廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)與治理規(guī)定

〔第三版醫(yī)療分冊(cè)〕

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳

二0一0年五月

第1頁(yè)

前言

病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總

和，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和治理水平的綜合反映。病歷作為醫(yī)院寶貨資料，為臨床、教學(xué)、醫(yī)

學(xué)科研等工作提供依據(jù)并具有法律效力。各級(jí)醫(yī)院必須高度重視病歷書(shū)寫(xiě)工作的標(biāo)準(zhǔn)化、

標(biāo)準(zhǔn)化治理。

1983年6月，我區(qū)首次制訂了《病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)》（第一版）。2021年9月1日，國(guó)務(wù)

院出臺(tái)了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，廣西衛(wèi)生廳組織專家，編寫(xiě)了廣西壯族自治區(qū)矢療機(jī)構(gòu)

《病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)》（第二版），對(duì)促進(jìn)我區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)與治理的標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化

建設(shè)，對(duì)提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，都發(fā)揮了很大的作用。近年來(lái)，隨著衛(wèi)生部開(kāi)展“醫(yī)院治理

年〃活動(dòng)以來(lái)，針對(duì)新形勢(shì)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書(shū)寫(xiě)與治理作出了系列的規(guī)定，如二0一0

年二月衛(wèi)生部出臺(tái)了《病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)》、醫(yī)療費(fèi)用支付方法的改變等。為此，我廳組

織有關(guān)專家在吸取《病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)手朋》第二版成功經(jīng)驗(yàn)的根底上，重新修訂了廣西壯族

自治區(qū)《病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)與治理規(guī)定》（第三版醫(yī)療分冊(cè)）。編寫(xiě)過(guò)程中，除保存原有的科

學(xué)性、完整性外，為更有利于提高工作效率，增加了局部科別表格式病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)要求；

同時(shí)還增加了衛(wèi)生行政部門(mén)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)管要素，如病例分型與治理的相

關(guān)要求、知情同意書(shū)示范、附錄中參加了三級(jí)醫(yī)師查房標(biāo)準(zhǔn)與考評(píng)方法、病例環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)

價(jià)方法、終末住院病歷檢查評(píng)分表、病案治理要求等。進(jìn)一步表達(dá)了科學(xué)性、實(shí)踐性、可

操作性原則和以人為本的人性化效勞理念。

《病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)與治理規(guī)定》（第三版）的修訂，得到了廣西病案質(zhì)量操縱中心、廣西

醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、自治區(qū)人民醫(yī)院、自治區(qū)江濱醫(yī)院、桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、右江

醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、南寧市第一人民醫(yī)院、北海市人民醫(yī)院、等單位的大力支持，這些單位

的許多專家為之付出了辛勒勞動(dòng)°在此，我們謹(jǐn)致以誠(chéng)摯的謝意！

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳

2021年5月

目錄

第一局部病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)要求...........................................................4

第二局部門(mén)［急）診病歷、史方書(shū)寫(xiě)要求及格式.............................................12

第三局部住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及格式........................................................22

第2頁(yè)

第四局部病案首頁(yè)填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及病歷資料排序.................................................71

第五局部附件..........................................................................78

附件1：衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)［衛(wèi)醫(yī)政發(fā)［2021］11號(hào)）..................................78

附件2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定............................................................84

附件3：《處方治理方法》（中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào)）........................87

附件4：廣西壯族自治區(qū)《處方治理方法》實(shí)施細(xì)則.........................................92

附件5：醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)治理標(biāo)準(zhǔn)（試行）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（2021）28號(hào)...........................97

附件6：《手術(shù)平安核查制度》與《手術(shù)平安核查表》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2021）41號(hào).............102

附件7：廣西壯族自治區(qū)三級(jí)醫(yī)師查房治理標(biāo)準(zhǔn).........................................104

附件8（1）：病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1非手術(shù)科室）..........................................109

附件8（2）：病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)科室）..............................................111

附件9：《終末病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》說(shuō)明與評(píng)分表格式........................................116

第一局部病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)要求

第一章病歷書(shū)寫(xiě)根本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總

和，包含門(mén)［急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、杳體、輔助檢查、診斷、醫(yī)治、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得

有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

第三條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、及時(shí)、完整、標(biāo)準(zhǔn)。

第四條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓

珠筆（如麻醉記錄單、疾病證明書(shū)及某些其他需復(fù)寫(xiě)的醫(yī)療文書(shū)）。

計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

第五條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等

可以使用外文。但疾病名稱不能中外文混用，如肺Ca。簡(jiǎn)化字、外文縮寫(xiě)字母，一律按國(guó)家規(guī)定和國(guó)

際慣例書(shū)寫(xiě)，不得自行濫造。

第六條病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清楚，表述精確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保存原記錄清楚、可辨，修改人

簽名，并注明修改時(shí)間。不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。每頁(yè)面修改不超過(guò)兩處,

否則由原來(lái)記錄者及時(shí)重抄（上級(jí)醫(yī)師批閱修改者除外）。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容、格式書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。I：級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、

修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的員任。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員批閱、修改并

笠名。修改時(shí)，應(yīng)使用紅墨水筆，保持原記錄清楚可辨，并在下級(jí)醫(yī)務(wù)人員簽名前簽名，注明修改口

期。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。

第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采納24小時(shí)制記錄。

第十條對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊?/p>

不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員

簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)

的他責(zé)人簽字c

因?qū)嵤?ài)護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬

簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近去屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代

理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。

第十一條“相應(yīng)醫(yī)師〃的界定及要求：經(jīng)治醫(yī)師是指取得醫(yī)師資格并注冊(cè)后的醫(yī)師；試用期醫(yī)學(xué)

畢業(yè)生指被醫(yī)療機(jī)構(gòu)錄用尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，以卜.簡(jiǎn)稱試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生；實(shí)習(xí)期

醫(yī)師指醫(yī)學(xué)生最后一年臨床實(shí)習(xí)階段。

第十二條病歷中的各種檢查獷報(bào)單應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序粘貼,用纖色墨水筆標(biāo)記c

第十三條病歷中的疾病診斷、手術(shù)、各種醫(yī)治操作的名稱書(shū)寫(xiě)和編碼應(yīng)符合衛(wèi)生部規(guī)定使用版本

的《國(guó)際疾病分類》（ICD-10或ICD-9-CM-3）的標(biāo)準(zhǔn)要求。

第十四條病歷中的長(zhǎng)期醫(yī)嗯欄醫(yī)生要根據(jù)病情開(kāi)具護(hù)理級(jí)別.

護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力，并根據(jù)患者的病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。分級(jí)護(hù)理分為

四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

特級(jí)護(hù)理：

（一）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；

（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

（四）嚴(yán)峻創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

（六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代醫(yī)治（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

（七）其他有生命危險(xiǎn)，帚要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者

一級(jí)護(hù)理：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理；

（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（二）手術(shù)后或者醫(yī)治期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者：

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（四）生活局部自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

一級(jí)護(hù)理：具備以下情況之i的患者.可以確定為一級(jí)護(hù)理：

（-）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（二）生活局部自理的患者。

三級(jí)護(hù)理：具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：

（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（二）生活完全自理且處亍康復(fù)期的患者。

第十五條對(duì)各種法定傳染病，按規(guī)定填報(bào)傳染病卡片，與其相關(guān)的檢查匯報(bào)單應(yīng)及時(shí)收入病歷中。

第十六條醫(yī)療文書(shū)中的各級(jí)簽名均不得代簽，也不得模仿他人簽名。

第二章門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

第十七條門(mén)［急）診病歷內(nèi)容包含門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化

驗(yàn)單（檢驗(yàn)匯報(bào)）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十八條門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包含患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、

職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等工程。

門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包含患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等工程。

第十九條門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包含就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰

性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及醫(yī)治意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包含就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、

診斷、醫(yī)治處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十條門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。

第二十一條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變

化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重息者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診

搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

第二十二條住院病歷內(nèi)容包含住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、

輸血醫(yī)治知情同意書(shū)、特別檢查［特別醫(yī)治）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查匯報(bào)單、

體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第二十三條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，

并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或?qū)掖稳朐河涗洝?4小時(shí)內(nèi)入出院記

錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洃?yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患

者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

第二十四條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（-）患者一般情況包含姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄

時(shí)間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要病癥（或體征）及延續(xù)時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。

內(nèi)容包含發(fā)病情況、主要病癥特點(diǎn)及其開(kāi)展變化情況、伴隨病癥、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲

食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)病癥、可能的原因或誘因。

2.主要病癥特點(diǎn)及其開(kāi)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要病癥的部位、性質(zhì)、延續(xù)時(shí)間、

程度、緩解或加劇因素，以及演變開(kāi)展情況。

3.伴隨病癥：記錄伴隨病癥，描述伴隨病癥與主要病癥之間的相互關(guān)系。

4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與醫(yī)治的詳細(xì)經(jīng)過(guò)

及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（”"）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需醫(yī)治的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起?段予以記錄。

（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包含既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、

預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。

（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及

有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、

行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、婦妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮

狹、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾

等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺貏e情況。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記

錄檢查結(jié)果，如是在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

〔九〕初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)

時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次清楚。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。應(yīng)對(duì)病例進(jìn)行分型，修正診斷有變化應(yīng)及

時(shí)修正。病例分型單列一行

（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名（含職稱）。

（十一）初步診斷有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)作出修正或補(bǔ)充診斷，有記錄時(shí)間和醫(yī)師簽名。

第二十五條再次或?qū)掖稳朐河涗洠侵富颊咭蛲环N疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機(jī)枸時(shí)書(shū)寫(xiě)的

記錄。要求及內(nèi)容根本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要病癥（或體征）及延續(xù)時(shí)間；現(xiàn)

病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小組，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。

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第二十六條患者入院缺乏24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包含患者姓名、

性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院

診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)帥簽名等。

第二十七條患者入院缺乏24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包含患者姓名、

性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡

原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十八條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容

包含，患者的病情變化情況、重要的輔助檢杳結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師杏房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分

析商量意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者

入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程汜錄的內(nèi)容包含病例特點(diǎn)、擬診商后（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療方案

等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行仝面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征，包

含陽(yáng)性發(fā)覺(jué)和具有鑒別診斷意義的陰性病癥和體征等。

2.擬診商量（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)

出鑒別診斷并進(jìn)行分析；單列診斷依據(jù)及鑒別診斷，并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療方案：提出具有針對(duì)性的的檢查及醫(yī)治措施安排。

（二）為了更有利于病歷的質(zhì)量治理與操縱，推舉各級(jí)醫(yī)院試用“病例分型治理"。

病例分型標(biāo)準(zhǔn)及原則：

病例分型可作為病例醫(yī)療質(zhì)量治理操縱、病種付費(fèi)的推斷參考；也可作為制定診療方案和護(hù)理方案

的依據(jù)。因此，使用病例分型的醫(yī)院，經(jīng)治醫(yī)師除在病案首頁(yè)上填寫(xiě)外，還要在病人入院24小時(shí)內(nèi)在

“入院記錄”中初步診斷下面寫(xiě)明“病例分型”。

病例分型標(biāo)準(zhǔn)：

A型：一般病例一一凡病種單純，病情穩(wěn)定（包含診斷明確，病情穩(wěn)定的腫瘤患者）、無(wú)其他合并癥

的一般住院病例。

B型：一般急癥病例一一凡急需緊急處理，但病種單純、病情較穩(wěn)定、無(wú)其他合并癥的病例。

C型：復(fù)雜疑難病重病例一一凡病種或病情復(fù)雜，或具有合并癥；病情較重，診斷醫(yī)治有很大難度,

預(yù)后較差的病例。

D型：病危病例一一凡病情復(fù)雜危重，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)等重要器官功能衰竭病變

之?者，住院期間隨時(shí)有生命危險(xiǎn)的病例。

病例分型確實(shí)定及變更

1、病例分型由值班或經(jīng)治醫(yī)師在接診患者時(shí)及時(shí)全面地了解分析病情后，作出分型推斷，記錄在“入

院記錄"中。

2、病例分型的變更：如患者在入院時(shí)已埋伏疑難或危重的病理改變而當(dāng)時(shí)未能正確推斷，入院3天

內(nèi)由主治醫(yī)師及以上職稱的人員按病例分型標(biāo)準(zhǔn)修改入院時(shí)K適當(dāng)?shù)姆中?，但不?zhǔn)隨意將?般病例定

為疑難病例病重病例、不準(zhǔn)隨意將疑難病重病例定為一般病例、也不準(zhǔn)因病人病情在住院后有了新的

開(kāi)展或因診治失誤致使病情惡化而改變?nèi)朐簳r(shí)的病例分型。病例分型需修正時(shí)，相應(yīng)的病程記錄中應(yīng)

表達(dá)上級(jí)醫(yī)師的修正意見(jiàn)和理由，并于入院記錄“病例分型”之后用紅筆記錄修正后的病例分型及修

正日期，并應(yīng)有醫(yī)師簽名。

（三）一般病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也

可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)一般病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明

記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次,

記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天

記錄一次病程記錄。

（四）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師杳房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前醫(yī)治措施療效

的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包含查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、

補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等。

主治醫(yī)師一般杳房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包含查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職

稱、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包含查房醫(yī)師的姓名、

專業(yè)技術(shù)職稱、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。

（五）疑難病例商量記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召

集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例商量的記錄。內(nèi)容包含商量日期、主持人、參加人員姓

名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體商量意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。

（六）交［接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及

診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)

師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包含入院口期、交班或接班口期、患者姓名、性別、

年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班考前須知或接班診療方案、

醫(yī)師簽名等。

［七）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室

和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包含轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科

室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)

容包含入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入

院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及考前須知或轉(zhuǎn)入診療方案、醫(yī)師簽名等。

（A）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的

內(nèi)容包含入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目

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前情況、目前診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

〔九〕搶救記求是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記求。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)

病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包含病情變化情況、

搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（十）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、醫(yī)治性操作（如胸腔穿刺、

腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包含操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及

患者?般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反響，術(shù)后考前須知及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。

（十一）會(huì)診記錄〔含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療

時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包含申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意

見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽

名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在

會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包含會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)

診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記

錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。

（十二）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包含簡(jiǎn)要病情、

術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方法、擬施麻醉方法、考前須知，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者

相關(guān)情況等。

（十三）術(shù)前商量記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)

施手術(shù)方法和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的商量。商量?jī)?nèi)容包含術(shù)前打算情況、手術(shù)指征、

手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加商量者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體商量意見(jiàn)及主持人

小結(jié)意見(jiàn)、商量口期、記錄者的簽名等。

（十四）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。

麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包含姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一

般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方法、擬行麻醉方法、麻醉適應(yīng)證及麻醉

中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。

（十五）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)

另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包含患者?般恃況、術(shù)前特別情況、麻醉前月藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方法及

日期、麻醉方法、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方法及劑量、麻醉期間

特別或突發(fā)情況及處埋、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

1十六）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)覺(jué)及處理等情況的特

別記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特別情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)

另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包含一般工程（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)

日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中*現(xiàn)的情況

及處理等。

（十七）手術(shù)平安核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)

始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方法、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等

內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)

土三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

（十八）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所月血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手

術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包含患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)

日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（十九）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包含手術(shù)

時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方法、手術(shù)方法、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事

項(xiàng)等。

（二十）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記

錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包含姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患

者一般情況、麻醉恢好情況、涓醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特別情況應(yīng)詳細(xì)記錄,

麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。

（二十一）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小

時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包含入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情

況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

（二十二）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡

后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包含入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演

變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（二十三）死亡病例商量記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)

熾務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行商量、分析的記錄。內(nèi)容包含商量日期、主持人及參加人

員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體商量意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。

（二十四）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)

理過(guò)程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包含患者姓

名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、

血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十九條手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者自知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署

是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包含術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、

患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

第三十二條麻醉同意書(shū)是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是

否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)

方法、擬行麻醉方法，患者根底疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特別情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)

測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

第三十條輸血醫(yī)治知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽

署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血醫(yī)治知情同意書(shū)內(nèi)容包含息者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、

診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意

見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。

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第三十一條特別檢查、特別醫(yī)治同意書(shū)是指在實(shí)施特別檢查、特別醫(yī)治前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告

知特別檢杳、特別醫(yī)治的相關(guān)恃況，并由患者簽署是否同意檢查、醫(yī)治的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包含特別檢

查、特別醫(yī)治工程名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)帥簽名等。

第三十二條病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告

知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情

況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第三十三條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。

長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包含患者姓名、科別、住院病歷號(hào)1或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)

囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包含醫(yī)囑時(shí)間、臨

時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)精確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一

個(gè)內(nèi)容，并注明卜達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取

消”字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。

搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

第三十四條輔助檢查匯報(bào)單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包含患者

姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查工程、檢查結(jié)果、匯報(bào)日期、匯報(bào)人員簽名或者印

章等。

第三十五條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包含患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、

住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、

住院周數(shù)等。

第四章打印病歷內(nèi)容及要求

第三十六條打卬病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。

打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。

第三十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一選用M紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易

認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十八條打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得

修改。

第五章其他

第三十九條住院病案首頁(yè)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂卜發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2021）286

號(hào)）的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。

第四十條特別檢查、特別醫(yī)治按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）

有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四十一條中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家中醫(yī)藥治理局另行制定。

第四十二條電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部《電子病歷根木標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。

第四十三條本標(biāo)準(zhǔn)自2021年6月1日起施行。

第二局部門(mén)（急）診病歷、處方書(shū)寫(xiě)要求及格式

一、門(mén)（急）診初診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容要求及格式

書(shū)寫(xiě)要求

初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包含就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰

性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及醫(yī)治意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

格式［例如］

就診日期：年月日時(shí)分［急診病歷要求到“分"）就診科別：

I℃P次/minR次/minBPmmHg（急診病歷要求）

主訴：________________________________________________________________________________________

現(xiàn)病史：_____________________________________________________________________________________

既往史：_____________________________________________________________________________________

查體包含各種陽(yáng)性體征和重要的陰性體征）__________________________________________________

?？魄闆r：（?？朴幸髸r(shí)）___________________________________________________________________

輔助檢查：1._______________________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________________________

初步診斷：1._______________________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________________________

處理：1._______________________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________________________

接診醫(yī)師簽名：

二、門(mén)（急）診復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)格式

書(shū)寫(xiě)要求

復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包含就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、

診斷、醫(yī)治處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

格式［例如］

就診日期：年月日時(shí)就診科室：

主訴：_______________________________________________________________________________________

病史同?？撇∪藦?fù)診時(shí)重點(diǎn)記錄上次診治后病情或病癥；上次檢查結(jié)果）

查體同?？撇∪藦?fù)診時(shí)重點(diǎn)記錄主要陽(yáng)性體征變化和新的陽(yáng)性體征發(fā)覺(jué)）

輔助檢查：1._______________________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________________________

診斷：1._______________________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________________________

處理：1._______________________________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________________________

接診醫(yī)師簽名：________________________

三、急（門(mén)）診留院觀察病歷書(shū)寫(xiě)要求和格式

（-）急（門(mén)）診留院觀察記錄格式（采納表格式，病人進(jìn)入留觀病房或觀察室后6小時(shí)內(nèi)完成。

第12頁(yè)

因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。）

（二）急（門(mén)）診留院觀察病程記錄要求：

1.急（門(mén)）診留觀記錄用住院病歷副頁(yè)書(shū)寫(xiě)。

2、急（門(mén)）診留觀病歷的內(nèi)容包含：簡(jiǎn)要的病史特點(diǎn)、本次診斷、診療措施。每次記錄要有記錄

時(shí)間，并精確到分鐘。記錄內(nèi)容必須包含患者的血壓、呼吸、脈博、體溫情況。

3.應(yīng)對(duì)患者的病癥、體征、醫(yī)治以及病情變化情況進(jìn)行詳盡的觀察，留觀病例的病程記錄每24

小時(shí)不得少于2次，急、危、重癥隨時(shí)記錄，留觀記錄應(yīng)能反映出上級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況。交、

接班以及會(huì)診或轉(zhuǎn)診、收入院、轉(zhuǎn)院、出院等均應(yīng)有相應(yīng)記錄。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄,

其內(nèi)容及要求按照住院病歷要求執(zhí)行。

4、留觀結(jié)束后應(yīng)在病程記錄中有''留觀小結(jié)〃，內(nèi)容包含：留觀時(shí)情況、診療經(jīng)過(guò)、有關(guān)復(fù)診醫(yī)

囑的說(shuō)明，離開(kāi)時(shí)病情及留觀診斷。記錄簡(jiǎn)單明確，患者離尸留觀室時(shí)應(yīng)記錄去向。

5、留觀病例的醫(yī)囑用住院病歷的“臨時(shí)醫(yī)囑”單開(kāi)具。

6、留觀病歷由急診科整理后歸病案室保管，保存期為15年。留觀病人離院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要在病人

門(mén)診病歷手冊(cè)中將留觀時(shí)情況，診療經(jīng)過(guò)，有關(guān)更診醫(yī)囑給予說(shuō)明，交由患者自行攜帶；留觀后收住

院的病例，留觀病歷納入住院病歷保管，排序在住院病歷后面。

（三）留院觀察病歷格式［例如］

廣西醫(yī)院

急（門(mén)）留院觀察病歷留觀號(hào)--------------

姓名性別年齡職業(yè)婚姻民族科別

電話

就診方法：1、步行2、扶行3、輪椅4、平車5、救護(hù)車急診接診時(shí)間：

藥物過(guò)敏史留觀日期年月日時(shí)分

送診（聯(lián)系）人與患者關(guān)系病史表達(dá)者

主訴：

現(xiàn)病史:

其他病史（記錄與本次疾病相關(guān)的病史）：

體格檢查

I℃P次/分R次/分BP/mmHg

輔助檢查

初步診斷：

診療措施：

患者去向：

醫(yī)師職稱醫(yī)師簽名：

年月日時(shí)分

四、處方要求和格式

處方內(nèi)容

1、前記：包含醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和

床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等?？商砹刑貏e要求的工程。

麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包含患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。

第14頁(yè)

2、正文：以Rp或R（拉丁文Recipe"請(qǐng)取”的縮寫(xiě)）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、

用法用量。

3、后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋

專用答章。

處方顏色

1、一般處方的印刷用紙為白色。

2、急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診〃。

3、兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注“兒科”。

4、麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一〃。

5、第二類精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二”。

處方說(shuō)明及樣式

處方說(shuō)明

1、各類處方的規(guī)格為20cnX13cm。

2、除麻醉藥品和第一類精神藥品處方須保存處方編號(hào)外，其他類別處方不需編制處方編號(hào)。

3、各類處方前記中，門(mén)診處方請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“門(mén)診病歷號(hào)"及"科別”，住院處方請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“住院病歷號(hào)〃

及“病區(qū)和床位號(hào)”。

4、麻醉藥品和第一類精神藥品處方前記中“身份證明〃指身份證、戶籍簿、軍官證、士兵證或護(hù)

照。未成年人假設(shè)未辦理身份證，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)其監(jiān)護(hù)人身份證明編號(hào)，并注明關(guān)系。

5、各類處方后記中“大額處方患者意見(jiàn)”指根據(jù)《自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診處方治理

的通知》（桂衛(wèi)醫(yī)（2021）172號(hào)）要求，三級(jí)醫(yī)院門(mén)診處方費(fèi)用超過(guò)150元、二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)

院門(mén)診處方費(fèi)用超過(guò)100元時(shí)，應(yīng)執(zhí)行患者（家屬）知情同意制度，并由患者（家屬）簽名確認(rèn)。

6、各類處方后記中“或"由患者自覺(jué)填寫(xiě).以便出現(xiàn)特別情況時(shí)尋覓患者.

各種處方樣式

一般處方樣式

廣西XXX醫(yī)院處方箋

費(fèi)別：自費(fèi)離休二乙醫(yī)保（自治區(qū)、市、縣）請(qǐng)對(duì)號(hào)劃J

姓名：性別：年齡：

門(mén)診/住院病歷號(hào)：科別/病區(qū)和床位號(hào)：

臨床診斷：___________________________________________________________

開(kāi)具日期：年月日

（底色為白色）

醫(yī)師：工號(hào)：

藥品金額￥：元收費(fèi)員：

注射費(fèi)￥：元審核、調(diào)配：

（收款票據(jù)請(qǐng)貼附處方反面）核對(duì)、發(fā)藥：

大額處方患者意見(jiàn)：同意不同意患者簽名：

或（患者自覺(jué)填寫(xiě)）______________________________________

第16頁(yè)

急診處方樣式

廣西XXX醫(yī)院處方箋急診

費(fèi)別：自費(fèi)離休二乙醫(yī)保（自治區(qū)、市、縣）請(qǐng)對(duì)號(hào)劃J

姓名：性別：年齡：

門(mén)診/住院病歷號(hào)：科別/病區(qū)和床位號(hào)：

臨床診斷：_________________________________________________________

開(kāi)具日期：年月日

（底色為淡黃色）

醫(yī)師：工號(hào)：

藥品金額￥：元收費(fèi)員：____________________

注射費(fèi)￥：元審核、調(diào)配：____________________

（收款票據(jù)請(qǐng)貼附處方反面）核對(duì)、發(fā)藥：____________________

大額處方患者意見(jiàn)：同意不同意患者簽名：____________________

或（患者自覺(jué)填寫(xiě)）

兒科處方樣式

廣西XXX醫(yī)院處方箋兒科

費(fèi)別：自費(fèi)小孩統(tǒng)籌請(qǐng)對(duì)號(hào)劃J

姓名：性別：年齡：體重：

門(mén)診/住院病歷號(hào)：科別/病區(qū)—床號(hào)：

臨床診斷：______________________________________________________________

開(kāi)具日期：年月日

（底色為淡綠色）

醫(yī)師：工號(hào)：

藥品金額￥：元收費(fèi)員：___________________

注射費(fèi)￥：元審核、調(diào)配：___________________

（收款票據(jù)請(qǐng)貼附處方反面）核對(duì)、發(fā)藥：___________________

大額處方患者意見(jiàn)：同意不同意患者監(jiān)護(hù)人簽名：___________________

或（患者自覺(jué)填寫(xiě)）

第18頁(yè)

麻醉藥品、第一類精神藥品處方樣式

廣西XXX醫(yī)院處方箋FT

林

（處方編號(hào)）

費(fèi)別：自費(fèi)離休二乙醫(yī)保（自治區(qū)、市、縣）請(qǐng)對(duì)號(hào)劃J

姓名：性別：年齡：

身份證明編號(hào)：______________________________________________________

門(mén)診/住院病歷號(hào)：科別/病區(qū)和床位號(hào)：

臨床診斷：__________________________________________________________

代辦人姓名：與患者關(guān)系：

代辦人身份證明編號(hào)：________________________________________________

開(kāi)具日期：年月□

Rp：

（底色為淡紅色）

醫(yī)師:

藥品金額￥：_________________元收費(fèi)員:

注射費(fèi)￥：_________________元審核、調(diào)配:

（收款票據(jù)清貼附處方反面）核對(duì)、發(fā)藥:

大額處方患者意見(jiàn)：同意不同意患者簽名:

或（患者自覺(jué)填寫(xiě)）_________________________________________

第二類精神藥品處方樣式

廣西XXX醫(yī)院處方箋精二

費(fèi)別：自費(fèi)離休二乙醫(yī)保（自治區(qū)、市、縣）請(qǐng)對(duì)號(hào)劃J

姓名：性別：年齡：

門(mén)診/住院病歷號(hào)：科別/病區(qū)和床位號(hào)：

臨床診斷：______________________________________________________________

開(kāi)具日期：年月日

（底色為白色）

醫(yī)師：工號(hào)：

藥品金額￥：元收費(fèi)員：_____________________

注射費(fèi)￥：元審核、調(diào)配：_____________________

（收款票據(jù)請(qǐng)貼附處方反面）核對(duì)、發(fā)藥：_____________________

大額處方患者意見(jiàn)：同意不同意患者簽名：_____________________

或（患者自覺(jué)填寫(xiě)）

五、門(mén)診病歷本封面式樣（全區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)通用）

廣西壯族自治區(qū)醫(yī)院

第20頁(yè)

病歷住院號(hào)

藥物過(guò)敏：

自帶X光號(hào)

門(mén)診病歷

心電圖號(hào)

姓名：性別：出生年月日：

超聲波號(hào)

民族:婚否：職業(yè)：

CT或MRI號(hào)

工作單位：______________________________________________________

住址：___________________________________________________________