ACEI相關(guān)咳嗽的藥物轉(zhuǎn)換策略演講人目錄引言：ACEI的臨床地位與相關(guān)咳嗽的挑戰(zhàn)01ACEI相關(guān)咳嗽的藥物轉(zhuǎn)換策略：循證與實踐并重04ACEI相關(guān)咳嗽的藥物轉(zhuǎn)換必要性：從患者獲益到疾病控制03總結(jié)與展望06ACEI相關(guān)咳嗽的基礎(chǔ)認(rèn)知：機(jī)制與臨床特征02轉(zhuǎn)換后的全程管理與患者教育05ACEI相關(guān)咳嗽的藥物轉(zhuǎn)換策略01引言：ACEI的臨床地位與相關(guān)咳嗽的挑戰(zhàn)引言：ACEI的臨床地位與相關(guān)咳嗽的挑戰(zhàn)作為心血管疾病治療的基石藥物，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）自20世紀(jì)80年代問世以來，在高血壓、心力衰竭、心肌梗死、糖尿病腎病等疾病的治療中展現(xiàn)出不可替代的療效。通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE），ACEI能夠減少血管緊張素Ⅱ的生成，同時抑制緩激肽的降解，從而發(fā)揮擴(kuò)張血管、抑制心肌重構(gòu)、降低腎小球內(nèi)壓等多重作用。然而，臨床實踐中，ACEI相關(guān)咳嗽的發(fā)生率可達(dá)5%-35%，尤其在亞洲人群中更為常見，已成為影響患者用藥依從性、導(dǎo)致治療中斷的重要原因之一。我曾接診過一位65歲的高血壓合并糖尿病患者，服用貝那普利2周后出現(xiàn)刺激性干咳，夜間加重，嚴(yán)重影響睡眠和日常生活。盡管反復(fù)解釋咳嗽可能與藥物相關(guān)，但患者仍因無法耐受而自行停藥，導(dǎo)致血壓波動至180/100mmHg。這一案例讓我深刻認(rèn)識到：ACEI相關(guān)咳嗽不僅是一種不良反應(yīng)，更可能引發(fā)疾病控制的連鎖風(fēng)險。因此，掌握科學(xué)、規(guī)范的藥物轉(zhuǎn)換策略，在保障ACEI治療獲益的同時，最大限度規(guī)避咳嗽風(fēng)險，是每一位心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科及全科醫(yī)師必須具備的臨床能力。引言：ACEI的臨床地位與相關(guān)咳嗽的挑戰(zhàn)本文將從ACEI相關(guān)咳嗽的機(jī)制與流行病學(xué)特點出發(fā)，系統(tǒng)闡述藥物轉(zhuǎn)換的必要性，詳細(xì)解析不同轉(zhuǎn)換路徑的循證依據(jù)與臨床實踐要點，并結(jié)合特殊人群的個體化需求，提出全程管理的綜合策略，以期為臨床工作者提供全面、實用的參考。02ACEI相關(guān)咳嗽的基礎(chǔ)認(rèn)知：機(jī)制與臨床特征1定義與流行病學(xué)ACEI相關(guān)咳嗽是指在使用ACEI治療期間出現(xiàn)的、以干咳為主要表現(xiàn)的不良反應(yīng)，其特點為：①咳嗽多為刺激性、非productive（干咳），夜間或平臥時加重；②停用ACEI后咳嗽逐漸緩解或消失，再次用藥后復(fù)發(fā)（再激發(fā)試驗陽性）；③排除其他引起咳嗽的病因，如呼吸道感染、慢性咽炎、胃食管反流、吸煙及使用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）以外的其他藥物等。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，ACEI相關(guān)咳嗽的發(fā)生率存在顯著人群差異：①種族差異：亞洲人群發(fā)生率（約20%-35%）顯著高于高加索人群（約5%-10%），可能與遺傳多態(tài)性（如ACE基因I/D多態(tài)性）相關(guān)；②性別差異：女性患者發(fā)生率高于男性（約1.5:1）；③危險因素：吸煙史、慢性咳嗽病史、ACEI劑量過大（尤其是高起始劑量）、聯(lián)合使用利尿劑等可能增加風(fēng)險。值得注意的是，盡管咳嗽多為自限性（停藥后1-4周緩解），但約10%-15%的患者因癥狀嚴(yán)重而需永久停藥，這對需要長期ACEI治療的患者（如心衰、慢性腎病患者）而言，可能直接影響預(yù)后。2發(fā)病機(jī)制：從病理生理到臨床表現(xiàn)的橋梁目前，ACEI相關(guān)咳嗽的機(jī)制尚未完全闡明，但主流觀點認(rèn)為“緩激肽-前列腺素-感覺神經(jīng)軸”是其核心環(huán)節(jié)，具體涉及以下三個層面：2發(fā)病機(jī)制：從病理生理到臨床表現(xiàn)的橋梁2.1緩激肽（Bradykinin）代謝受阻與局部蓄積ACEI通過抑制ACE，不僅減少血管緊張素Ⅱ的生成，同時抑制緩激肽的降解。緩激肽作為強效炎癥介質(zhì)，可刺激呼吸道感覺神經(jīng)末梢（C纖維），通過迷走神經(jīng)反射引發(fā)咳嗽沖動。此外，緩激肽還能促進(jìn)前列腺素（如PGE?、PGF?α）和白三烯的釋放，進(jìn)一步增強氣道高反應(yīng)性。研究發(fā)現(xiàn)，ACEI相關(guān)咳嗽患者的痰液及支氣管肺泡灌洗液中緩激肽濃度顯著升高，且與咳嗽嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。2發(fā)病機(jī)制：從病理生理到臨床表現(xiàn)的橋梁2.2感覺神經(jīng)敏化與炎癥介質(zhì)釋放呼吸道黏膜的迷走神經(jīng)C纖維上表達(dá)ACE，其功能是將機(jī)械或化學(xué)刺激轉(zhuǎn)化為神經(jīng)信號。ACEI抑制神經(jīng)末梢ACE后，緩激肽在局部蓄積，直接激活C纖維上的緩激肽B?受體，導(dǎo)致神經(jīng)興奮性增加，同時釋放P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等神經(jīng)肽，引發(fā)神經(jīng)源性炎癥，表現(xiàn)為氣道黏膜充血、水腫及咳嗽閾值降低。2發(fā)病機(jī)制：從病理生理到臨床表現(xiàn)的橋梁2.3遺傳易感性的調(diào)控作用遺傳因素在ACEI相關(guān)咳嗽的發(fā)生中扮演重要角色。ACE基因第16內(nèi)含子存在插入/缺失（I/D）多態(tài)性，其中DD基因型患者ACE活性較高，緩激肽降解更快，理論上咳嗽風(fēng)險較低；而II基因型患者ACE活性較低，緩激肽降解慢，蓄積風(fēng)險增加，咳嗽發(fā)生率更高。此外，緩激肽B?受體基因（BDKRB2）多態(tài)性、環(huán)氧合酶-2（COX-2）基因多態(tài)性等也可能通過影響炎癥介質(zhì)的合成與釋放，調(diào)節(jié)個體對ACEI的易感性。3臨床表現(xiàn)與鑒別診斷3.1典型臨床表現(xiàn)①起病時間：多在用藥后1周至6個月內(nèi)，中位時間約3周；少數(shù)患者可在首次用藥后數(shù)小時或數(shù)月后出現(xiàn)；②咳嗽性質(zhì)：干咳、無痰或少量白色黏痰，呈陣發(fā)性、刺激性，常伴咽喉部瘙癢感；③誘因：說話、吸入冷空氣、夜間平臥時加重，影響睡眠和日常生活；④轉(zhuǎn)歸：停藥后咳嗽多在1-4周內(nèi)緩解，再次用藥后復(fù)發(fā)率高達(dá)70%-100%。3臨床表現(xiàn)與鑒別診斷3.2鑒別診斷：避免“咳嗽-換藥”的盲目性臨床工作中，需將ACEI相關(guān)咳嗽與其他常見病因鑒別，避免誤診誤治：①呼吸道感染：ACEI治療期間若出現(xiàn)發(fā)熱、咳膿痰、肺部啰音，需警惕細(xì)菌或病毒感染，可通過血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、影像學(xué)檢查鑒別；②鼻后滴漏綜合征（PNDS）：因鼻腔或鼻竇分泌物倒流刺激咽喉引起咳嗽，常伴鼻塞、流涕、清喉動作，鼻內(nèi)鏡檢查可明確；③胃食管反流（GERD）：反流物刺激咽喉或氣管引發(fā)咳嗽，多在餐后、平臥或彎腰時加重，24小時食管pH監(jiān)測可確診；④嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）：以慢性咳嗽、痰中嗜酸粒細(xì)胞增多為特征，支氣管肺泡灌洗嗜酸粒細(xì)胞比例≥3%，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好；⑤血管緊張素受體拮抗劑（ARB）相關(guān)咳嗽：罕見（發(fā)生率＜1%），若換用ARB后仍出現(xiàn)咳嗽，需排除其他病因。32145603ACEI相關(guān)咳嗽的藥物轉(zhuǎn)換必要性：從患者獲益到疾病控制1用藥依從性的“隱形殺手”研究表明，因不良反應(yīng)導(dǎo)致用藥依從性下降是慢性病治療失敗的重要原因之一。ACEI相關(guān)咳嗽的頑固性（持續(xù)時間長、反復(fù)發(fā)作）和不適感（劇烈咳嗽導(dǎo)致肋骨骨折、尿失禁、頭痛等），可使患者的用藥依從性降低40%-60%。一項納入12項研究的Meta分析顯示，因無法耐受咳嗽而停用ACEI的患者中，僅約30%在后續(xù)治療中接受了ARB替代，其余患者則可能因恐懼不良反應(yīng)而拒絕使用任何RAAS抑制劑，導(dǎo)致心血管疾病長期控制不佳。2疾病預(yù)后的“連鎖風(fēng)險”對于需要ACEI治療的特定人群（如慢性心衰、心肌梗死、糖尿病腎病患者），停用ACEI可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果：-慢性心衰患者：ACEI是改善心衰患者預(yù)后的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能降低死亡風(fēng)險23%-30%。停用ACEI后，神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活，可能加速心肌重構(gòu)，誘發(fā)急性失代償；-心肌梗死患者：ACEI可降低心肌梗死后死亡風(fēng)險、再梗死風(fēng)險及心力衰竭風(fēng)險，停藥后上述風(fēng)險顯著升高；-糖尿病腎病患者：ACEI通過降低腎小球內(nèi)壓、減少蛋白尿延緩腎功能進(jìn)展，停用后尿蛋白可能增加，腎功能惡化風(fēng)險升高30%。因此，對于因ACEI相關(guān)咳嗽需停藥的患者，及時、合理的藥物轉(zhuǎn)換不僅是改善癥狀的需要，更是保障疾病長期預(yù)后的關(guān)鍵。321453醫(yī)療資源的“隱性消耗”ACEI相關(guān)咳嗽導(dǎo)致的反復(fù)就診、檢查及治療方案調(diào)整，會增加醫(yī)療成本。一項國內(nèi)研究顯示，因ACEI咳嗽就診的患者中，約25%進(jìn)行了不必要的胸部CT、支氣管鏡等檢查，平均額外醫(yī)療支出達(dá)1500-2000元。而規(guī)范的藥物轉(zhuǎn)換策略可減少此類“無效醫(yī)療”，優(yōu)化資源配置。04ACEI相關(guān)咳嗽的藥物轉(zhuǎn)換策略：循證與實踐并重1轉(zhuǎn)換的基本原則在制定轉(zhuǎn)換策略時，需遵循以下核心原則：①個體化：結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、心衰、腎病等）、合并癥、腎功能、經(jīng)濟(jì)狀況及藥物可及性；②循證優(yōu)先：選擇有高質(zhì)量臨床研究證據(jù)支持、指南推薦的替代藥物；③平穩(wěn)過渡：避免突然停藥導(dǎo)致病情反跳，采用“重疊-遞減-停用”的轉(zhuǎn)換流程；④全程監(jiān)測：轉(zhuǎn)換期間密切監(jiān)測血壓、腎功能、電解質(zhì)及癥狀變化，及時調(diào)整方案。03040501022替代藥物的選擇：從ARB到ARNI及其他2.1血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：一線替代選擇ARB通過特異性阻斷血管緊張素Ⅱ的1型受體（AT1R）發(fā)揮降壓、器官保護(hù)作用，但不抑制ACE，不增加緩激肽蓄積，因此咳嗽發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)（＜1%）。大量研究證實，ARB在心血管事件預(yù)防、心衰治療、腎臟保護(hù)等方面的療效與ACEI相當(dāng)，是ACEI相關(guān)咳嗽患者的首選替代藥物。2替代藥物的選擇：從ARB到ARNI及其他2.1.1常用ARB的特點與適用人群|藥物|半衰期（h）|蛋白結(jié)合率（%）|代謝途徑|適用人群||------------|-------------|-----------------|----------------|------------------------------||氯沙坦|6-9|99|肝臟CYP3A4|輕中度腎功能不全、老年患者||纈沙坦|9|95|肝臟CYP2C9|心衰、心肌梗死后患者||厄貝沙坦|11-15|90|肝臟CYP2C9/3A4|高合并癥患者（糖尿病、腎?。﹟2替代藥物的選擇：從ARB到ARNI及其他2.1.1常用ARB的特點與適用人群|替米沙坦|24|99.5|肝臟CYP3A4|每日一次服藥需求的患者||奧美沙坦|13|99|無（直接排泄）|肝功能不全患者|2替代藥物的選擇：從ARB到ARNI及其他2.1.2轉(zhuǎn)換流程與注意事項-劑量等效性：ARB與ACEI的劑量并非簡單1:1替代，需根據(jù)藥物說明書及指南推薦調(diào)整。例如，貝那普利10mg/d可等效于氯沙坦50mg/d，纈沙坦80mg/d等效于依那普利10mg/d；-重疊期管理：為避免血壓波動，通常在開始ARB治療后的1-3天內(nèi)逐漸減少ACEI劑量，直至完全停用。例如，原服用貝那普利10mg/d，可改為氯沙坦50mg/d（第1-3天），貝那普利5mg/d（第1-3天），之后停用貝那普利，繼續(xù)氯沙坦50mg/d；-特殊人群：腎功能不全患者（eGFR＜30ml/min）需優(yōu)先選用氯沙坦、纈沙坦（雙通道排泄），避免使用厄貝沙坦（主要經(jīng)腎臟排泄）；老年人起始劑量減半，避免體位性低血壓。2替代藥物的選擇：從ARB到ARNI及其他2.1.2轉(zhuǎn)換流程與注意事項4.2.2血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：心衰患者的優(yōu)選對于合并慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）患者，沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）是近年來指南推薦的“升級”治療藥物。其通過同時抑制血管緊張素Ⅱ受體（ARB作用）和腦啡肽酶（增加利鈉肽、緩激肽等舒血管物質(zhì)水平），發(fā)揮協(xié)同的心腎保護(hù)作用。2替代藥物的選擇：從ARB到ARNI及其他2.2.1ARNI的優(yōu)勢與轉(zhuǎn)換要點-循證證據(jù)：PARADIGM-HF研究顯示，與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦使HFrEF患者的死亡風(fēng)險降低20%，心衰住院風(fēng)險降低21%，且咳嗽發(fā)生率顯著更低（7.0%vs8.7%）；-轉(zhuǎn)換流程：ARNI需在停用ACEI36小時后開始使用，以避免腦啡肽酶抑制劑與ACEI合用引發(fā)的血管性水腫風(fēng)險。例如，原服用依那普利10mgbid，可于停藥后次日換用沙庫巴曲纈沙坦50mgbid，2周后若耐受可增至靶劑量200mgbid；-適用人群：僅推薦用于HFrEF患者（LVEF≤40%），非心衰患者無需優(yōu)先選擇ARNI。2替代藥物的選擇：從ARB到ARNI及其他2.3非RAAS抑制劑：特定情況下的替代選擇對于無法耐受ARB或ARNI的患者（如高鉀血癥、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄等），可考慮非RAAS抑制劑類藥物，但需根據(jù)基礎(chǔ)疾病選擇：2替代藥物的選擇：從ARB到ARNI及其他2.3.1高血壓患者的替代方案-鈣通道阻滯劑（CCB）：如氨氯地平、非洛地平，通過阻斷鈣離子內(nèi)流擴(kuò)張血管，降壓療效明確，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓患者。轉(zhuǎn)換時需注意避免與β受體阻滯劑聯(lián)用（可能增加心動過緩風(fēng)險）；01-噻嗪類利尿劑：如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺，通過排鈉利尿降低血容量，適用于鹽敏感性高血壓、合并水腫患者。長期使用需監(jiān)測電解質(zhì)（低鉀、低鈉）及血糖、尿酸水平；01-選擇性β1受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾，適用于合并冠心病、心絞痛、快速性心律失常的高血壓患者。哮喘、COPD患者禁用。012替代藥物的選擇：從ARB到ARNI及其他2.3.2心衰患者的替代方案-鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）：如螺內(nèi)酯、依普利酮，在ACEI/ARB基礎(chǔ)上可進(jìn)一步降低HFrEF患者死亡風(fēng)險，但需監(jiān)測血鉀（＞5.0mmol/L時禁用）及腎功能；-SGLT2抑制劑：如達(dá)格列凈、恩格列凈，近年研究證實其具有明確的心腎保護(hù)作用，適用于合并糖尿病的心衰患者，且不增加咳嗽風(fēng)險。2替代藥物的選擇：從ARB到ARNI及其他2.3.3糖尿病腎病患者的替代方案-鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）：如恩格列凈、卡格列凈，可通過降低腎小球高濾壓、減少尿蛋白延緩腎功能進(jìn)展，適用于2型糖尿病合并腎病患者；-非二氫吡啶類CCB：如地爾?卓，在降壓的同時可減少尿蛋白，適用于合并蛋白尿的糖尿病腎病患者。3特殊人群的轉(zhuǎn)換策略3.1老年患者STEP1STEP2STEP3STEP4老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病、肝腎功能減退，藥物代謝動力學(xué)特點特殊：-起始劑量減半：ARB/CCB/利尿劑均需從小劑量開始，避免體位性低血壓；-藥物選擇優(yōu)先：氯沙坦、替米沙坦（肝腎雙通道排泄）更適合老年腎功能不全患者；避免使用長效利尿劑（如呋塞米），防止電解質(zhì)紊亂；-監(jiān)測頻率增加：轉(zhuǎn)換后每周監(jiān)測血壓、腎功能、電解質(zhì)，穩(wěn)定后可延長至每月1次。3特殊人群的轉(zhuǎn)換策略3.2妊娠期與哺乳期女性STEP1STEP2STEP3ACEI/ARB可致胎兒腎畸形、羊水過少、肺發(fā)育不良，妊娠中晚期禁用；哺乳期因藥物可進(jìn)入乳汁，也不推薦使用。替代方案：-妊娠期高血壓：甲基多巴、拉貝洛爾、硝苯地平（短效）；-妊娠合并心衰：肼屈嗪、硝酸酯類、利尿劑（需嚴(yán)格監(jiān)測胎兒情況）。3特殊人群的轉(zhuǎn)換策略3.3腎功能不全患者-eGFR≥30ml/min：ARB/ACEI無需調(diào)整劑量，但需監(jiān)測血肌酐（較基線升高＞30%時減量）；-eGFR＜30ml/min：避免使用ACEI（可能加重高鉀血癥），優(yōu)先選擇CCB（如氨氯地平）、袢利尿劑（如呋塞米）；-透析患者：需根據(jù)血壓波動調(diào)整降壓藥物，避免使用RAAS抑制劑（可能引起頑固性低血壓）。3特殊人群的轉(zhuǎn)換策略3.4合并哮喘/COPD患者ACEI可能誘發(fā)支氣管痙攣，增加哮喘急性發(fā)作風(fēng)險。此類患者應(yīng)避免使用ACEI/ARB，優(yōu)先選擇：01-CCB（如氨氯地平）：不影響氣道平滑?。?2-β2受體激動劑聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素：如沙美特羅替卡松，兼顧降壓與氣道炎癥控制。034轉(zhuǎn)換失敗的應(yīng)對策略部分患者在換用ARB或其他藥物后，仍可能出現(xiàn)咳嗽或血壓不達(dá)標(biāo)，需進(jìn)一步調(diào)整方案：4轉(zhuǎn)換失敗的應(yīng)對策略4.1ARB相關(guān)咳嗽的再處理盡管ARB相關(guān)咳嗽罕見，但仍有＜1%的患者可能發(fā)生，機(jī)制可能與AT1R基因多態(tài)性或非RAAS介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)相關(guān)。處理措施：-換用另一種ARB：不同ARB的結(jié)構(gòu)與受體結(jié)合特性存在差異，如氯沙坦換為纈沙坦可能有效；-換用ARNI：若合并HFrEF，可考慮沙庫巴曲纈沙坦；-換用非RAAS抑制劑：如CCB+利尿劑聯(lián)合方案。4轉(zhuǎn)換失敗的應(yīng)對策略4.2血壓不達(dá)標(biāo)的聯(lián)合治療04030102若單藥轉(zhuǎn)換后血壓仍未達(dá)標(biāo)（如高血壓合并糖尿病、腎病患者目標(biāo)血壓＜130/80mmHg），可聯(lián)合不同機(jī)制的降壓藥物：-ARB+CCB：如纈沙坦80mg+氨氯地平5mg，協(xié)同降壓，減少水腫副作用；-ARB+利尿劑：如氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg，適用于鹽敏感性高血壓；-三聯(lián)方案：ARB+CCB+利尿劑，適用于難治性高血壓。4轉(zhuǎn)換失敗的應(yīng)對策略4.3癥狀仍不緩解的評估若轉(zhuǎn)換后咳嗽持續(xù)存在，需重新評估咳嗽病因，可考慮：-24小時動態(tài)血壓監(jiān)測：排除“白大衣高血壓”或隱匿性高血壓；-支氣管激發(fā)試驗：排查咳嗽變異性哮喘（CVA）；-胃鏡/24小時pH監(jiān)測：排除胃食管反流相關(guān)咳嗽。05轉(zhuǎn)換后的全程管理與患者教育1藥物轉(zhuǎn)換后的監(jiān)測指標(biāo)-癥狀變化：咳嗽頻率、嚴(yán)重程度（可采用咳嗽視覺模擬評分VAS）、睡眠質(zhì)量。05-腎功能：檢測血肌酐、eGFR，較基線升高＜30%無需處理，＞30%需減量或停藥；03轉(zhuǎn)換后的1-4周是關(guān)鍵監(jiān)測期，需重點關(guān)注以下指標(biāo)：01-電解質(zhì)：尤其監(jiān)測血鉀（ARB/ARNI、MRA可能升高血鉀），目標(biāo)值＜5.5mmol/L；04-血壓：每日早晚測量，目標(biāo)值根據(jù)基礎(chǔ)疾病調(diào)整（高血壓＜140/90mmHg，糖尿病/腎病患者＜130/80mmHg）；022患者教育與溝通技巧3241患者對藥物轉(zhuǎn)換的認(rèn)知和依從性直接影響治療效果，需重點強調(diào)：-建立隨訪計劃：明確告知患者復(fù)診時間及緊急情況（如嚴(yán)重咳嗽、呼吸困難、少尿）的應(yīng)對措施。-解釋轉(zhuǎn)換必要性：用通俗語言說明“ACEI引起的咳嗽是藥物副作用，與病情無關(guān)，換藥后既能控制疾病又能緩解咳嗽”；-告知預(yù)期反應(yīng)：