兒童淋巴結(jié)腫大臨床診治要點兒童淋巴結(jié)的生理大小因解剖部位而異，個體差異大。當頸部和腹股溝淋巴結(jié)長徑>20mm或短徑>10mm時；腋窩短徑>8mm，滑車上短徑>5mm，腸系膜區(qū)域淋巴結(jié)長徑>15mm或短徑≥8mm或同一超聲切面顯示有3個或更多聚集時，需警惕病理性腫大。正常淋巴結(jié)呈腎形或橢圓形，長徑和短徑比值（L/S）通常≥2.0；若比值<2.0，淋巴結(jié)趨于圓形，可能存在惡性細胞浸潤或其他異常病理狀態(tài)，需進一步明確病因。除了短徑>10mm、L/S<2.0提示惡性以外，質(zhì)地硬、活動度差、黏連固定、無痛性進行性腫大、位于鎖骨上區(qū)等特殊部位等特征的淋巴結(jié)腫大患有惡性疾病的風險增高5倍以上，為"報警信號"。新生兒期淋巴結(jié)微小，頸部>10mm，耳后和頜下>5mm為腫大;兒童期快速增生，學齡前及學齡期達生理上限(尤其頸部、下頜下)，約6歲達成人大小，青春期逐漸退化。大多數(shù)區(qū)域的正常淋巴結(jié)長徑(即最大直徑)通常小于10mm。兒童深部淋巴結(jié)中，縱隔淋巴結(jié)短徑≥10mm或成簇狀出現(xiàn)時需警惕惡性病變。腸系膜淋巴腫大最常見，通常為原發(fā)性非特異性疾病的全身反應(yīng)，但需排除繼發(fā)性腸系膜淋巴結(jié)炎。腹膜后區(qū)域因其常與腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)需高度重視，短徑是鑒別關(guān)鍵，腎母細胞瘤患兒腹膜后淋巴結(jié)短徑<7mm時轉(zhuǎn)移陰性預(yù)測值為89%。淋巴結(jié)長徑與炎癥更相關(guān)，如肝門部淋巴結(jié)長徑6mm即對肝膽系統(tǒng)炎癥具有較好的預(yù)測價值。兒童淋巴結(jié)腫大的評估應(yīng)基于詳盡的病史與全面體格檢查，根據(jù)淋巴結(jié)大小、質(zhì)地與分布（局部性或全身性）、病史特征（急慢性病程、伴隨癥狀和特殊暴露史），識別潛在的診斷線索，行針對性檢查；病因未明時慎用糖皮質(zhì)激素，必要時活檢。超聲應(yīng)作為淋巴結(jié)腫大的首選影像學方法，可清晰顯示其形態(tài)學細節(jié)，包括皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲、淋巴門狀態(tài)、邊界及血流情況。內(nèi)部若出現(xiàn)中央不規(guī)則高回聲、邊緣模糊或壞死征象，提示細菌感染如化膿性淋巴結(jié)炎、結(jié)核病或貓抓病;淋巴結(jié)周圍脂肪回聲增強常提示化膿性或組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎。邊界上，反應(yīng)性增生和傳染性單核細胞增多癥表現(xiàn)為包膜完整且周圍脂肪回聲無增強，而淋巴瘤和部分細菌感染則可顯示包膜破壞或溶解伴周圍軟組織蜂窩織炎。均值程度上，組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎相對回聲均勻，易融合成團伴中央液化壞死。當超聲難以確診時，磁共振成像更具優(yōu)勢:(1)更高的軟組織分辨率，利于評估整體解剖與深部間隙;(2)多平面成像便于精確測量淋巴結(jié)長短徑，依據(jù)形態(tài)特征進行良惡性鑒別;(3)清晰顯示淋巴門結(jié)構(gòu)、周圍脂肪間隙浸潤狀態(tài);(4)T2加權(quán)脂肪抑制序列可區(qū)分炎性滲出與腫瘤浸潤;(5)在功能成像層面，磁共振成像動態(tài)增強序列(如環(huán)形強化、均勻強化)可進一步提升良惡性等鑒別診斷的特異性。急性淋巴結(jié)腫大定義為2周內(nèi)，亞急性2周至2個月，慢性2個月以上。急性感染癥狀優(yōu)先考慮病毒或細菌感染，一般情況良好，患兒先給予初始治療。急性期初始治療無效是重要的診斷線索，進入亞急性或慢性后，需考慮特殊慢性感染與非感染性疾病。在病因未明尤其疑似白血病或淋巴瘤時，如病情允許避免使用糖皮質(zhì)激素，其可能干擾組織病理造成誤診、漏診。不推薦淋巴結(jié)活檢作為兒童淋巴結(jié)腫大常規(guī)的診療措施，僅在高度懷疑存在惡性疾病、疑似常規(guī)抗感染治療無效的肉芽腫、伴有全身癥狀且難以明確診斷時考慮應(yīng)用?；顧z方式的選擇需綜合考慮操作風險、患兒耐受性及對病理診斷的需求。良性或深部病變者優(yōu)先推薦穿刺活檢，懷疑血液系統(tǒng)惡性疾病時推薦切除活檢。實驗室檢查同樣能提供關(guān)鍵線索，白細胞計數(shù)低于4.5x109或尿酸水平高，惡性腫瘤風險增加35.2倍和1.7倍。穿孔素功能或基因檢測，血清甘油三酯、乳酸脫氫酶、鐵蛋白和甲胎蛋白升高也具有重要鑒別診斷價值。綜合評估這些高危特征，有助于判斷是否行穿刺活檢?；顧z部位一般選擇最異常的淋巴結(jié)，即最大、最硬、壓痛最明顯的，而非僅憑大小。若沒有單一淋巴結(jié)占優(yōu)勢，活檢淋巴結(jié)部位優(yōu)先順序為鎖骨上、頸部、腋窩、腹股溝?？梢山Y(jié)核性膿腫穿刺應(yīng)遵循"高位穿刺、斜行進針、無菌操作"原則，即于波動感最明顯上方進針，斜向經(jīng)正常組織入膿腔，使針道自閉，降低竇道與感染風險。超聲、磁共振成像等影像學指導(dǎo)可幫助穿刺淋巴結(jié)的定位。淋巴結(jié)活檢除了病理染色，推薦結(jié)合病原涂片、培養(yǎng)、免疫組織化學、分子檢測等明確病因。淋巴結(jié)組織的病原宏基因組測序可提升復(fù)雜感染病原檢出率，需結(jié)合臨床解讀結(jié)果。急性起病者若表現(xiàn)為雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大伴咽痛、發(fā)熱，需考慮病毒感染(EB病毒、巨細胞病毒或腺病毒)、細菌感染(鏈球菌、金黃色葡萄球菌)或川崎病，應(yīng)進行血常規(guī)+C反應(yīng)蛋白+外周血涂片、病毒血清學及超聲心動圖等檢查。局部紅腫熱痛提示化膿性淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)型川崎病，需淋巴結(jié)超聲與膿液培養(yǎng)。若伴白細胞減少，需警惕組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎或SLE，應(yīng)查自身抗體及淋巴結(jié)活檢。急性細菌性淋巴結(jié)炎需經(jīng)驗性使用覆蓋A組鏈球菌與金黃色葡萄球菌的抗菌藥物治療。病變位于頜下、頦下或伴牙周疾病、鼻竇炎的年長兒，必要時加用覆蓋厭氧菌藥物的治療。根據(jù)可能的病原體、病情嚴重程度及當?shù)啬图籽跷髁纸瘘S色葡萄球菌等耐藥菌流行情況選擇經(jīng)驗性抗菌藥物治療。治療48~72h評估效果；若無好轉(zhuǎn)，建議采用靜脈抗菌藥物治療或擴大抗菌譜范圍。病原體明確后，及時調(diào)整為窄譜抗菌藥物。若細菌性淋巴結(jié)炎局部出現(xiàn)波動感時，應(yīng)根據(jù)膿腫大小、深淺及解剖位置，選擇超聲引導(dǎo)下穿刺或切開等干預(yù)手段。慢性無痛性持續(xù)性淋巴結(jié)腫大除需排除腫瘤外，還需排查胞內(nèi)菌、真菌、DNA病毒感染，必要時活檢明確感染病原。無典型流行病學史者應(yīng)排除免疫缺陷。病毒與其他感染性病原是兒童淋巴結(jié)腫大的主要原因，EB病毒最為常見。外周無法明確病原伴有全身炎癥風暴甚至噬血細胞綜合征時，建議淋巴結(jié)活檢找病原，明確病因去除免疫失調(diào)的誘發(fā)因素。對于經(jīng)驗性抗感染治療效果不佳的疑似細菌性頸淋巴結(jié)炎患兒，建議動態(tài)觀察其臨床變化，借助心臟冠脈超聲及實驗室檢查手段，積極與川崎病，尤其是以淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)的川崎病進行鑒別。細菌性淋巴結(jié)炎是5歲以下兒童常見感染性疾病，常繼發(fā)于咽炎、扁桃體炎等鄰近感染，免疫功能低下者存在播散風險。典型表現(xiàn)為急性發(fā)熱伴頸部淋巴結(jié)腫大，膿腫形成時可及波動感。嬰幼兒常出現(xiàn)哭鬧、流涎、發(fā)熱等全身表現(xiàn)，年長兒多伴上呼吸道癥狀，牙周病者需關(guān)注口腔病灶。一旦形成包裹性膿腫，應(yīng)及時引流。超聲抽吸創(chuàng)傷小但可能引流不徹底;外科開放引流適用于復(fù)雜膿腫，兩者在再入院率和嚴重并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義。推薦進行膿液或組織培養(yǎng)指導(dǎo)目標治療。初始48~72h評估療效，若持續(xù)高熱、炎癥指標不降或淋巴結(jié)進行性腫大病灶擴散，需升級為靜脈給藥或調(diào)整方案以覆蓋可能的病原體。反之，靜脈治療有效且存在等效口服劑型時可轉(zhuǎn)為口服序貫治療。療程一般為輕度1周、重度2周以上，至感染灶吸收?？ń槊缃臃N后同側(cè)淋巴結(jié)腫大多為反應(yīng)性，需排除播散感染。單純性淋巴結(jié)炎多為非化膿性無痛性腫大，多數(shù)4-6個月自愈，少數(shù)可化膿甚至破潰形成竇道。化膿者建議針刺抽吸，避免切開引流。若膿腫≥30mm、皮膚受累、進展迅速或持續(xù)6個月無好轉(zhuǎn)，可考慮手術(shù)完整切除。播散性卡介菌病多見于免疫缺陷兒童，建議基因檢測明確免疫缺陷類型，并予利福平、異煙肼、乙胺丁醇等治療，注意吡嗪酰胺天然耐藥。貓抓病由漢塞巴爾通體經(jīng)貓狗抓咬傳播，典型表現(xiàn)為抓傷后1~2周出現(xiàn)引流區(qū)的淋巴結(jié)腫大或化膿，主要累及傷側(cè)滑車上淋巴結(jié)，常伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等全身癥狀，部分不典型病例可累及內(nèi)臟或眼部。病原培養(yǎng)或血清學方法陽性率低，膿液或活檢組織的分子檢測可提高敏感性。阿奇霉素治療5d，重癥或不能耐受者建議使用克拉霉素、多西環(huán)素、利福平或復(fù)方胺甲噁唑治療7~10d?；摪槊黠@疼痛時，針抽可緩解癥狀，不宜切開引流。川崎病是兒童發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大的常見病因，25%-70%患兒存在頸前淋巴結(jié)腫大，觸診常為單個，超聲多呈"葡萄串"樣排列。尤其需警惕以淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)的"淋巴結(jié)首發(fā)型川崎病"，易誤診為細菌性淋巴結(jié)炎，可能延誤診療并增加心血管后遺癥風險。與細菌性淋巴結(jié)炎相比，川崎病常表現(xiàn)為低白蛋白血癥及貧血，白細胞升高幅度較低，但中性粒細胞計數(shù)、紅細胞沉降率和C反應(yīng)蛋白等炎癥指標更高，影像上淋巴結(jié)多為實性、炎癥局限于周圍，而細菌性淋巴結(jié)炎多伴蜂窩織炎或膿腫，并可引發(fā)咽后和咽旁炎癥、腮腺炎及寰樞椎半脫位等并發(fā)癥。組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎是不明原因發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大的重要病因，90%累及頸部，其次為腹部、腋窩、腹股溝及縱隔，常伴觸痛及全身癥狀，實驗室檢查見白細胞減少