急性缺血性卒中替奈普酶靜脈溶栓治療專家共識規(guī)范化結(jié)構(gòu)化解讀2026一、替奈普酶（TNK）的藥理特性分子結(jié)構(gòu)改良半衰期延長至20-24分鐘（rt-PA＜5分鐘）纖維蛋白特異性提高14倍抗PAI-1能力增強(qiáng)TNK為rt-PA變構(gòu)體，通過3個位點氨基酸取代（T103N、N117Q、K296-299A）增強(qiáng)特性。核心優(yōu)勢：給藥方式單次靜脈推注（5-10秒完成），無需持續(xù)滴注。代謝與劑量調(diào)整經(jīng)肝臟代謝，需根據(jù)體重調(diào)整劑量（0.25mg/kg，最大劑量≤25mg）。獲批背景2000年FDA批準(zhǔn)用于STEMI，2015年中國批準(zhǔn)用于心肌梗死，卒中適應(yīng)癥處于研究階段。二、TNK靜脈溶栓的臨床證據(jù)與推薦意見（一）適應(yīng)癥與時間窗標(biāo)準(zhǔn)時間窗（發(fā)病≤4.5小時）ATTEST研究（n=104）：TNK0.25mg/kg與rt-PA療效相當(dāng)（半暗帶挽救率68%vs68%），sICH無差異。AcT研究（n=1600）：TNK組90天mRS0-1分比例36.9%vsrt-PA組34.8%（非劣效性成立），sICH率3.4%vs3.2%。TRACEII研究（n=1430）：TNK組90天mRS0-1分比例62.7%vsrt-PA組59.2%（非劣效）。證據(jù)：推薦：Ⅰ級推薦，A級證據(jù)：發(fā)病4.5小時內(nèi)符合rt-PA適應(yīng)證的AIS患者，TNK靜脈溶栓有效且安全。移動卒中單元（院前急救）TASTE-A研究（n=104）：救護(hù)車中TNK組低灌注體積顯著小于rt-PA組（12mLvs35mL,P=0.003），sICH無差異。證據(jù)：推薦：Ⅱ級推薦，B級證據(jù)：院前移動卒中單元可選用TNK靜脈溶栓。超時間窗（4.5-24小時）及醒后卒中CHABLIS-T研究（影像篩選大血管閉塞+灌注不匹配）：TNK0.25mg/kg安全有效。TWIST研究（醒后卒中）：TNK組sICH數(shù)值高于對照組（3.1%vs1.0%,P=0.09），獲益未明確。證據(jù)：推薦：Ⅲ級推薦，C級證據(jù)：超時間窗或醒后卒中患者需進(jìn)一步研究證實TNK價值。管理措施Ⅰ級推薦，A級證據(jù)：TNK溶栓前后管理要求與rt-PA完全一致（如血壓控制、出血監(jiān)測等）。（二）橋接血管內(nèi)取栓證據(jù)：EXTEND-IATNK研究（n=202）：取栓前TNK再灌注率顯著高于rt-PA（22%vs10%,P=0.002），穿刺時間縮短45分鐘。BATMAN匯總分析：基底動脈閉塞患者使用TNK再通率更高。推薦：Ⅱ級推薦，B級證據(jù)：發(fā)病4.5小時內(nèi)擬行橋接取栓的大血管閉塞AIS患者，優(yōu)先選用0.25mg/kgTNK（可提高再灌注率并縮短穿刺時間）。（三）劑量選擇循證依據(jù)：TEMPO-1研究：再通率低于0.25mg/kg組。NOR-TEST2A研究（中重度卒中）：sICH率顯著增高（6%vs1%,P=0.061），90天功能結(jié)局更差，試驗提前終止。TRACE、AcT等研究證實其療效與rt-PA相當(dāng)，sICH風(fēng)險無差異。0.25mg/kg（最大25mg）：0.4mg/kg：0.1mg/kg：推薦：Ⅰ級推薦，A級證據(jù)：AIS靜脈溶栓首選TNK0.25mg/kg（最大劑量≤25mg）。（四）安全性出血風(fēng)險：0.25mg/kgTNK的sICH發(fā)生率與rt-PA無統(tǒng)計學(xué)差異（表1匯總：多數(shù)研究2-4%）。0.4mg/kg劑量顯著增加sICH風(fēng)險（NOR-TEST2A）。其他風(fēng)險：年齡、體重、基礎(chǔ)凝血功能是出血影響因素，需嚴(yán)格篩選患者。推薦：A級證據(jù)：0.25mg/kgTNK未增加顱內(nèi)出血風(fēng)險。三、總結(jié)與展望當(dāng)前定位：TNK在便捷性（單次推注）、再灌注效率（尤其橋接治療）方面具優(yōu)勢，療效和安全性與rt-PA相當(dāng)。待解決問題：后循環(huán)卒中、超時間窗溶栓的影像篩選標(biāo)準(zhǔn)、最佳劑量細(xì)化。在研關(guān)鍵試驗：試驗方向試驗名稱目標(biāo)人群主要終點標(biāo)準(zhǔn)時間窗優(yōu)化ATTEST-2(NCT02814409)發(fā)病≤4.5hAIS90天mRS超時間窗（≤24h）TIMELESS(NCT03785678)前循環(huán)大血管閉塞+灌注不匹配90天mRS后循環(huán)卒中POST-ETERNAL(NCT05105633)基底動脈閉塞≤24h90天mRS0-