兒童乳牙修復(fù)協(xié)議（2025年樹脂修復(fù)）本協(xié)議由以下雙方于______年______月______日在______地點簽訂：服務(wù)提供方（醫(yī)療機構(gòu)/診所）：全稱：________________________地址：________________________法定代表人/授權(quán)代表：________聯(lián)系電話：____________________患者方（或監(jiān)護人）：兒童患者姓名：________年齡：______歲身份證號（監(jiān)護人）：________監(jiān)護人姓名：________與患者關(guān)系：________聯(lián)系電話：____________________鑒于服務(wù)提供方具有合法的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，同意為患者方進(jìn)行兒童乳牙樹脂修復(fù)治療；患者方（或監(jiān)護人）同意接受治療并支付相應(yīng)費用，雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，就患者方子女（以下簡稱“患兒”）的乳牙樹脂修復(fù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：第一條治療項目1.1治療對象：患者方之子/女，姓名______，年齡______歲。1.2治療牙齒：本次協(xié)議僅涵蓋對患兒的______顆乳牙進(jìn)行樹脂修復(fù)治療，具體牙齒位置包括：________________________（例如：右上頜第一乳磨牙、左下頜第二乳磨牙等，請詳細(xì)列明）。1.3修復(fù)材料：服務(wù)提供方將使用符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療器械規(guī)定的樹脂材料進(jìn)行修復(fù)。具體品牌或型號為：________________________（如無特殊指定，可寫“雙方認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)品牌和型號”）。材料費用已包含在總費用內(nèi)。1.4治療范圍：本協(xié)議約定的治療范圍僅限于上述列明的牙齒樹脂修復(fù)，不包括但不限于因本次修復(fù)引發(fā)的并發(fā)癥處理、其他牙齒的治療、檢查費（若已有檢查費另計則除外）、麻醉費（若使用局部麻醉且已包含在總費用外則另計）等未明確列出的項目，任何額外的治療或服務(wù)需經(jīng)雙方另行書面確認(rèn)。第二條治療時間與計劃2.1預(yù)約時間：患兒首次診療及修復(fù)操作時間約定為______年______月______日______時左右，或根據(jù)服務(wù)提供方最終安排確定。2.2治療次數(shù)：根據(jù)初步評估，預(yù)計需要______次（例如：一次完成/需要分次完成）完成修復(fù)治療。如確需多次治療，具體時間安排將另行通知，患者方（或監(jiān)護人）確認(rèn)后配合前往。2.3治療地點：本次治療在服務(wù)提供方位于______的診療室進(jìn)行。第三條權(quán)利與義務(wù)3.1服務(wù)提供方權(quán)利與義務(wù)：3.1.1享有按照約定提供專業(yè)、規(guī)范的兒童乳牙樹脂修復(fù)服務(wù)的權(quán)利。3.1.2有權(quán)要求患者方（或監(jiān)護人）如實告知患兒的既往病史、過敏史（特別是對樹脂材料、消毒劑、麻醉藥物等的過敏史）、正在使用的藥物等，并配合提供必要的檢查。3.1.3負(fù)有保障診療環(huán)境安全、衛(wèi)生的義務(wù)。3.1.4負(fù)有配備具備兒童牙科診療經(jīng)驗及相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師執(zhí)行治療任務(wù)的義務(wù)。3.1.5負(fù)有嚴(yán)格按照醫(yī)療規(guī)范、操作流程和技術(shù)要求進(jìn)行樹脂修復(fù)的義務(wù)。3.1.6負(fù)有在治療前向患者方（或監(jiān)護人）充分、清晰地告知治療方案、具體操作步驟、可能存在的風(fēng)險、預(yù)期效果、替代治療方案及其利弊、治療費用明細(xì)、術(shù)后注意事項等，并取得其書面知情同意的義務(wù)。3.1.7負(fù)有使用合法來源、符合國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及安全要求的樹脂修復(fù)材料及其他醫(yī)療器械的義務(wù)。3.1.8負(fù)有對患者在診療過程中產(chǎn)生的個人健康信息、隱私信息予以保密的義務(wù)。3.1.9負(fù)有向患者方（或監(jiān)護人）提供治療后的基本指導(dǎo)，包括但不限于術(shù)后護理建議、飲食注意事項、定期復(fù)查的重要性等義務(wù)。3.2患者方（或監(jiān)護人）權(quán)利與義務(wù)：3.2.1享有獲得充分告知的權(quán)利，包括了解治療的所有相關(guān)信息（如前款所述）。3.2.2享有對治療方案在合理范圍內(nèi)提出疑問和選擇的權(quán)利。3.2.3享有接受符合國家標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)和獲得安全診療的權(quán)利。3.2.4享有查閱與患兒相關(guān)的醫(yī)療記錄的權(quán)利（依法保護隱私信息除外）。3.2.5有義務(wù)如實、完整地告知醫(yī)師患兒的既往病史、過敏史、家族病史、正在使用的藥物等所有可能影響治療的信息。3.2.6有義務(wù)積極配合醫(yī)師進(jìn)行必要的檢查和治療，聽從醫(yī)師指導(dǎo)。3.2.7有義務(wù)按照約定支付本協(xié)議約定的治療費用。3.2.8有義務(wù)監(jiān)督患兒遵守治療后的醫(yī)囑，如保持口腔衛(wèi)生、避免啃咬過硬食物、按時復(fù)查等。3.2.9有義務(wù)對患兒的診療信息保密，除非法律規(guī)定或雙方另有約定。第四條費用與支付4.1費用明細(xì)：本次兒童乳牙樹脂修復(fù)治療的總費用為人民幣______元（大寫：________________________元整）。該費用包含（或不含，請明確）：（1）治療費：______元（2）材料費（樹脂）：______元（3）檢查費（如已發(fā)生且包含在內(nèi)）：______元（4）麻醉費（如適用且包含在內(nèi)）：______元（5）其他費用：______元（注：請根據(jù)實際情況詳細(xì)列明或說明“含稅價”、“已含醫(yī)保報銷部分”等）4.2支付方式：患者方（或監(jiān)護人）應(yīng)通過______方式支付費用（例如：現(xiàn)金支付/銀行卡刷卡/醫(yī)?？?商業(yè)保險結(jié)算等）。4.3支付時間：患者方（或監(jiān)護人）應(yīng)于______（例如：治療開始前一次性支付/首次治療費______元，剩余費用治療結(jié)束后支付）支付上述費用。如涉及醫(yī)保報銷，報銷部分將按流程結(jié)算至服務(wù)提供方，患者方（或監(jiān)護人）需配合提供必要材料。4.4費用調(diào)整：如治療過程中因患者方（或監(jiān)護人）要求增加治療項目、更換更高級別或特殊材料、或因不可預(yù)見因素導(dǎo)致治療范圍擴大，產(chǎn)生的額外費用需經(jīng)服務(wù)提供方書面確認(rèn)，并由患者方（或監(jiān)護人）另行支付。第五條知情同意與風(fēng)險告知5.1服務(wù)提供方已向患者方（或監(jiān)護人）就本次兒童乳牙樹脂修復(fù)治療的可能風(fēng)險、并發(fā)癥、治療效果預(yù)期等方面進(jìn)行了充分的告知和解釋，具體包括但不限于：（1）治療過程中患兒可能感到的酸痛或不適。（2）對樹脂材料可能存在的過敏反應(yīng)風(fēng)險。（3）乳牙牙體組織特點（如牙本質(zhì)薄、易磨損、根尖孔大、吸收快等），可能導(dǎo)致修復(fù)體使用壽命相對較短，或易發(fā)生繼發(fā)齲、脫位等問題。（4）修復(fù)效果受多種因素影響，雖然力求美觀和功能恢復(fù)，但最終效果可能存在個體差異，未必能達(dá)到完美預(yù)期。（5）術(shù)后可能出現(xiàn)牙齒敏感、食物嵌塞、修復(fù)體邊緣滲漏、染色、脫落、折斷等并發(fā)癥。（6）若患兒治療過程中配合度不高（如哭鬧、不配合操作），可能影響治療效果或增加操作難度及風(fēng)險。（7）其他可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險（如感染、器械損傷等）。5.2患者方（或監(jiān)護人）已仔細(xì)閱讀并充分理解上述告知內(nèi)容，確認(rèn)已清楚了解本次治療的性質(zhì)、過程、潛在風(fēng)險、預(yù)期效果及可能存在的局限性，并自愿同意為患兒接受本次樹脂修復(fù)治療。患者方（或監(jiān)護人）的簽名視為其對上述所有內(nèi)容的確認(rèn)和接受。第六條隱私保護雙方承諾對在履行本協(xié)議過程中獲悉的對方的商業(yè)秘密以及患者方（及監(jiān)護人）的個人信息、健康隱私信息予以嚴(yán)格保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或為履行本協(xié)議所必需者除外。第七條違約責(zé)任7.1若服務(wù)提供方因重大過失（如醫(yī)師違反診療規(guī)范、操作不當(dāng)直接導(dǎo)致患兒人身損害）造成患者方（或監(jiān)護人）或患兒的人身或財產(chǎn)損害，應(yīng)依法承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療損害賠償責(zé)任。7.2若服務(wù)提供方未能按約定時間提供服務(wù)（非因不可抗力或患者方原因），或提供的服務(wù)質(zhì)量顯著不符合國家標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)指出未予糾正，給患者方（或監(jiān)護人）造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任（如減免相應(yīng)費用或采取補救措施）。7.3若患者方（或監(jiān)護人）未按約定支付費用，服務(wù)提供方有權(quán)暫?；蚪K止治療，由此產(chǎn)生的后果由患者方（或監(jiān)護人）承擔(dān)。7.4若患者方（或監(jiān)護人）未如實告知重要病史信息或未配合治療、未遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后護理，導(dǎo)致治療效果不佳或引發(fā)并發(fā)癥，服務(wù)提供方已盡到告知和診療義務(wù)的，不承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，但需對患者方（或監(jiān)護人）進(jìn)行必要的說明。若因患者方（或監(jiān)護人）故意或重大過失造成損害，仍需承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。7.5任何一方違反本協(xié)議的保密義務(wù)，應(yīng)向守約方支付違約金______元，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第八條爭議解決凡因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向服務(wù)提供方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條合同生效與終止9.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起，經(jīng)患者方（或監(jiān)護人）簽署《知情同意書》后生效。9.2本協(xié)議在以下任一條件滿足時終止：（1）患兒的本次樹脂修復(fù)治療項目按協(xié)議完成。（2）經(jīng)雙方協(xié)商一致，書面同意終止本協(xié)議。（3）因不可抗力（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭等）導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行。9.3治療結(jié)束后，服務(wù)提供方有權(quán)保留患兒的病歷資料，患者方（或監(jiān)護人）有權(quán)利查閱（涉及隱私的部分除外）。第十條其他10.1本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。10.2本協(xié)議中的“日”指自然日。10.3本協(xié)議一式______份，服務(wù)提供方執(zhí)______份，患者方（或監(jiān)護人）執(zhí)______份，具有同等法律效力。（以下無正文）服務(wù)提供方（醫(yī)療機構(gòu)/診所）蓋章：______法定代表人/授權(quán)代表（簽字）：________日期：______年______月______日患者方（或監(jiān)護人）簽字（或蓋章）：______監(jiān)護人（簽字）：________日期：______年______月______日知情同意書本人/本人作為患兒（姓名：______，年齡：______歲）的法定監(jiān)護人，已仔細(xì)閱讀并完全理解上述《兒童乳牙修復(fù)協(xié)議（2025年樹脂修復(fù)）》的全部內(nèi)容，包括治療項