成人瓣膜性心臟病圍術期管理專家共識2026近日，《中國循環(huán)雜志》發(fā)表了我國首部成人瓣膜性心臟病圍術期管理專家共識，其基于最佳證據(jù)和專家共識形成21條推薦意見，為瓣膜性心臟病手術圍術期管理提供參考。一、瓣膜性心臟病的術前評估瓣膜性心臟病的術前評估需要評估病變部位、性質和嚴重程度，心臟代償情況，患者的活動耐量，心血管系統(tǒng)以外的伴隨疾病，擬實施手術的風險及獲益以及手術時機等，制訂好完整的治療計劃并為可能出現(xiàn)的各種心血管事件做好準備。超聲心動圖是瓣膜性心臟病最重要和必需的檢查之一，有助于判斷病變部位、性質和嚴重程度，同時可以評估心腔大小和心室壁厚度、收縮和舒張功能、測定肺動脈壓力、有無心包積液等，是制訂治療方案的重要依據(jù)。患者活動耐量反映了心臟整體功能，如果患者活動耐量尚可，通常能較好地耐受麻醉和手術，維持血流動力學穩(wěn)定相對容易，反之亦然。術前心肌損傷標志物升高可能與心肌缺血和心肌梗死、心肌炎或心力衰竭（心衰）有關。心衰標志物N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）對心衰的靈敏度很高，但易受年齡、腎功能等因素的影響，陰性預測價值更高。心腔大小和心室壁厚度是反映瓣膜性心臟病病變嚴重程度和代償情況的重要指標。瓣膜反流的患者通常心室明顯擴大，左心室舒張末期內徑>70mm時手術死亡率會明顯升高[3]。對于心室顯著擴大的患者，除活動耐量外，應進一步關注肺動脈壓力、心衰標志物等檢查。心臟磁共振成像可以幫助評估心功能和心肌纖維化情況，對病情評估和術后預測有重要意義。推薦意見1:對于有心功能不全、合并冠狀動脈病變或其他系統(tǒng)、器官功能不全的瓣膜性心臟病患者，在手術前進行包含外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、影像醫(yī)師、灌注師、重癥醫(yī)學醫(yī)師以及相關護理人員的多學科討論，必要時邀請相應內科醫(yī)師參與討論。（推薦強度：GPS）（GPS為專家意見和經(jīng)驗形成的推薦）推薦意見2

:推薦瓣膜性心臟病手術前關注冠狀動脈病變，年齡>50歲或者有其他冠狀動脈粥樣硬化性心臟病危險因素的患者行冠狀動脈造影檢查。（推薦強度：強，證據(jù)質量：B）推薦意見3:對于術前心功能不全的患者，推薦在調整優(yōu)化心功能后再次評估瓣膜功能。（推薦強度：GPS）瓣膜性心臟病圍術期監(jiān)測

推薦意見4:推薦有重度頸動脈狹窄或腦血管疾病的患者術中監(jiān)測腦氧飽和度。（推薦強度：條件，證據(jù)質量：B）腦氧飽和度與患者預后相關，誘導前腦氧飽和度<60%是手術死亡率升高的獨立預測因素，術中腦氧飽和度顯著降低是心臟手術后出現(xiàn)不良事件的獨立危險因素。對于有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高危因素，如頸動脈狹窄>70%或有腦血管疾病的患者，監(jiān)測腦氧飽和度可以幫助判斷患者的風險等級，以引起麻醉醫(yī)師密切關注并及時采取措施。推薦在麻醉誘導前監(jiān)測腦氧飽和度作為基礎值，當術中腦氧飽和度低于基礎值80%或絕對值降低至50%時應采取干預措施，如檢查動脈血氧飽和度，提高心輸出量、體外循環(huán)灌注流量，提高紅細胞壓積和血壓。推薦意見5:推薦使用超聲引導動脈和中心靜脈穿刺置管。（推薦強度：強，證據(jù)質量：A）推薦意見6:推薦術中使用經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）監(jiān)測瓣膜和心臟功能。（推薦強度：強，證據(jù)質量：B）術中TEE是瓣膜性心臟病手術中最重要的檢查之一。心臟手術麻醉醫(yī)師應熟悉TEE技術，用于指導麻醉管理、為外科醫(yī)師提供瓣膜性心臟病變信息，并判斷手術效果。除非有TEE禁忌證（如患者拒絕、先天性或獲得性上消化道疾病、食管梗阻或狹窄、食管占位性病變、食管憩室、食管裂孔疝、先天性食管畸形、近期食管手術史、食管靜脈曲張等），推薦瓣膜性心臟病手術常規(guī)使用TEE。二、瓣膜性心臟病手術血流動力學管理

擇期瓣膜性心臟病手術應該在術前積極調整至病情相對穩(wěn)定后再進行手術，血流動力學管理核心是維持血流動力學和內環(huán)境穩(wěn)定。推薦意見7:推薦瓣膜性心臟病手術患者有明顯心衰和容量超負荷時盡早使用利尿劑治療，首選袢利尿劑。（推薦強度：強，證據(jù)質量：B）。推薦意見8:瓣膜性心臟病患者有明顯心衰癥狀，出現(xiàn)低血壓并伴有低灌注表現(xiàn)時可使用正性肌力藥物。（推薦強度：GPS）推薦意見9:瓣膜性心臟病患者合并心房顫動并伴有快速心室率時可使用洋地黃類藥物、β受體阻滯劑或胺碘酮以控制心室率。如果快速心室率導致了血流動力學不穩(wěn)定，推薦在排除心房血栓后采用緊急同步直流電復律。（推薦強度：GPS）推薦意見10:瓣膜性心臟病合并肺動脈高壓時，應避免任何可能加重肺動脈高壓的因素，如麻醉深度不足、低氧、高碳酸血癥、酸中毒等。（推薦強度：GPS）1、主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄患者除非有明顯的心衰，術前一般不需要使用正性肌力藥物。這類患者左心室舒張功能減低，需要有一定的前負荷。但由于左心房壓已經(jīng)較高，補液速度不宜過快。主動脈瓣狹窄患者難以耐受過快的心率和低血壓，應保持足夠的麻醉深度，維持正?；蚱男穆?，盡量維持竇性心律。如果出現(xiàn)低血壓應盡快處理，藥物首選α受體激動劑。如果術前存在明顯心衰，術后可以考慮使用正性肌力藥物支持。推薦意見11:主動脈瓣狹窄患者應避免使用舒張血管的藥物，避免心動過速。如果出現(xiàn)低血壓，藥物首選α受體激動劑。（推薦強度：GPS）

2、主動脈瓣反流主動脈瓣反流患者左心室前負荷增加，左心室擴大。應維持正?；蚱斓男穆剩S持前負荷和心肌收縮力，避免增加外周血管阻力。使用收縮血管藥物增加外周血管阻力會加重主動脈瓣反流，并可能導致左心室功能衰竭。由于左心室擴大，術后需要一定的前負荷以維持擴張的左心室充盈。圍術期出現(xiàn)左心室功能不全時，可使用正性肌力藥物。中度及以上的主動脈瓣反流患者術前應避免使用主動脈內球囊反搏（IABP）。推薦意見12:主動脈瓣反流患者術前應謹慎使用β受體阻滯劑，避免增加外周血管阻力。（推薦強度：GPS）

3、二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄患者的左心房壓明顯升高，常合并心房顫動和（或）心房血栓，通過二尖瓣的血流與跨瓣壓差相關，左心室內徑通常正?；蚱　Ｓ捎谧笮姆繅阂呀?jīng)明顯升高，保證足夠前負荷和慢性心衰的安全范圍很窄，補液應謹慎進行。推薦意見13:針對二尖瓣狹窄患者，需要謹慎地進行液體管理，既要避免前負荷不足，又要避免補液過多或過快。（推薦強度：GPS）4、二尖瓣反流二尖瓣反流患者射血分數(shù)一般正?；蚱撸捎诓糠盅涸谑湛s期反流入左心房，每搏量可正常或偏低。正常的射血分數(shù)可掩蓋已經(jīng)存在的心功能不全。α受體激動劑會增加外周血管阻力，并降低心率，從而加重二尖瓣反流，降低心輸出量，應避免使用。在體外循環(huán)開始前，應該維持前負荷和心肌收縮力，維持正常偏快的心率。由于麻醉藥物本身擴血管作用，一般不用刻意降低后負荷。急性二尖瓣反流伴心原性休克的患者，藥物支持效果不佳時可以考慮IABP支持治療。IABP可以降低左心室后負荷，減少二尖瓣反流，幫助維持血流動力學穩(wěn)定。推薦意見14:二尖瓣反流患者應避免使用單純增加外周血管阻力的藥物，維持正?；蚱斓男穆?。（推薦強度：GPS）

推薦意見15

:急性二尖瓣反流，如缺血乳頭肌斷裂致二尖瓣反流和心原性休克的患者，藥物支持效果不佳時可以考慮IABP支持治療。（推薦強度：GPS）5、三尖瓣疾病推薦意見16:三尖瓣疾病手術管理重點是維護右心功能、避免肺血管阻力升高。（推薦強度：GPS）瓣膜性心臟病圍術期血液保護瓣膜性心臟病手術部位特殊，并且體外循環(huán)過程對凝血系統(tǒng)影響顯著，圍術期凝血紊亂、出血和異體輸血的風險較高。因此圍術期血液保護是一個重要臨床課題，采取合理的血液保護措施可以改善患者預后，節(jié)約醫(yī)療成本。推薦意見17:推薦在門診開展貧血篩查和治療，對于術前貧血的擇期瓣膜性心臟病手術患者，推薦術前補充鐵劑、促紅細胞生成素、葉酸和維生素B12。（推薦強度：強，證據(jù)質量：B）?

推薦意見18:推薦術中使用低劑量氨甲環(huán)酸進行抗纖溶治療。（推薦強度：強，證據(jù)質量：A）氨甲環(huán)酸作為一種強效抗纖溶藥物，在全球心臟外科手術中廣泛用于減少手術出血和圍術期輸血。目前相關的國內外指南均推薦體外循環(huán)心臟手術使用抗纖溶藥物。

推薦意見19

:推薦術中使用自體血液回收技術。（推薦強度：強，證據(jù)質量：B）瓣膜性心臟病圍術期鎮(zhèn)痛推薦意見20:推薦采用聯(lián)合阿片類藥物、非阿片類鎮(zhèn)痛藥及神經(jīng)阻滯技術的多模式鎮(zhèn)痛策略。（推薦強度：條件，證據(jù)質量：B）瓣膜性心臟病介入手術圍術期管理推薦意見21:根據(jù)手術