirus，VZV）初次感染引起的急性傳染病。主要發(fā)生在嬰幼兒和學(xué)齡前兒童，成人發(fā)病癥狀比兒童更嚴(yán)重。以發(fā)熱及皮膚和黏膜成批出現(xiàn)周身性紅色斑丘疹、皰疹、痂疹為特征，皮疹呈向心性分布，主要發(fā)生在胸、腹、背，四肢很少。冬春兩季多發(fā)，其傳染力強(qiáng)，水痘患者是惟一的傳染源，自發(fā)病前1-2天直至皮疹干燥結(jié)痂期均有傳染性，接觸或飛沫吸入均可傳染，易感兒發(fā)病率可達(dá)95%以上。二、病原學(xué)水痘-帶狀皰疹病毒屬皰疹病毒科，為雙鏈DNA病毒。病毒呈球形，直徑150-200nm。該病毒僅有一個(gè)血清型，人是其惟一的自然宿主。病毒在外界環(huán)境中生存力很弱，不耐熱和酸，能被乙醚等消毒劑滅活。三、流行病學(xué)1.傳染源水痘患者是主要傳染源。病毒存在于患者上呼吸道鼻咽分泌物及皰疹液中，出疹前1-2天至皰疹完全結(jié)痂均有傳染性。2.傳播途徑-呼吸道傳播：主要通過(guò)空氣飛沫經(jīng)呼吸道傳播，如患者咳嗽、打噴嚏等將病毒排出體外，易感者吸入后可感染。-接觸傳播：直接接觸患者的皰疹液或被污染的用具也可傳播。3.人群易感性普遍易感，尤其是未患過(guò)水痘又未接種過(guò)水痘疫苗者。病后可獲得持久免疫力，一般不會(huì)再發(fā)，但病毒可潛伏于神經(jīng)節(jié)內(nèi)，多年后當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，可引起帶狀皰疹。4.流行特征水痘呈全球性分布，全年均可發(fā)生，以冬、春季多見。散發(fā)為主，也可在集體機(jī)構(gòu)引起小流行。四、發(fā)病機(jī)制與病理改變1.發(fā)病機(jī)制VZV經(jīng)呼吸道黏膜進(jìn)入人體后，在局部淋巴結(jié)內(nèi)增殖，2-3天后進(jìn)入血液循環(huán)，形成第一次病毒血癥。病毒隨血流播散至全身各器官，特別是肝、脾等組織內(nèi)大量增殖后，再次進(jìn)入血液循環(huán)，形成第二次病毒血癥，此時(shí)病毒可播散至皮膚和黏膜，引起皮疹。2.病理改變病變主要發(fā)生在皮膚和黏膜，表皮棘細(xì)胞氣球樣變性、腫脹，細(xì)胞內(nèi)水腫，形成囊狀細(xì)胞，液化后形成水皰。水皰內(nèi)含大量病毒，水皰周圍及底部組織有充血、單核細(xì)胞和多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)。黏膜病變與皮膚相似，但皰疹易破潰形成潰瘍。五、臨床表現(xiàn)1.潛伏期潛伏期為10-24天，平均14-16天。2.前驅(qū)期嬰幼兒常無(wú)前驅(qū)癥狀或癥狀輕微，皮疹和全身癥狀多同時(shí)出現(xiàn)。年長(zhǎng)兒和成人可有發(fā)熱、頭痛、全身不適、乏力、食欲減退、咽痛等前驅(qū)癥狀，持續(xù)1-2天后出現(xiàn)皮疹。3.出疹期-皮疹形態(tài)：初為紅斑疹，數(shù)小時(shí)后變?yōu)榍鹫?，再?jīng)數(shù)小時(shí)發(fā)展為皰疹。皰疹為單房性，橢圓形，直徑3-5mm，周圍有紅暈，皰液清亮，壁薄易破，常伴有瘙癢。1-2天后皰疹從中心開始干枯、結(jié)痂，紅暈消失。1周左右痂皮脫落，一般不留瘢痕。-皮疹分布：皮疹呈向心性分布，先出現(xiàn)于軀干和頭部，繼而延及面部和四肢，四肢遠(yuǎn)端較少。部分患者口腔、咽喉、眼結(jié)膜和外陰等黏膜處也可出現(xiàn)皰疹，破潰后形成淺潰瘍。-皮疹分批出現(xiàn)：在同一部位可見斑疹、丘疹、皰疹和結(jié)痂同時(shí)存在，這是水痘皮疹的重要特征。六、并發(fā)癥1.皮膚繼發(fā)感染最常見，如膿皰瘡、蜂窩織炎等，多由金黃色葡萄球菌或鏈球菌感染引起。2.水痘肺炎多見于成人、免疫功能低下者和新生兒。輕者可無(wú)癥狀，或僅有咳嗽、胸痛等，重者可出現(xiàn)高熱、呼吸困難、咯血等，胸部X線檢查可見雙肺彌漫性結(jié)節(jié)狀陰影。3.腦炎發(fā)病率低于1%，多發(fā)生在出疹后1周左右。臨床表現(xiàn)與其他病毒性腦炎相似，如頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥、昏迷等，腦脊液檢查有壓力增高，細(xì)胞數(shù)增多，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白輕度升高，糖和氯化物正常。4.肝炎少數(shù)患者可出現(xiàn)肝功能損害，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸等，一般癥狀較輕，可隨病情好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。七、診斷1.臨床診斷根據(jù)流行病學(xué)史（發(fā)病前2-3周有與水痘患者接觸史）、典型的臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、分批出現(xiàn)的向心性分布的皮疹，包括斑疹、丘疹、皰疹和結(jié)痂），一般不難診斷。2.實(shí)驗(yàn)室診斷-血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正常或稍增高，淋巴細(xì)胞比例可升高。-皰疹刮片檢查：刮取新鮮皰疹基底組織涂片，瑞氏染色可見多核巨細(xì)胞及核內(nèi)包涵體。-病毒分離：取皰疹液接種于人胚肺成纖維細(xì)胞，可分離出VZV，但操作復(fù)雜，需時(shí)較長(zhǎng)，一般不作為常規(guī)檢查。-血清學(xué)檢查：常用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清中特異性IgM抗體，有助于早期診斷。雙份血清特異性IgG抗體滴度4倍以上升高也有診斷意義。-核酸檢測(cè)：采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)皰疹液、血液或組織中的VZVDNA，敏感性和特異性高，可快速診斷。八、鑒別診斷1.丘疹性蕁麻疹多見于嬰幼兒，好發(fā)于四肢伸側(cè)，皮疹為紅色風(fēng)團(tuán)樣丘疹，頂端有小水皰，瘙癢明顯，無(wú)發(fā)熱等全身癥狀，皮疹不呈分批出現(xiàn)。2.膿皰瘡好發(fā)于頭面部、四肢等暴露部位，初為紅斑、丘疹，迅速變?yōu)槟摪挘挶诒?，易破潰，形成黃色結(jié)痂，無(wú)分批出現(xiàn)的特點(diǎn)，細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌。3.手足口病由腸道病毒引起，多見于嬰幼兒，皮疹主要分布在口腔黏膜、手、足和臀部，皰疹較小，質(zhì)地較硬，周圍有紅暈，口腔皰疹易破潰形成潰瘍，可伴有發(fā)熱、咽痛等癥狀。九、治療1.一般治療-隔離：患者應(yīng)隔離至全部皰疹結(jié)痂為止，避免與易感者接觸。-休息：發(fā)熱期應(yīng)臥床休息，給予易消化的食物和充足的水分。-皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，避免搔抓，防止繼發(fā)感染?？赏庥脿t甘石洗劑止癢。皰疹破裂后可涂抗生素軟膏。2.抗病毒治療-適用人群：對(duì)于免疫功能低下者、新生兒水痘、播散性水痘、水痘肺炎、腦炎等患者，應(yīng)盡早使用抗病毒藥物治療。-藥物選擇：首選阿昔洛韋，劑量為每次5-10mg/kg，靜脈滴注，每8小時(shí)1次，療程7-10天。口服阿昔洛韋適用于一般患者，劑量為每次20mg/kg，每日4次，療程5天。也可選用伐昔洛韋、泛昔洛韋等。3.對(duì)癥治療-發(fā)熱：體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，可給予物理降溫或退熱藥物，如對(duì)乙酰氨基酚等。避免使用阿司匹林，以免增加瑞氏綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。-瘙癢：可口服抗組胺藥物，如氯雷他定、西替利嗪等緩解瘙癢癥狀。4.并發(fā)癥的治療-皮膚繼發(fā)感染：根據(jù)病原菌選用敏感的抗生素治療，如青霉素、頭孢菌素等。-水痘肺炎：給予吸氧、止咳、祛痰等對(duì)癥治療，同時(shí)使用抗病毒藥物和抗生素。病情嚴(yán)重者可加用糖皮質(zhì)激素。-腦炎：給予脫水降顱壓、止驚、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，同時(shí)進(jìn)行抗病毒治療。十、預(yù)防1.管理傳染源對(duì)水痘患者應(yīng)早期隔離，直至全部皰疹結(jié)痂。對(duì)接觸者應(yīng)醫(yī)學(xué)觀察3周。2.切斷傳播途徑保持室內(nèi)空氣流通，定期開窗通風(fēng)。對(duì)患者的污染物、用具等進(jìn)行消毒處理。避免與水痘患者密切接觸，在流行季節(jié)盡量少去公共場(chǎng)所。3.保護(hù)易感人群-主動(dòng)免疫：接種水痘減毒活疫苗是預(yù)防水痘最有效的措施。12月齡以上的兒童、青少年及成人易感者均可接種。接種2劑次，兒童滿12月齡和4歲各接種1劑次；未完成2劑次接種的人群，補(bǔ)齊2劑次，接種間隔≥3個(gè)月。-被動(dòng)免疫：對(duì)于免疫功能低下、正在使用免疫抑制劑等易感人群，在接觸水痘患者后3天內(nèi)可肌內(nèi)注射水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白（VZIG），以預(yù)防發(fā)病或減輕癥狀。十一、診療操作規(guī)范1.病史采集詳細(xì)詢問(wèn)患者的發(fā)病時(shí)間、發(fā)熱情況、皮疹出現(xiàn)的順序、形態(tài)、分布等，了解有無(wú)與水痘患者接觸史，既往有無(wú)水痘患病史及疫苗接種史，詢問(wèn)患者的一般情況，如精神狀態(tài)、食欲、睡眠等。2.體格檢查-全面體格檢查，重點(diǎn)檢查皮疹的形態(tài)、大小、數(shù)量、分布，有無(wú)破潰、結(jié)痂等情況。-檢查口腔、咽喉、眼結(jié)膜、外陰等黏膜部位有無(wú)皰疹。-注意有無(wú)淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。-檢查生命體征，包括體溫、呼吸、心率、血壓等，評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度。3.實(shí)驗(yàn)室檢查申請(qǐng)根據(jù)患者的病情和診斷需要，合理申請(qǐng)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。一般患者可進(jìn)行血常規(guī)檢查，懷疑有并發(fā)癥的患者可進(jìn)一步檢查皰疹刮片、病毒分離、血清學(xué)檢查、核酸檢測(cè)、胸部X線、腦脊液檢查等。4.治療方案制定根據(jù)患者的病情、年齡、免疫狀態(tài)等因素，制定個(gè)體化的治療方案。一般患者以一般治療和對(duì)癥治療為主，病情較重或有并發(fā)癥的患者應(yīng)及時(shí)給予抗病毒治療和相應(yīng)的并發(fā)癥治療。5.病情觀察與隨訪-密切觀察患者的體溫、皮疹變化、精神狀態(tài)、食欲等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期跡象。-定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，評(píng)估治療效果和藥物不良反應(yīng)。-告知患者及家屬疾病的相關(guān)知識(shí)、治療注意事項(xiàng)和隨訪要求，囑患者按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)診。十二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范1.誤診風(fēng)險(xiǎn)水痘的臨床表現(xiàn)有時(shí)不典型，容易與其他出疹性疾病混淆，如丘疹性蕁麻疹、膿皰瘡、手足口病等。臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史、全面體格檢查，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，避免誤診。2.并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)水痘可并發(fā)皮膚繼發(fā)感染、肺炎、腦炎、肝炎等，尤其是免疫功能低下者和新生兒，并發(fā)癥的發(fā)生率較高且病情較重。醫(yī)生應(yīng)密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予相應(yīng)的治療。3.藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)抗病毒藥物如阿昔洛韋等可能會(huì)引起惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、皮疹等不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可出