2025ACG臨床指南：解讀肝病的營養(yǎng)不良和營養(yǎng)建議肝病營養(yǎng)管理的科學(xué)指導(dǎo)目錄第一章第二章第三章概述與指南背景肝病營養(yǎng)不良的機(jī)制評(píng)估與診斷方法目錄第四章第五章第六章營養(yǎng)干預(yù)策略特殊情況管理實(shí)施與臨床實(shí)踐概述與指南背景1.ACG臨床指南引言美國胃腸病學(xué)院（ACG）作為消化系統(tǒng)疾病領(lǐng)域的權(quán)威學(xué)術(shù)組織，其發(fā)布的臨床指南具有高度專業(yè)性和實(shí)踐指導(dǎo)價(jià)值，為肝病營養(yǎng)管理提供循證依據(jù)。權(quán)威發(fā)布機(jī)構(gòu)本指南聚焦肝病相關(guān)營養(yǎng)不良的定義、評(píng)估及干預(yù)策略，涵蓋肝硬化、酒精性肝炎、代謝相關(guān)脂肪性肝病等常見肝臟疾病。指南覆蓋范圍指南采用國際通用的GRADE證據(jù)質(zhì)量與推薦強(qiáng)度分級(jí)體系，明確區(qū)分9條正式推薦意見和17條未分級(jí)的核心臨床觀點(diǎn)。GRADE分級(jí)系統(tǒng)肝病患者普遍存在營養(yǎng)不良問題:數(shù)據(jù)顯示，我國肝病患者營養(yǎng)不良率高達(dá)80%，其中蛋白質(zhì)缺乏最為嚴(yán)重，占比65%，凸顯營養(yǎng)干預(yù)的緊迫性。關(guān)鍵營養(yǎng)素缺乏影響顯著:維生素D和鋅的缺乏率分別達(dá)45%和35%，這些營養(yǎng)素對(duì)肝細(xì)胞修復(fù)和免疫功能至關(guān)重要，缺乏會(huì)加速病情惡化。營養(yǎng)誤區(qū)加劇病情:患者常誤認(rèn)為"清淡飲食"有利康復(fù)，導(dǎo)致蛋白質(zhì)等關(guān)鍵營養(yǎng)素?cái)z入不足，實(shí)際肝硬化患者蛋白質(zhì)需求比常人高40%-50%，需針對(duì)性補(bǔ)充。隱性營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高:即使體重超標(biāo)，脂肪肝等患者仍可能缺乏關(guān)鍵營養(yǎng)素，需通過專業(yè)評(píng)估而非外觀判斷營養(yǎng)狀況。肝病營養(yǎng)不良的流行病學(xué)營養(yǎng)干預(yù)分層策略根據(jù)肝病類型（如肝硬化vs脂肪肝）和嚴(yán)重程度（代償期vs失代償期）制定差異化的蛋白質(zhì)補(bǔ)充方案與能量需求計(jì)算公式。新型評(píng)估工具引入新增肌肉質(zhì)量超聲檢測和相位角生物電阻抗分析作為營養(yǎng)不良客觀評(píng)估手段，補(bǔ)充傳統(tǒng)BMI和血清蛋白指標(biāo)的局限性。爭議問題澄清明確反對(duì)肝性腦病患者限制蛋白攝入的傳統(tǒng)做法，強(qiáng)調(diào)支鏈氨基酸補(bǔ)充在標(biāo)準(zhǔn)治療中的地位，但指出嚴(yán)格限鈉對(duì)腹水患者證據(jù)不足。2025版核心更新要點(diǎn)肝病營養(yǎng)不良的機(jī)制2.代謝紊亂肝臟是蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物代謝的核心器官，肝病導(dǎo)致代謝功能受損，引起能量消耗增加、蛋白質(zhì)合成減少和脂肪代謝異常，從而引發(fā)營養(yǎng)不良。炎癥與分解代謝慢性肝病伴隨系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝，導(dǎo)致肌肉消耗和負(fù)氮平衡，進(jìn)一步加劇營養(yǎng)不良狀態(tài)。消化吸收障礙肝病可導(dǎo)致膽汁分泌減少和腸道菌群失調(diào)，影響脂肪和脂溶性維生素的吸收，造成營養(yǎng)素的缺乏和失衡。病理生理學(xué)基礎(chǔ)肌肉減少癥肝病患者因蛋白質(zhì)代謝異常和分解代謝增加，導(dǎo)致骨骼肌質(zhì)量和功能下降，表現(xiàn)為肌肉萎縮和力量減弱，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。微量營養(yǎng)素缺乏肝病患者常見鋅、維生素D、維生素A等微量營養(yǎng)素缺乏，導(dǎo)致免疫功能下降、傷口愈合延遲和代謝異常。能量-蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良晚期肝病患者因食欲減退、代謝紊亂和吸收障礙，導(dǎo)致能量和蛋白質(zhì)攝入不足，表現(xiàn)為體重下降和肌肉消耗。肌少性肥胖部分肥胖肝病患者因脂肪堆積與肌肉減少并存，呈現(xiàn)“肌少性肥胖”狀態(tài)，增加代謝綜合征和肝病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。01020304常見營養(yǎng)不良類型影響移植結(jié)局營養(yǎng)不良的肝移植候選者術(shù)后恢復(fù)較慢，移植后感染和排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)增加，生存率顯著降低。升高死亡率嚴(yán)重營養(yǎng)不良與肝病患者的死亡率顯著相關(guān)，尤其是肌肉減少癥患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)比營養(yǎng)狀態(tài)良好的患者更高。增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)不良削弱免疫功能，增加感染、肝性腦病和腹水等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長住院時(shí)間并加重病情。對(duì)肝病預(yù)后的影響評(píng)估與診斷方法3.營養(yǎng)不良篩查工具主觀全面評(píng)估量表（SGA）：通過病史采集和體格檢查評(píng)估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，重點(diǎn)關(guān)注體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀及功能狀態(tài)，適用于肝硬化患者的營養(yǎng)不良篩查。皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先工具（RFH-NPT）：專門針對(duì)肝病患者開發(fā)的篩查工具，結(jié)合體重指數(shù)、近期體重下降及飲食攝入情況，可有效識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)營養(yǎng)不良患者。肌肉減少癥篩查問卷（SARC-F）：通過5項(xiàng)簡單問題評(píng)估肌肉力量、行走能力等指標(biāo)，快速篩查肝病患者是否合并肌肉減少癥，適用于門診和住院患者。01需結(jié)合水腫程度校正實(shí)際體重，關(guān)注6個(gè)月內(nèi)非意向性體重下降＞5%或BMI＜18.5kg/m2的警示信號(hào)，但需注意肥胖患者的"肌少性肥胖"現(xiàn)象。體重和BMI動(dòng)態(tài)監(jiān)測02采用生物電阻抗分析（BIA）或雙能X線吸收法（DXA）量化肌肉質(zhì)量，特別關(guān)注四肢骨骼肌指數(shù)（SMI）降低（男性＜7.0kg/m2，女性＜5.7kg/m2）的病理改變。人體成分分析03使用手持測力計(jì)評(píng)估肌肉功能，男性＜27kg或女性＜16kg提示肌肉功能下降，是營養(yǎng)不良的重要功能指標(biāo)。握力測試04通過常規(guī)影像學(xué)檢查量化骨骼肌面積，可作為肌肉減少癥的客觀診斷依據(jù)，尤其適用于等待肝移植患者的評(píng)估。腹部CT第三腰椎層面肌肉測量臨床評(píng)估參數(shù)轉(zhuǎn)氨酶特異性差異：ALT主要存在于肝臟，其升高比AST更能準(zhǔn)確反映肝細(xì)胞損傷程度。膽紅素分型診斷：直接膽紅素占比>50%提示膽道梗阻，間接膽紅素升高需排查溶血性疾病。合成功能預(yù)警：白蛋白持續(xù)低于3g/dL和凝血時(shí)間延長，是肝硬化失代償期的重要預(yù)測指標(biāo)。檢測干擾因素：劇烈運(yùn)動(dòng)可使ALT短暫升高20%，飲酒后48小時(shí)內(nèi)AST值可能異常波動(dòng)。營養(yǎng)干預(yù)節(jié)點(diǎn)：當(dāng)白蛋白<3.5g/dL時(shí)需立即啟動(dòng)高蛋白飲食（1.2-1.5g/kg/d）和維生素補(bǔ)充。肝功能指標(biāo)正常值范圍臨床意義ALT7-56U/L肝細(xì)胞損傷特異性指標(biāo)，升高提示肝炎、脂肪肝等肝實(shí)質(zhì)病變AST10-40U/L分布于肝/心肌，顯著升高需鑒別心肌梗死總膽紅素0.1-1.2mg/dL>3倍正常值出現(xiàn)黃疸，直接/間接膽紅素比值鑒別溶血性或梗阻性黃疸白蛋白3.5-5.0g/dL反映肝臟合成功能，<3g/dL提示慢性肝病或營養(yǎng)不良凝血酶原時(shí)間11-13.5秒延長3秒以上提示嚴(yán)重肝功能障礙或維生素K缺乏實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)營養(yǎng)干預(yù)策略4.要點(diǎn)三肝硬化患者能量需求增加：晚期肝病患者因代謝紊亂導(dǎo)致靜息能量消耗顯著升高，需提供35-40kcal/kg/d的能量攝入以維持氮平衡，防止肌肉分解。要點(diǎn)一要點(diǎn)二蛋白質(zhì)攝入的關(guān)鍵作用：每日蛋白質(zhì)目標(biāo)為1.2-1.5g/kg/d，可顯著改善肌肉減少癥和肝功能儲(chǔ)備，尤其推薦分次攝入以優(yōu)化蛋白質(zhì)合成效率。肝性腦病的蛋白質(zhì)調(diào)整：傳統(tǒng)限制蛋白質(zhì)的觀念已被推翻，現(xiàn)有證據(jù)支持正常或略高蛋白攝入（植物蛋白優(yōu)先）不會(huì)加重肝性腦病，反而可改善預(yù)后。要點(diǎn)三能量與蛋白質(zhì)需求建議宏量營養(yǎng)素配比比優(yōu)先選擇低升糖指數(shù)復(fù)合碳水（如全谷物），占比50-60%，避免單糖過量引發(fā)血糖波動(dòng)；肝硬化患者需預(yù)防夜間低血糖，建議睡前加餐。碳水化合物選擇以單不飽和脂肪酸（如橄欖油）為主（30-35%），限制飽和脂肪（<10%）；膽汁淤積患者需補(bǔ)充中鏈甘油三酯（MCT）以改善脂肪吸收障礙。脂肪攝入優(yōu)化植物蛋白（豆類、堅(jiān)果）與乳清蛋白組合可提高生物利用度，減少氨生成；酒精性肝病需額外補(bǔ)充支鏈氨基酸（BCAA）以糾正代謝失衡。蛋白質(zhì)來源細(xì)分維生素D普遍缺乏肝硬化患者應(yīng)監(jiān)測血清25(OH)D水平，每日補(bǔ)充1000-2000IU以改善骨代謝和免疫調(diào)節(jié)，嚴(yán)重缺乏時(shí)需短期高劑量治療（如50000IU/周）。維生素E對(duì)MASH的益處非肝硬化MASH患者每日800IU天然維生素E可顯著減輕氧化應(yīng)激和肝纖維化，但需警惕出血風(fēng)險(xiǎn)（尤其聯(lián)合抗凝治療時(shí)）。微量營養(yǎng)素補(bǔ)充指南微量營養(yǎng)素補(bǔ)充指南水溶性維生素補(bǔ)充酒精性肝病需常規(guī)補(bǔ)充B族維生素（尤其是硫胺素），預(yù)防Wernicke腦?。痪S生素C缺乏與肝纖維化相關(guān)，建議每日100-200mg攝入。鋅缺乏的廣泛影響肝硬化患者普遍缺鋅（與尿素循環(huán)障礙相關(guān)），每日補(bǔ)充50mg醋酸鋅可改善味覺障礙、傷口愈合及肝性腦病癥狀。硒與抗氧化防御作為谷胱甘肽過氧化物酶輔因子，硒缺乏加重氧化損傷，推薦血清硒<70μg/L者每日補(bǔ)充55-200μg，尤其適用于原發(fā)性膽汁性膽管炎患者。鐵代謝監(jiān)測血色病基因攜帶者需避免鐵劑補(bǔ)充；非酒精性脂肪肝患者應(yīng)定期檢測鐵蛋白，高鐵負(fù)荷可能加速肝纖維化進(jìn)展。010203微量營養(yǎng)素補(bǔ)充指南特殊情況管理5.肝硬化患者營養(yǎng)支持早期營養(yǎng)干預(yù)至關(guān)重要：肝硬化住院患者因代謝紊亂和蛋白質(zhì)分解加速，需在入院48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)口服或腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充，可顯著降低感染風(fēng)險(xiǎn)和住院死亡率。蛋白質(zhì)補(bǔ)充策略優(yōu)化：針對(duì)肝性腦病患者，推薦采用植物蛋白為主（每日1.2-1.5g/kg）結(jié)合支鏈氨基酸（BCAA）的混合方案，既能改善氮平衡，又可減少氨生成。能量與微量營養(yǎng)素監(jiān)測：需保證每日35-40kcal/kg能量攝入，同時(shí)定期檢測鋅、維生素D等微量營養(yǎng)素水平，預(yù)防缺乏導(dǎo)致的傷口愈合延遲或骨代謝異常。肝移植營養(yǎng)方案對(duì)MELD評(píng)分≥15的等待者，建議每日補(bǔ)充1.5g/kg蛋白質(zhì)及中鏈甘油三酯（MCT），糾正負(fù)氮平衡并減少肌肉流失。術(shù)前營養(yǎng)強(qiáng)化移植后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)低脂、低渣腸內(nèi)營養(yǎng)（如肽類配方），可降低腸源性感染風(fēng)險(xiǎn)并促進(jìn)肝功能恢復(fù)。術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)術(shù)后需監(jiān)測血糖、血脂及骨密度，針對(duì)糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的代謝異常制定個(gè)性化膳食方案。長期代謝管理慢性膽汁淤積性肝病重點(diǎn)補(bǔ)充脂溶性維生素（A/D/E/K）：采用水溶性制劑（如維生素ETPGS）每日按體重調(diào)整劑量，預(yù)防佝僂病和凝血功能障礙。高熱量配方應(yīng)用：推薦使用含40%-50%中鏈脂肪（MCT）的特殊配方奶，熱量密度需達(dá)1.0-1.5kcal/mL以滿足生長需求。要點(diǎn)一要點(diǎn)二代謝相關(guān)脂肪肝病（MASLD）生活方式干預(yù)為核心：制定階梯式減重計(jì)劃（每月減重不超過3%），結(jié)合有氧運(yùn)動(dòng)（每周≥150分鐘）改善肝臟脂肪變。營養(yǎng)素調(diào)整策略：限制果糖攝入（每日<25g），增加ω-3脂肪酸（每日500mgDHA+EPA）以減輕肝臟炎癥。兒童肝病營養(yǎng)干預(yù)實(shí)施與臨床實(shí)踐6.個(gè)體化治療計(jì)劃制定通過人體成分分析、膳食調(diào)查和生化指標(biāo)檢測（如前白蛋白、維生素D水平），全面掌握肝硬化患者的營養(yǎng)不良程度及肌肉減少癥情況，為制定精準(zhǔn)營養(yǎng)方案提供依據(jù)。評(píng)估患者營養(yǎng)基線根據(jù)Child-Pugh分級(jí)和肌肉減少癥嚴(yán)重程度，將患者分為高/中/低風(fēng)險(xiǎn)組。高風(fēng)險(xiǎn)組需優(yōu)先進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，中低風(fēng)險(xiǎn)組可結(jié)合口服營養(yǎng)補(bǔ)充與膳食調(diào)整。分層干預(yù)策略短期監(jiān)測指標(biāo)每周跟蹤體重變化（排除腹水干擾）、握力測試及血清白蛋白水平，重點(diǎn)關(guān)注肌肉質(zhì)量的改善情況。長期隨訪計(jì)劃每3個(gè)月進(jìn)行CT或BIA檢測骨骼肌指數(shù)，同時(shí)監(jiān)測肝性腦病發(fā)作頻率和感染發(fā)生率等臨床終點(diǎn)事件。監(jiān)測與隨訪流程VS開發(fā)電子化決策支持工具，將AC